新鮮冷凍血漿使用指引

1、新鮮冷凍血漿、冷沉淀和冷上清的使用指南英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)輸血工作組輸注新鮮冷凍血漿（FFP）、冷沉淀和冷上清的適應(yīng)證非常局限。當(dāng)輸注這些制品時(shí)，可能發(fā)生無法預(yù)料的不良反應(yīng)。輸注FFP時(shí)傳 播感染的危險(xiǎn)與輸注其他血液成分時(shí)的危險(xiǎn)相似，除非使用的是減病原體血漿。當(dāng)前常用的和廣泛教導(dǎo)的許多FFP輸注適應(yīng)證，并沒有得到臨床有益的可靠證據(jù)支持。為了幫助醫(yī)務(wù)人員做出是否輸注FFP的臨床決策，英國(guó)血液病學(xué)會(huì)發(fā)布了本指南。指南全文刊登在2 0 0 4年7月出版的Br J Haematol （ 2 0 0 4, 1 2 61 1 ） 上本指南的目標(biāo)讀者是所有與急救相關(guān)的臨床工作人員，包括臨床血液病醫(yī)師、兒科醫(yī)

2、師、外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、輸血師、生物醫(yī)學(xué)科學(xué)家和護(hù)士，包括病房和手術(shù)室的工作人員。指南制定委員會(huì)在制定本指南時(shí)采用相應(yīng)關(guān)鍵詞對(duì)Medline文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索，同時(shí)參考了現(xiàn)有的指南， 包括美國(guó)病理醫(yī)師學(xué)會(huì)（19 9 4 ）和英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)血液學(xué)指南（BCSH,1988、1990ab、1992、1994、1998、1999、2003、2 0 0 4年）發(fā)布的多項(xiàng)指南。本指南的證據(jù)和建議級(jí)別采用美國(guó)衛(wèi)生保健政策研究所的定義（表1）。指南的主要結(jié)論是：FFP不能用于沒有出血的彌漫性血管內(nèi)凝血；只建議用作血栓栓塞性血小板減少性紫瘢的血漿交換介質(zhì)（在這種情況下，也可以采用冷上清）；決不能用于逆轉(zhuǎn)無嚴(yán)重出血情

3、況下的華法林抗凝作用；在肝臟活檢之前作為預(yù)防藥物使用的用途非常有限；當(dāng)用于手術(shù)出血或創(chuàng)傷性出血時(shí)，F(xiàn)FP和冷沉淀的劑量必須在凝血檢查（包括床旁檢查）指導(dǎo)下調(diào)節(jié)使用；FFP不能用于逆轉(zhuǎn)新生兒和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房病人的維生素K缺乏；減病原體血漿可以作為FFP的備用藥物；必須采用一種沒有細(xì)菌污染危險(xiǎn)的技術(shù)來融化FFP；裝有這些血漿制品的塑料袋在冰凍狀態(tài)下都很脆，必須小心處理。FFP、冷沉淀和冷上清的臨床使用適應(yīng)證單種凝血因子缺乏FFP只能用于有單種遺傳性凝血因子缺乏但不能得到病毒安全血液成分制品時(shí)的補(bǔ)充治療。當(dāng)前主要適用于V因子缺乏。多種凝血因子缺乏和彌漫性血管內(nèi)凝血當(dāng)病人確診有多因子缺乏伴嚴(yán)重出血和/或

4、彌漫性血管內(nèi)凝血時(shí)，可以使用FFP和血小板。在血漿纖維蛋白原低于1g/L時(shí)可以使用冷沉淀，雖然尚不清楚在什么血漿纖維蛋白原閾值下會(huì)發(fā)生有臨床意義的低纖維蛋白原血癥。FFP不適用于沒有出血證據(jù)的彌漫性血管內(nèi)凝血。沒有證據(jù)表明預(yù)防性補(bǔ)充治療可以預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血或減少對(duì)輸血的需要。血栓栓塞性血小板減少性紫瘢在就診時(shí)（建議級(jí)別：A級(jí)；證據(jù)級(jí)別：lb級(jí)），最好在2 4小時(shí)內(nèi)（建議級(jí)別：C級(jí)；證據(jù)級(jí)別：W級(jí)）開始進(jìn)行每日單個(gè)容量血漿置換。每日血漿置換必須持續(xù)到病情緩解后至少2天（建議級(jí)別：C級(jí)；證據(jù)級(jí)別：W級(jí)）。逆轉(zhuǎn)華法林作用 華法林作用過度所致的過度抗凝必須按照BCSH（ 1 9 9 8年）進(jìn)行處理

5、。FFP只有部分療效，并不是最理想治療，決不能用于逆轉(zhuǎn)無嚴(yán)重出血情況下的華法林抗凝作用（建議級(jí)別：B級(jí)；證據(jù)級(jí)別：Ha級(jí)）。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房中的維生素K缺乏不能采用FFP來糾正加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房病人的凝血時(shí)間延長(zhǎng)；這種情況應(yīng)該采用維生素K治療，用量為成人每周3次，每次10mg,兒童0.3 mg/kg（建議級(jí)別：B級(jí)；證據(jù)級(jí)別：Ha級(jí)）。肝臟疾病有人提倡采用FFP來預(yù)防肝病患者的出血和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，盡管治療效果可能無法預(yù)知，并且止血障礙不一定能完全恢復(fù)正常。如果使用FFP,則必須在輸注后復(fù)查凝血功能，以指導(dǎo)治療決策。沒有證據(jù)顯示，許多肝病醫(yī)學(xué)中心只有在病人凝血酶原時(shí)間為正常對(duì)照4秒內(nèi)才能進(jìn)行肝臟活檢（

6、建議級(jí)別：C級(jí)；證據(jù)級(jí)別：W級(jí)）。現(xiàn)有證據(jù)表明，凝血酶原時(shí)間超過正常對(duì)照4秒以上的肝病患者不太可能從FFP治療中獲益（建議級(jí)別：C級(jí)；證據(jù)級(jí)別：W級(jí)）。手術(shù)出血和大量輸血在治療大量失血的病人時(shí)，是否使用FFP和使用多少FFP,應(yīng)在及時(shí)進(jìn)行的凝血功能檢查（包括床旁檢查）的指導(dǎo)下進(jìn)行。FFP決不能在成人或兒童中作為單純?nèi)萘垦a(bǔ)充使用（建議級(jí)別：B級(jí)；證據(jù)級(jí)別：Hb級(jí)）。FFP的兒科使用在1 9 9 6年1月1日以后出生的兒童只能使用減病原體F FP（PRFFP）。當(dāng)發(fā)生新生兒出血性疾病所致出血時(shí)，可以使用FFP1020 ml/kg，以及靜脈輸注維生素K。凝血酶原復(fù)合物濃縮劑可以逆轉(zhuǎn)新生兒出血性疾病的

7、凝血障礙，但尚無資料可資指導(dǎo)這種情況下的用藥劑量（建議級(jí)別：C級(jí)；證據(jù)級(jí)別：W級(jí)）?；加心膊〔⒄诔鲅驕?zhǔn)備接受有創(chuàng)性僮韉男律匭虢郵埽疲疲校 0保？ml/kg ）和維生素K治療（建議級(jí)別：C級(jí)；證據(jù)級(jí)別：即級(jí)）。無法預(yù)測(cè)是否能縮短已延長(zhǎng)的凝血時(shí)間，在用藥后必須進(jìn)行復(fù)查。不能常規(guī)使用FFP來預(yù)防早產(chǎn)兒的腦室周圍出血（PVH）（建議級(jí)別：A級(jí)；證據(jù)級(jí)別：Hb級(jí)）。嬰兒期的紅細(xì)胞增多癥沒有使用FFP的指征。對(duì)于紅細(xì)胞T抗原活化新生兒是否能使用抗T活性低F FP,目前尚無確切數(shù)據(jù)支持相關(guān)臨床決策。在缺乏確切數(shù)據(jù)的情況下，每個(gè)臨床中心都要制定自己的政策和方案，對(duì)與壞死性小腸結(jié)腸炎或相似膿毒癥患兒的輸

8、注血漿相關(guān)意外溶血進(jìn)行研究。可能需要一個(gè)選擇性檢測(cè)策略和輸血管理方案（建議級(jí)別：C級(jí)；證據(jù)級(jí)別：W級(jí)）。如果高度懷疑T活化溶血，則可以采用低滴度抗T血漿和紅細(xì)胞產(chǎn)品進(jìn)行交換輸血。在這種情況下，可以使用抗T滴度低的（洗滌/再混懸）血小板濃縮劑（建議級(jí)別：C級(jí)；證據(jù)級(jí)別：W級(jí)）。注意，在有T活化紅細(xì)胞的嬰兒中避免輸注含血漿的血液成分，可能降低需要止血支持病人的治療效果（建議級(jí)別：B級(jí)；證據(jù)級(jí)別：H/皿級(jí)）。FFP的選擇就止血效果和不良反應(yīng)情況而言，由全血單位制備的FFP與由去血漿法制備的FFP是等效的（建議級(jí)別：A級(jí)；證據(jù)級(jí)別：I級(jí)）。病原體傳播的危險(xiǎn)非常?。皇褂肍FP的預(yù)期臨床益處必須與可能導(dǎo)致

9、病原體傳播的后果進(jìn)行權(quán)衡（建議級(jí)別：B級(jí)；證據(jù)級(jí)別：/皿級(jí)）?？赡芙邮芏鄠€(gè)單位FFP的病人必須考慮進(jìn)行抗甲型肝炎和乙型肝炎的疫苗接種（建議級(jí)別：C級(jí)；證據(jù)級(jí)別：W級(jí)）。另外，可能接受大量或多個(gè)劑量FFP的病人，可以從使用傳播感染危險(xiǎn)低的產(chǎn)品如減病原體血漿（PRP）中獲益。這種病人包括那些有先天性因子缺乏而不能獲得減病原體濃縮劑的病人，以及接受強(qiáng)化血漿置換（例如，因?yàn)檠ㄋㄈ匝“鍦p少性紫瘢）的病人（建議級(jí)別：C級(jí)；證據(jù)級(jí)別：W級(jí)）?，F(xiàn)有的兩種減病原體血漿是亞甲藍(lán)和光處理的F FP（MBFFP ）和去污劑處理的F FP（SDFFP）。每種FFP都存在一些潛在缺點(diǎn)，這些缺點(diǎn)可能影響臨床決定使用哪

10、一種FFP。另外，即使是減病原體血漿也可以傳播甲型肝炎病毒（HAV）或細(xì)小病毒B19。血型狀態(tài)（表2）。型血FFP必須只用于0型血病人。對(duì)于A型、B型或AB型血病人，必須首選病人ABO血型的FFP。如果不能做到，則可以在沒有 高滴度”抗A或抗B活性的情況下選擇不同血型的F FP（建議級(jí)別：B級(jí)；證據(jù)級(jí)別：皿級(jí)）。非0型嬰兒或新生兒可能特別易感0型FFP所致的溶血（由于需要輸血量相對(duì)較大）（建議級(jí)別：B級(jí)；證據(jù)級(jí)別：皿級(jí)） 。FFP、冷沉淀和冷上清的處理所有這些產(chǎn)品的融化步驟必須都要避免細(xì)菌污染。在融化后而不需要補(bǔ)充呱因子時(shí)，如果能在融化后2 4小時(shí)內(nèi)完成輸注，則可在病人使用前，將FFP和冷上清

11、保存在獲準(zhǔn)使用的4C貯血冰箱中（建議級(jí)別：B級(jí)；證據(jù)級(jí)別：皿級(jí)）。FFP和冷沉淀的性能、制備、保存和處理FFP在英國(guó)，F(xiàn)FP由經(jīng)過檢查的獻(xiàn)血員的全血或血漿置換制備而來。當(dāng)前的指南規(guī)定了質(zhì)量監(jiān)控要求，包括血小板的數(shù)量和白細(xì)胞的去除，并且規(guī)定，F(xiàn)FP必須快速冷凍到一種能使不穩(wěn)定凝血因子的活性得到保持的溫度。第一次獻(xiàn)血員的血液不能用于制備F FP。由全血單位和血漿置換制備而成的FFP,可能只有每單位血袋中所含血漿容量的不同。血漿容量范圍可能為1804 0 0mlFFP的融化程序必須避免細(xì)菌污染。各已收集的血漿快速冷凍到一30C（推薦的保存溫度）指南未規(guī)定從收集到保存的間隔時(shí)間，只要達(dá)到性能要求即可。

12、在冷凍后，裝有FFP的塑料袋變得相當(dāng)脆，必須小心處置。輸血袋的易損部分是采血管的起端，敲擊后可能發(fā)生斷裂。在融化后即刻，標(biāo)準(zhǔn)FFP必須達(dá)到以下要求：75%以上輸血袋的呱因子含量必須達(dá)到70IU/m 1以上。對(duì)于減病原體血漿，該要求降低。必須在輸注前即刻檢查輸血袋，如果有任何的可疑表現(xiàn)，如有絮狀物或變色，或按壓時(shí)輸血袋出現(xiàn)滲漏，則應(yīng)廢棄不用或?qū)で笏艘庖?。冷沉淀和冷上清?dāng)前指南規(guī)定，冷沉淀為 單份FFP在4 ±2C下融化后獲得的血漿冷沉淀蛋白部分”，而冷上清為 在冷沉淀制備期間去除的血漿上清”沉淀的冷沉淀蛋白富含呱因子、VW因子、X皿因子、纖維連接蛋白和纖維蛋白原。在離心后，冷沉淀蛋白

13、被分離，并重新混懸在減容血漿中。雖然指南未規(guī)定范圍，但英國(guó)血液中心制備的冷沉淀容量都為2 04 0ml。冷沉淀的性能要求是75%的輸血袋必須至少含有14 0 mg纖維蛋白原和7 0IU/m 1的呱因子。因此，必須注意，多袋冷沉淀所提供的纖維蛋白原可能少于2袋或3袋FFP所提供的數(shù)量。冷上清血漿去除了呱因子和纖維蛋白原；缺乏VW因子大分子量多聚體，但含有VW因子金屬蛋白酶。融化產(chǎn)品的融化方法和保存FFP、冷沉淀和冷上清的融化方法冷凍血漿產(chǎn)品必須在3 7C下融化（如果在4C下融化，則會(huì)形成冷沉淀）。融化方式有多種，最常用的方法是循環(huán)水水浴。但這種方法有細(xì)菌污染的危險(xiǎn)，必須按照控制無菌方案進(jìn)行。首選

14、干燥加熱系統(tǒng)，這種方法可以避免血漿蛋白變性。干燥箱（溫度控制風(fēng)扇輔助溫箱）：FFP污染微生物的可能性較低，通常容量有限。融化FFP的時(shí)間通常為2單位需10分鐘。微波烘箱：可以在23分鐘內(nèi)解凍，但有價(jià)格昂貴和容量有限的缺點(diǎn)，還有引起輸血袋熱點(diǎn)”的問題，并可能使輸血袋氣化穿孔。水?。罕仨殞FP原裝輸血袋放置在一個(gè)真空密封的多層包裝袋中，以防止細(xì)菌污染。在融化后，將原裝輸血袋立即從多層包裝袋中拿出，檢查有無滲漏和破損。不能使用有破損的輸血袋。用于融化FFP的水浴箱必須專用，必須定期清洗（至少每天1次），使用清潔的實(shí)驗(yàn)室級(jí)蒸餾水。2個(gè)單位輸血袋的平均融化時(shí)間為20分鐘。融化后保存如果不能及時(shí)輸注，則

15、融化后的血漿和冷上清必須保存在4C下。當(dāng)前英國(guó)的指南要求在4小時(shí)內(nèi)輸完；而美國(guó)血庫(kù)學(xué)會(huì)允許在2 4小 時(shí)內(nèi)輸完。FFP中的呱因子活性在4C下24小時(shí)后下降28%，但所有其他因子都能保持穩(wěn)定達(dá)5天。FFP中的因子和V因子 的活性能保持到融化后7 2小時(shí)。血制品發(fā)放和輸注的控制與所有血成分輸血一樣，成人和兒童使用FFP時(shí)必須通過170 2 0 0（jm濾器的過濾。FFP和冷沉淀必須由醫(yī)院血庫(kù)采用與紅細(xì)胞和血小板相同的標(biāo)準(zhǔn)簽發(fā)。在填寫各種表單或處方時(shí)，以及在輸注和記錄時(shí)，都必須采用（清溪）相同的標(biāo)準(zhǔn)，以確保采集的血標(biāo)本來自正確的病人。醫(yī)院必須制定符合本指南的FFP處置對(duì)策。表1證據(jù)和建議級(jí)別的定義證據(jù)級(jí)別la級(jí) 證據(jù)來自隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的薈萃分析；lb級(jí) 證據(jù)來自至少一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)；a級(jí) 證據(jù)來自至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)的對(duì)照研究；b級(jí) 證據(jù)來自至少一項(xiàng)其他類型的設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究；皿級(jí)證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的非實(shí)驗(yàn)性的描述性研究，如比較性研究、相關(guān)性研究和病例研究；W級(jí)證據(jù)來自專家委員會(huì)報(bào)告或意見和/或知名權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗(yàn)。建議級(jí)別A級(jí)必須在闡述該建議的總體質(zhì)量和一致性均良好的文獻(xiàn)中，至少有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（證據(jù)級(jí)別la級(jí)、lb級(jí)）B級(jí)有關(guān)建議的項(xiàng)目，必須有實(shí)施良好的臨床研究，但沒有隨機(jī)臨床試驗(yàn)（證據(jù)級(jí)別Ha級(jí)、Hb級(jí)別和皿級(jí)）；C級(jí)需要來自專家委員會(huì)報(bào)告或意見和/或知名權(quán)