中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南(2014版)

1、中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南（2014 版）-中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組、特應(yīng)性皮炎協(xié)作研究中心特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis ,AD ）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，患者往往有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本病通常初發(fā)于嬰兒期， l 歲前發(fā)病者約占全部患者的50%，該病呈慢性經(jīng)過(guò)，部分患者病情可以遷延到成年，但也有成年發(fā)病者。在發(fā)達(dá)國(guó)家本病兒童中患病率可高達(dá)10% 20%。在我國(guó)， 20 年來(lái)特應(yīng)性皮炎的患病率也在逐步上升，1998 年學(xué)齡期青少年（ 6 20 歲）的總患病率為0.70 %， 2002 年 10個(gè)城市學(xué)齡前兒童（ 17 歲）的患病率為2.78%，而 2012

2、 年上海地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示， 3 6 歲兒童患病率達(dá)8.3%（男8.5 %，女 8.2%），城市顯著高于農(nóng)村（10.2%比 4.6%)。一、病因及發(fā)病機(jī)制特應(yīng)性皮炎的發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素關(guān)系密切。父母親等家族成員有過(guò)敏性疾病史者，患本病的概率顯著增加，遺傳因素主要影響皮膚屏障功能與免疫平衡。本病患者往往有Th2 為主介導(dǎo)的免疫學(xué)異常，還可有皮膚屏障功能的減弱或破壞如表皮中絲聚蛋白減少或缺失；環(huán)境因素包括環(huán)境變化、生活方式改變、過(guò)度洗滌、感染原和變應(yīng)原等。此外，心理因素（如精神緊張、焦慮、抑郁等）也在特應(yīng)性皮炎的發(fā)病中發(fā)揮一定作用。特應(yīng)性皮炎確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。一般認(rèn)為是在遺傳因素基礎(chǔ)上，

3、由于變應(yīng)原進(jìn)入和微生物定植（如金黃色葡萄球菌和馬拉色菌），形成皮膚免疫異常反應(yīng)和炎癥，引發(fā)皮疹和瘙癢，而搔抓和過(guò)度洗滌等不良剌激又可進(jìn)步加重皮膚炎癥。特應(yīng)性皮炎的異常免疫反應(yīng)涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，如朗格漢斯細(xì)胞和皮膚樹(shù)突細(xì)胞對(duì)變應(yīng)原的提呈、 Th2 為主的異常免疫反應(yīng)、調(diào)節(jié)性 T細(xì)胞功能障礙、 IgE 過(guò)度產(chǎn)生和嗜酸性粒細(xì)胞升高等。此外，角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)也參與了炎癥反應(yīng)等。非免疫性因素如神經(jīng)內(nèi)分泌因素異常也可參與皮膚炎癥的發(fā)生和發(fā)展。二、臨床表現(xiàn)特應(yīng)性皮炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，最基本的特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮炎和劇烈瘙癢。本病絕大多數(shù)初發(fā)于嬰幼兒期，部分可發(fā)生于兒童和成人期。根據(jù)不

4、同年齡段的表現(xiàn)，分為嬰兒期、兒童期和青年與成人期三個(gè)階段。嬰兒期（出生至 2歲）：表現(xiàn)為嬰兒濕疹，多分布于兩面頰、額部和頭皮，皮疹可干燥或滲出。兒童期（ 2 12歲）：多由嬰兒期演變而來(lái)，也可不經(jīng)過(guò)嬰兒期而發(fā)生。多發(fā)生于肘窩、腘窩和小腿伸側(cè)，以亞急性和慢性皮炎為主要表現(xiàn)，皮疹往往干燥肥厚，有明顯苔蘚樣變。青年與成人期（12歲以上）：皮疹與兒童期類(lèi)似，也以亞急性和慢性皮炎為主，主要發(fā)生在肘窩、腘窩、頸前等部位， 也可發(fā)生于軀干、 四肢、面部、手背，大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分患者也可表現(xiàn)為癢疹樣皮疹。特應(yīng)性皮炎患者有一些有助于疾病診斷的特征性表現(xiàn)，包括皮膚干燥、魚(yú)鱗病、毛周角化、掌紋癥、眼

5、瞼濕疹、手部濕疹、乳頭濕疹、盤(pán)狀濕疹、汗皰疹、唇炎、復(fù)發(fā)性結(jié)膜炎、眶下褶痕、眶周黑暈、蒼白臉、頸前皺褶、鼻下和耳根皺褶處濕疹、 皮膚白色劃痕癥、 出汗時(shí)痛癢、 對(duì)羊毛敏感等。此外，部分患者還同時(shí)有其他特應(yīng)性疾病，如過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎，部分患者有明顯的異種蛋白過(guò)敏，如對(duì)部分食物蛋白（肉、蛋、奶、堅(jiān)果等）或吸人物（粉塵螨、屋塵螨等）過(guò)敏。這些特征對(duì)特應(yīng)性疾病的診斷都有重要價(jià)值。約 40% 80%的患者有家族過(guò)敏史，如家族成員中有特應(yīng)性皮炎、過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎等。家族史的詢(xún)問(wèn)對(duì)于特城性皮炎的診斷非常重要。部分患者特別是重度特應(yīng)性皮炎可有血清總 lgE升高，約 40% 60%患者

6、有外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，嗜酸性粒細(xì)胞升高往往與疾病的活動(dòng)度相關(guān)，疾病活動(dòng)期升高，經(jīng)有效治療可迅速恢復(fù)正常。根據(jù)是否合并其他過(guò)敏性疾病，可將特應(yīng)性皮炎分為單純型和混合型， 前者僅表現(xiàn)為皮炎， 后者還合并過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎和過(guò)敏性結(jié)膜炎等。單純型又分為內(nèi)源型和外源型，外源型患者有血清總 IgE 水平升高、特異性 IgE 水平升高和外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，而內(nèi)源型上述變化不明顯或缺如。內(nèi)源型特應(yīng)性皮炎容易漏診，應(yīng)引起重視。三、特應(yīng)性皮炎的診斷和嚴(yán)重性評(píng)估如果患者表現(xiàn)為慢性對(duì)稱(chēng)性濕疹樣皮炎，應(yīng)當(dāng)懷疑有無(wú)特應(yīng)性皮炎的可能，建議檢測(cè)外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總 IgE 、嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白、吸

7、入過(guò)敏原、食人過(guò)敏原及斑貼試驗(yàn)。 特應(yīng)性皮炎的診斷應(yīng)綜合病史、 臨床表現(xiàn)、家族史和實(shí)驗(yàn)室檢查各方面證據(jù)考慮。特應(yīng)性皮炎是一種異質(zhì)性疾病，表現(xiàn)多種多樣，診斷需要定標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)外常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括 Hanifin 和 Rajka標(biāo)準(zhǔn)、Williams標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)的康克非等也曾提出過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 綜合分析， Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單易行，且特異性和敏感性與 Hanifin 和 Rajka標(biāo)準(zhǔn)相似，適用于我國(guó)目前的臨床實(shí)踐需要，故本指南推薦使用。特應(yīng)性皮炎 Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要標(biāo)準(zhǔn)： 皮膚瘙癢。 次要標(biāo)準(zhǔn)：屈側(cè)皮炎濕疹史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部(10歲以下兒童包括頰部皮疹）；哮喘或過(guò)敏

8、性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級(jí)親屬中有特應(yīng)性疾病史）；近年來(lái)全身皮膚干燥史；有屈側(cè)濕疹（ 4歲以下兒童面頰部 / 前額和四肢伸側(cè)濕疹）； 2歲前發(fā)?。ㄟm用于 4歲以上患者）。確定診斷：主要標(biāo)準(zhǔn) 3條或 3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)。特應(yīng)性皮炎有典型表現(xiàn)者診斷并不困難，但臨床上有部分患者表現(xiàn)不典型，勿輕易排除特應(yīng)性皮炎的診斷，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查和問(wèn)診，必要時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。特應(yīng)性皮炎的鑒別診斷包括脂溢性皮炎、非特應(yīng)性濕疹、單純糠疹、魚(yú)鱗病、疥瘡、副銀屑病、嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎、皮膚 T細(xì)胞淋巴瘤、Netherton 綜合征、高 IgE 綜合征、Wiskott-Aldrick 綜合征、特應(yīng)性皮炎樣移植物抗宿主病等

9、。特應(yīng)性皮炎嚴(yán)重度的評(píng)價(jià)方法較多，常用的有特應(yīng)性皮炎評(píng)分（SCORAD ）、濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分 （ EASI) 、研究者整體評(píng)分法 （IGA ）、瘙癢程度視覺(jué)模擬尺評(píng)分 （ VAS）等。臨床上也可采用簡(jiǎn)單易行的指標(biāo)進(jìn)行判斷，如：輕度為皮疹面積小于 5%；中度為 5% 10%，或皮疹反復(fù)發(fā)作； 重度為皮損超過(guò) 10%體表面積，或皮炎呈持續(xù)性，瘙癢劇烈影響睡眠。疾病嚴(yán)重度評(píng)估可作為制定治療方案的依據(jù)。四、治療特應(yīng)性皮炎是慢性復(fù)發(fā)性疾病，治療的目的是緩解或消除臨床癥狀， 消除誘發(fā)和 （或）加重因素， 減少和預(yù)防復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。正規(guī)和良好的治療可使特應(yīng)性皮炎的癥狀完全消退或顯著改善，

10、患者可享受正常生活。（一）患者教育：患者教育十分重要，醫(yī)生應(yīng)向患者和家屬說(shuō)明本病的性質(zhì)、臨床特點(diǎn)和注意事項(xiàng)。醫(yī)生和患者應(yīng)建立起長(zhǎng)期和良好的醫(yī)患關(guān)系，互相配合，以獲得盡可能好的療效?；颊邇?nèi)衣以純棉、寬松為宜；應(yīng)避免劇烈搔抓和摩擦；注意保持適宜的環(huán)境溫度、濕度，盡量減少生活環(huán)境中的變應(yīng)原，如應(yīng)勤換衣物和床單、不養(yǎng)寵物、不鋪地毯、少養(yǎng)花草等；避免飲酒和辛辣食物，避免食入致敏食物，觀察進(jìn)食蛋白性食物后有無(wú)皮炎和瘙癢加重。醫(yī)生還應(yīng)向患者解釋藥物使用的方法、可期望療效和可能的副作用，并提醒患者定期復(fù)診等。良好的患者教育可明顯提高療效。（二）基礎(chǔ)治療：1.沐浴：基礎(chǔ)皮膚護(hù)理對(duì)特應(yīng)性皮炎的治療非常重要，沐浴有

11、助于消除或減少表皮污垢和微生物，在適宜的水溫（ 3240）下沐浴，每日 l次或兩日 l次。每次 10 15min。推薦使用低敏無(wú)刺激的潔膚用品， 其 pH 值應(yīng)最好接近表皮正常生理（ pH 約為 6）。皮膚明顯干燥者應(yīng)適當(dāng)減少清潔用品的使用次數(shù)，盡量選擇不含香料的清潔用品。沐浴結(jié)束擦干皮膚后即刻外用保溫劑、潤(rùn)膚劑。2. 恢復(fù)和保持皮膚屏障功能： 外用潤(rùn)膚劑是特應(yīng)性皮炎的基礎(chǔ)治療，有助于恢復(fù)皮膚屏障功能。潤(rùn)膚劑不僅能阻止水分蒸發(fā)， 還能修復(fù)受損的皮膚， 減弱外源性不良因素刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重度。每日至少使用 2次親水性基質(zhì)的潤(rùn)膚劑，沐浴后應(yīng)該立即使用保濕劑、潤(rùn)膚劑，建議患者選用合適

12、自己的潤(rùn)膚劑。（三）外用藥物治療：1.糖皮質(zhì)激素：局部外用糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱(chēng)激素）是特應(yīng)性皮炎的一線療法。外用激素種類(lèi)多，經(jīng)濟(jì)、方便、療效肯定，但應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。根據(jù)患者的年齡、皮損性質(zhì)、部位及病情程度選擇不同劑型和強(qiáng)度的激素制劑，以快速有效地控制炎癥，減輕癥狀。外用激素強(qiáng)度一般可分為四級(jí)，如氫化可的松乳膏為弱效激素， 丁酸氫化可的松乳膏、曲安奈德乳膏為中效激素，糠酸莫米松乳膏為強(qiáng)效激素，鹵米松和氯倍他索乳膏為超強(qiáng)效激索。一般初治時(shí)應(yīng)選用強(qiáng)度足夠的制劑（強(qiáng)效或超強(qiáng)效） ，以求在數(shù)天內(nèi)迅速控制炎癥，一般為每日 2次用藥，炎癥控制后逐漸過(guò)渡到中弱效激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑；面部、頸部及皺褶

13、部位推薦使用中弱效激素，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用強(qiáng)效激素。激素香波或酊劑可用于頭皮。兒童患者盡量選用中弱效激素，或用潤(rùn)膚劑適當(dāng)稀釋激素乳膏。肥厚性皮損可選用封包療法，病情控制后停用封包，并逐漸減少激素使用次數(shù)和用量。急性期病情控制后應(yīng)逐漸過(guò)渡到維持治療，即每周使用 2 3次，能有效減少?gòu)?fù)發(fā)。長(zhǎng)期大面積使用激素應(yīng)該注意皮膚和系統(tǒng)不良反應(yīng)。由于部分患者對(duì)外用糖皮質(zhì)激素心存顧慮甚至拒絕使用。醫(yī)生要耐心解釋正規(guī)使用藥物的安全性、用藥量、用藥方法、用藥頻度、療程、如何調(diào)整藥物等，應(yīng)當(dāng)讓患者了解外用藥的皮膚吸收非常少（般為1% 2%），系統(tǒng)吸收更少，這可使患者消除顧慮，提高治療的依從性。2. 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：

14、此類(lèi)藥物對(duì) T淋巴細(xì)胞有選擇性抑制作用，有較強(qiáng)的抗炎作用對(duì)特應(yīng)性皮炎有較好療效，多用于面頸部和褶皺部位。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑包括他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏，吡美莫司乳膏多用于輕中度特應(yīng)性皮疹，他克莫司軟膏用于中重度特應(yīng)性皮炎，其中兒童建議用 0.03%濃度，成人建議用 0.1%濃度。0.1%他克莫司軟膏療效相當(dāng)于中強(qiáng)效激素。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑可與激素聯(lián)合應(yīng)用或序貫使用，這類(lèi)藥物也是維持治療的較好選擇，可每周使用 2 3次，以減少病情的復(fù)發(fā)。不良反應(yīng)主要為局部燒灼和刺激感，可隨著用藥次數(shù)增多而逐步消失。3. 外用抗微生物制劑：由于細(xì)菌、真菌定植或繼發(fā)感染可誘發(fā)或加重病情，對(duì)于較重患者尤其有滲出

15、的皮損，系統(tǒng)或外用抗菌素在有利于病情控制，用藥以 l 2周為宜，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用。 如疑似或確診有病毒感染， 應(yīng)使用抗病毒制劑。4. 其他外用藥：氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等對(duì)特應(yīng)性皮炎也有效，生理氯化鈉溶液、 1% 3%硼酸溶液及其他濕敷藥物對(duì)于特應(yīng)性皮炎急性期的滲出有較好療效，多賽平乳膏和部分非甾體抗炎藥物具有止癢作用。（四）系統(tǒng)治療：1.抗組膠藥和抗炎癥介質(zhì)藥物：對(duì)于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙、蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎等合并癥的患者，可選用第代或第二代抗組胺藥，其中第一代抗組胺藥由于可通過(guò)血腦屏障有助于患者改善瘙癢和睡眠。其他抗過(guò)敏和抗炎藥物包括血栓素 A2抑制劑、白三烯受體拮抗劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)

16、定劑等。2. 系統(tǒng)抗感染藥物：對(duì)于病情嚴(yán)重（特別是有滲出者）或已證實(shí)有繼發(fā)細(xì)菌感染的患者，可短期（ 1周左右）給予系統(tǒng)抗感染藥物，可選用紅霉素族、四環(huán)素族或喹諾酮類(lèi)抗菌素，盡量少用易致過(guò)敏的抗菌藥物如青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)等。合并皰疹病毒感染時(shí)，可加用相應(yīng)抗病毒藥物。3.糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或少用此類(lèi)藥物。對(duì)病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的患者可短期應(yīng)用，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)減量，直至停藥。對(duì)于較頑固病例，可將激素逐漸過(guò)渡到免疫抑制劑或紫外線療法。應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用激素，以防止激素的副作用，病情控制后減量勿過(guò)快，減藥或停藥過(guò)快可導(dǎo) 4. 免疫抑制劑： 適用于病情嚴(yán)重且常規(guī)療法不易控制的患者，以環(huán)孢素應(yīng)用最

17、多，起始劑量 2.53.5mg·kg-1· d-1，分2次口服，一般不越過(guò) 5 mg· kg-1· d-1，病情控制后可逐漸少至最小量維持。環(huán)孢素起效較快，般在治療 6 8周可使患者疾病嚴(yán)重程度減輕 55%，但停藥后病情易反復(fù)。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，如能監(jiān)測(cè)血藥濃度更好，用藥期間建議不同時(shí)進(jìn)行光療。甲氨蝶呤為常用免疫抑制劑，方法為每周 10 15mg，可頓服，也可分 2次服用。硫唑嘌呤每日 50100mg，可先從小劑最開(kāi)始，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血象，若有貧血和白細(xì)胞減少.，應(yīng)立即停藥。 應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)必須注意適應(yīng)證和禁忌證，并且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。5

18、 .其他：甘草酸制劑、鈣劑和益生菌可作為輔助治療。生物制劑可用于病情嚴(yán)重且常規(guī)治療無(wú)效的患者。（五）中醫(yī)中藥：應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征，進(jìn)行辯證施治。在中醫(yī)中藥治療中也應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。（六）紫外線療法：紫外線是治療特應(yīng)性皮炎的有效方法，窄譜中波紫外線（NB- UVB ）和 UVA1 安全有效，因而使用最多，也可用傳統(tǒng)的光化學(xué)療法（ PUVA ），但要注意副作用。光療后應(yīng)注意使用潤(rùn)膚劑。 6歲以下兒童應(yīng)避免使用全身紫外線療法。（七）特應(yīng)性皮炎治療中的醫(yī)患配合與注意事項(xiàng)：在特應(yīng)性皮炎的診療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)十分注意醫(yī)患配合，應(yīng)建立起良好的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生應(yīng)注意患者（包括患者家屬）教育，在首次接診患者時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的病史、病程、皮損面積和嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合評(píng)估，確定治療方案，力爭(zhēng)在短期內(nèi)控制疾?。辉陔S后的隨訪中醫(yī)生應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察患者