最新PCI指引解讀

1、最新資料推薦最新PCI指南解讀最新PCI指南解讀隨著冠脈介入手術(shù)治療領(lǐng)域（PCI）的飛速發(fā)展，在臨床研究和實踐中不斷涌現(xiàn)出新挑戰(zhàn)，新發(fā)現(xiàn)，為此2007年底，由美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）/美國心臟 協(xié)會（AHA） /美國心血管造影和介入學(xué)會（SCAI ）聯(lián)合成立經(jīng)皮 冠狀動脈介入治療（PCI ）指南工作小組，根據(jù)最近兩年完成的 約30個大規(guī)模臨床試驗結(jié)果為依據(jù)，參考了最新公布的相關(guān)指南，女口 2007版ACC/AHA的UA/NSTEMI指南、STEMI指南等， 采 用重點更新的方式對2005年的PCI指南進(jìn)行了 全面修訂。ACC/AHA/SCAI的指南工作小組認(rèn)為新指南與 2年之前比較，有以下十

2、項重要更新內(nèi) 容：1.對于不穩(wěn)定性心絞痛（UA） /非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI ）的患者，有以下中度至高危狀況的患者， 強(qiáng)調(diào) 早期積極介入治療：盡管予以強(qiáng)化藥物治療，仍反復(fù)發(fā)生靜息性或低體力活 動下的心絞痛或心肌缺血；心肌標(biāo)志物升高（肌鈣蛋白TnT或Tnl升高）；新發(fā)的或可疑ST段壓低；出現(xiàn)提示性的心力衰竭癥狀或體征；新發(fā)的或惡化的二尖瓣反流癥狀和體征；無創(chuàng)評估為高危；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速；既往6個月內(nèi)曾行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI ）；既往冠狀動脈旁路移植術(shù)史（CABG或高風(fēng)險評分（如TI Ml分級、GRACE評分）;左室功能降低（左室射血分?jǐn)?shù)40% ）。雖然以往

3、臨床研究對于中高危 UA/NSTEMI患者行早期 侵入性治療和保守性治療的證據(jù)各半， 但最近I CTUS研究的結(jié)果 提示，綜合性藥物治療下病情穩(wěn)定的患者也可以考慮選擇性的 PCI 治療。2.對于梗死相關(guān)動脈閉塞持續(xù)超過 24小時的NSTEMI或ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的穩(wěn)定患者， 不推薦對持續(xù) 閉塞的梗死相關(guān)動脈進(jìn)行PCI。（基于DECOPI、TOSCA OAT研究結(jié)果）3. 應(yīng)評估UA/NSTEMI患者的肌酐清除率（CrCl），對于腎功能不全的患者， 應(yīng)據(jù)此適當(dāng)調(diào)整藥物劑量（I b 類證據(jù)）。同2007年UA/NSTEMI更新指南一致，將合并慢性腎功能不全 患者（CKD）列為高危，

4、建議行介入治療4.對慢性腎臟疾病患者（CKD）行冠狀動脈造影或介入治療時，應(yīng)首選等滲對比劑，以防止對比劑腎病（CI N）發(fā)生（I a類證據(jù)）5. 對于STEMI的患者，應(yīng)該避免在全劑量溶栓治療后即刻 PCI，這種有計劃的再灌注治療策略可能有害（ 證據(jù)水平B）（根據(jù)ASSENT-4 Trial的 結(jié)果），但對于出血低?；颊?，無法盡快完成直接PCI （ 90分 鐘內(nèi)），可以采用半量溶栓后易化PCI治療的（推薦級別為H b,證據(jù)水平C）。6.對于接受溶栓治療而且伴有心源性休克并適合進(jìn)行最新資料推薦血運重建的患者；伴有嚴(yán)重心力衰竭或肺水腫或顯著影響血流動力 學(xué)的室性心律失?；颊撸扑]冠脈造影和介入治療

5、。7.補(bǔ)救性PCI應(yīng)考慮用于接受溶栓治療且治療開始90分鐘后再灌注失?。⊿T段恢復(fù)50%），并且有中或大面積心 肌仍處于危險狀態(tài)的 STEMI患者 8. 考慮到導(dǎo)管血栓形成的 風(fēng)險，磺達(dá)肝癸鈉不應(yīng)是PCI的惟一抗凝劑。對于已經(jīng)接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者，應(yīng)經(jīng)靜脈增加使用 一種抗I I a 活性的抗凝劑（例如普通肝素）。（OASI S 6 Study）9.在置入藥物洗脫支架（DES）之前，醫(yī)生應(yīng)對患者詳述雙聯(lián)抗血小板治療的必要性和持續(xù)時間。并確定患者能依從推薦的治療。對于很可能需要接受有創(chuàng)性操作或外科手術(shù)治療并因此在PCI術(shù)后1 2個月 內(nèi) 必須中斷抗血小板治療的患者， 應(yīng)考慮置入金屬 裸支架（B

6、MS或施行球囊成形術(shù)和臨時支架置入術(shù)。1 0.冠脈內(nèi) 置入DES的患者，應(yīng)考慮持續(xù)氯吡格雷治療1年以上。新指南強(qiáng)調(diào)對患者進(jìn)行危險分層后決定是否行介入治療，并建議醫(yī)生針對具體患者， 根據(jù)其危險分層、 有無重要合并 癥以及患者的個人意愿等綜合評定， 同時推薦采用 臨床試驗證實有 效的危險評估工具如 PURSUI T, TI MI 以及GRACE進(jìn)行危險評分. 基于最新公布的2007年ACC/AHASTEMI指南，本次指南還對于對PCI輔助用藥（主要是抗凝藥物）進(jìn)行了更新，例如： 已使用過普通肝素的患者，在PCI術(shù)前應(yīng)彈丸式注射普通肝 素維持術(shù)中抗凝，但應(yīng)考慮是否應(yīng)用GP I I b/I I I a

7、抑制劑。對于這種患者，比伐盧定同樣適用。如患者PCI前81 2小時使用 過依諾肝素， 則需 補(bǔ)充依諾肝素0.3 mg/kg ;如在8小時內(nèi)使用依諾肝素，貝卩不 需追加抗凝藥物。本次更新依然強(qiáng)調(diào)負(fù) 荷量阿司 匹林的應(yīng)用，同時提 出介入術(shù)前術(shù)后必須給予氯吡格雷的負(fù) 荷量600 mg,若時間點落 在接受溶栓治療1 2 24小時內(nèi)?？煽紤]給予300 m g。對于置入藥物洗脫支架（DES）者，雙聯(lián)抗血小板需 持續(xù)至術(shù)后1 2個月；而置入裸金屬支架（BMS者，雙聯(lián)抗 血小板治療最少維持2周，推薦服藥1個月，有條件者可維持1 2個月。更新指南關(guān)于 PCI術(shù)后的二級預(yù)防主要以2006年AHA/ACC冠心病及其他血管粥樣硬化性疾病的預(yù)防指南為基礎(chǔ)。再次強(qiáng)調(diào)戒煙，不要暴露于抽煙的環(huán)境之中；特別是本次指南建議冠心病患者應(yīng)每年行流感疫苗接種。與2005年指南比，本次更新指南更強(qiáng)調(diào)理性評價 PCI治療的獲益/風(fēng)險比。再次強(qiáng)調(diào)了 PCI治療的目 標(biāo)是糾 正心肌缺血，改善癥狀，對最新資料推薦于無癥狀、癥狀能被藥物治療有效控制或無明顯缺血證據(jù)的病變不 主張過多應(yīng)用侵入性治療策略?；谀?前對DES的共識是能明顯降低