腫瘤射頻消融治療技術(shù)管理規(guī)范

1、腫瘤射頻消融治療技術(shù)管理規(guī)范為了規(guī)范腫瘤射頻消融治療技術(shù)的臨床應(yīng)用，改進(jìn)服務(wù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，減少各種并發(fā)癥，特制定本規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師開展腫瘤射頻消融治療技術(shù)的基本要求。本規(guī)范所稱腫瘤射頻消融治療技術(shù)是指采用物理方法直接毀損腫瘤的局部治療技術(shù)，不包括微波、激光、超聲、高頻電灼、冷凍等其他消融治療技術(shù)。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展腫瘤射頻消融治療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。1.此項(xiàng)技術(shù)限定在二級(jí)甲等及以上醫(yī)院進(jìn)行，并具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的相關(guān)診療科目。2.申請(qǐng)單位必須具有獨(dú)立開展胃腸外科手術(shù)、肝膽外科手術(shù)、胸外科普胸手術(shù)、ct或b超等醫(yī)學(xué)影像引導(dǎo)下肝穿

2、刺活檢、肺穿刺活檢等技術(shù)的能力。（二）設(shè)備基本要求1.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備由國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床治療的腫瘤射頻消融設(shè)備系統(tǒng)，目前醫(yī)療市場(chǎng)上主要包括有cool-tip rf system（冷循環(huán)超能射頻腫瘤治療系統(tǒng)）、rita system（銳達(dá)射頻肝癌治療系統(tǒng)）、radio therapeutics system（多彈頭射頻腫瘤治療系統(tǒng)）等；射頻消融治療儀的部件包括射頻發(fā)生器、治療電極和中性電極板,主要的電極有：中空冷卻電極；展開式多鉤電極；灌注電極；脈沖電極等。2.具備存放腫瘤射頻消融設(shè)備專用房間和射頻治療針及配件存放柜，并專人負(fù)責(zé)登記保管。3.具備影像引導(dǎo)的技術(shù)設(shè)備，如超聲、

3、ct或mri等及具備醫(yī)學(xué)影像圖像管理系統(tǒng)。并具備用于評(píng)估局部療效的對(duì)比增強(qiáng)影像檢查技術(shù)條件。4.配備多功能監(jiān)護(hù)儀，在消融過(guò)程中能進(jìn)行心電、呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)；能夠進(jìn)行心、肺、腦搶救復(fù)蘇，有氧氣通道、麻醉機(jī)、除顫器、吸引器等必要的急救設(shè)備和藥品。5.開展開放手術(shù)中腫瘤射頻消融治療技術(shù)，尚需具備手術(shù)中影像引導(dǎo)的技術(shù)設(shè)備。6.開展腹腔鏡下腫瘤射頻消融治療技術(shù)，尚需具備腹腔鏡檢查及治療設(shè)備，具備醫(yī)學(xué)影像圖文管理系統(tǒng)；具備存放腹腔鏡及配件的專用存放柜，并專人負(fù)責(zé)登記保管。7.具備開展腫瘤手術(shù)所需手術(shù)室條件，如麻醉監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、其他相應(yīng)的儀器及設(shè)備等。8.具備與開展該技術(shù)相應(yīng)的手術(shù)室用房等設(shè)施條

4、件，消毒和無(wú)菌條件應(yīng)符合相應(yīng)管理標(biāo)準(zhǔn)。二、人員基本要求有至少2名具有腫瘤射頻消融治療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的醫(yī)師，有經(jīng)過(guò)腫瘤射頻消融治療相關(guān)知識(shí)和技術(shù)培訓(xùn)的其他專業(yè)技術(shù)人員。（一）腫瘤射頻消融治療醫(yī)師1.取得 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為開展本技術(shù)應(yīng)用相關(guān)專業(yè)的本院注冊(cè)醫(yī)師。2.經(jīng)過(guò)浙江省衛(wèi)生廳認(rèn)定的腫瘤射頻消融技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。3.申請(qǐng)獨(dú)立進(jìn)行b超引導(dǎo)下腫瘤射頻消融技術(shù)操作的人員必須具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，具有3年以上腫瘤診療的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，必須經(jīng)過(guò)b超引導(dǎo)下腫瘤射頻消融技術(shù)培訓(xùn)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成15例b超引導(dǎo)下腫瘤射頻消融技術(shù)操作，且未出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥,經(jīng)評(píng)估合

5、格后，才能獨(dú)立開展b超引導(dǎo)下腫瘤射頻消融技術(shù)。4.申請(qǐng)獨(dú)立進(jìn)行ct引導(dǎo)下腫瘤射頻消融技術(shù)操作的人員必須具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，具有5年以上腫瘤診療的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，必須經(jīng)過(guò)ct引導(dǎo)下腫瘤射頻消融技術(shù)培訓(xùn)，并具備無(wú)瘤操作和無(wú)菌操作的基本理念及其基本技術(shù)。并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成15例ct引導(dǎo)下腫瘤射頻消融技術(shù)操作，且未出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)評(píng)估合格后，才能獨(dú)立開展ct超引導(dǎo)下腫瘤射頻消融技術(shù)。（二） 參與腫瘤射頻消融治療的其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員（包括影像引導(dǎo)，麻醉，護(hù)士），需經(jīng)過(guò)腫瘤射頻消融治療相關(guān)知識(shí)和技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)。三、技術(shù)管理基本要求（一）嚴(yán)格遵守腫瘤射頻消融治療技術(shù)操作規(guī)范和診療

6、指南，正確掌握腫瘤射頻消融治療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)患者病情、可選擇的治療手段、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等綜合判斷，決定綜合治療方案。（二）由具有相應(yīng)腫瘤射頻消融治療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師實(shí)施，并制定合理的治療與管理方案。（三）實(shí)施腫瘤射頻消融治療前，應(yīng)當(dāng)向患者和家屬告知治療目的、治療風(fēng)險(xiǎn)、治療后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。（四）經(jīng)皮消融過(guò)程必須在影像引導(dǎo)和監(jiān)控下施行，以提高治療的安全性和可靠性。（五）腫瘤射頻消融治療后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)處理可能發(fā)生的并發(fā)癥。（六）建立、健全腫瘤射頻消融治療的技術(shù)評(píng)估及隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行記錄。（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師要按照有關(guān)規(guī)

7、定，定期接受腫瘤射頻消融治療技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)估，包括病例選擇、治療成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥、死亡病例、醫(yī)療事故發(fā)生情況、治療后病人管理、病人生存質(zhì)量、隨訪情況和病歷質(zhì)量等。（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年完成的腫瘤射頻消融治療病例不少于50例；無(wú)與腫瘤射頻消融治療相關(guān)的醫(yī)療事故。（九）其他技術(shù)管理要求1.使用經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門審批的腫瘤射頻消融治療器材。2.不得違規(guī)重復(fù)使用一次性腫瘤射頻消融治療器材，不得通過(guò)器材謀取不正當(dāng)利益。3.建立定期儀器設(shè)備檢測(cè)、維護(hù)制度和使用登記制度。四、培訓(xùn)擬從事腫瘤射頻消融治療的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受至少6個(gè)月以上的系統(tǒng)培訓(xùn)。（一）培訓(xùn)基地由浙江省衛(wèi)生廳行政部門指定，且具備下列條件：1.

8、三級(jí)甲等醫(yī)院。設(shè)有腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、腫瘤放療科、超聲科、放射科、普外科、心胸外科等相關(guān)科室。2.具備腫瘤射頻消融治療技術(shù)臨床應(yīng)用能力，每年完成各類腫瘤射頻消融治療病例不少于60例。3.腫瘤內(nèi)科和腫瘤外科（或者普外科）和介入治療床位總數(shù)不少于150張。4.有至少4名具有腫瘤射頻消融治療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的指導(dǎo)醫(yī)師（包括影像引導(dǎo)），其中至少1名為主任醫(yī)師。5.有與開展腫瘤射頻消融治療培訓(xùn)工作相適應(yīng)的人員、技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施等條件。6.開展腫瘤射頻消融治療臨床應(yīng)用5年以上。（二）培訓(xùn)基地基本要求1.培訓(xùn)教材和培訓(xùn)大綱經(jīng)浙江省衛(wèi)生廳認(rèn)可。2.保證接受培訓(xùn)的醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成規(guī)定的培訓(xùn)。3.培訓(xùn)結(jié)束后，

9、對(duì)接受培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行考試、考核，并出具是否合格的結(jié)論。4.為每位接受培訓(xùn)的醫(yī)師建立培訓(xùn)及考試、考核檔案。5.根據(jù)實(shí)際情況和培訓(xùn)能力決定培訓(xùn)醫(yī)師數(shù)量。（三）腫瘤射頻消融治療臨床應(yīng)用醫(yī)師培訓(xùn)要求1.在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與完成不少于15例腫瘤射頻消融治療病例，并經(jīng)考核合格。2.在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參加對(duì)腫瘤射頻消融治療患者的全過(guò)程管理，包括術(shù)前評(píng)價(jià)、診斷性檢查結(jié)果解釋、與其他學(xué)科共同會(huì)診、腫瘤射頻消融治療操作、腫瘤射頻消融治療過(guò)程記錄、圍手術(shù)期處理、重癥監(jiān)護(hù)治療和手術(shù)后隨訪等。3.在省外接受腫瘤射頻消融治療系統(tǒng)培訓(xùn)6個(gè)月以上、完成規(guī)定病例數(shù)的醫(yī)師，有培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)證明，并經(jīng)培訓(xùn)基地考試、考核合格，可以

10、認(rèn)定為達(dá)到規(guī)定的培訓(xùn)要求。五、其他管理要求（一）本規(guī)范實(shí)施前具備下列條件的醫(yī)師，可以不經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和腫瘤射頻消融治療技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)開展腫瘤射頻消融治療：1.職業(yè)道德高尚，同行專家評(píng)議專業(yè)技術(shù)水平較高，并獲得2名以上本專業(yè)主任醫(yī)師的推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。2.在三級(jí)醫(yī)院連續(xù)從事腫瘤射頻消融治療臨床工作5年以上，具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.近5年累計(jì)獨(dú)立完成腫瘤射頻消融治療100例以上，且未發(fā)生二級(jí)以上與腫瘤射頻消融治療相關(guān)的醫(yī)療事故，并發(fā)癥發(fā)生率低于0.5%，腫瘤射頻消融治療相關(guān)死亡率低于0.1%。（二）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)、財(cái)務(wù)政策，按照規(guī)定收費(fèi)。附件腫瘤射頻消融治療的基本

11、原理是腫瘤細(xì)胞對(duì)熱的耐受能力比正常細(xì)胞差,射頻發(fā)生器產(chǎn)生的高頻射頻波通過(guò)插入腫瘤組織中的電極發(fā)出射頻電流,再經(jīng)輔助電極形成回路,通過(guò)周圍組織中的分子摩擦和離子逸散而產(chǎn)熱,局部溫度可達(dá)90100而導(dǎo)致腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死。射頻消融治療腫瘤的機(jī)制有:高溫使靶區(qū)腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死而直接殺滅腫瘤細(xì)胞;高溫影響腫瘤細(xì)胞質(zhì)膜的相變及流動(dòng)性,從而影響細(xì)胞膜的各種功能;高溫增加腫瘤細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶的活性,影響多種細(xì)胞器尤其是線粒體的正常功能;高溫使腫瘤周圍的血管組織凝固,形成反應(yīng)帶,從而減少或阻斷腫瘤血供,防止腫瘤擴(kuò)散;在腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死過(guò)程中,細(xì)胞膜等部位抗原暴露或腫瘤細(xì)胞免疫表型變化,可刺激機(jī)體

12、產(chǎn)生特異性抗體,而殺滅或抑制腫瘤生長(zhǎng)或擴(kuò)散,即所謂的“內(nèi)源性瘤苗”作用;導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡。一、適應(yīng)證接受腫瘤射頻消融治療的患者需滿足以下條件：1.病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)明確的惡性腫瘤。2.簽署腫瘤射頻消融治療的知情同意書。3. 肝功能child-pugh a或b級(jí)，或child c級(jí)經(jīng)準(zhǔn)備達(dá)到b級(jí)。4.無(wú)嚴(yán)重肝腎心肺腦等器官功能障礙、凝血功能正?；蚪咏！Ｄ冈瓡r(shí)間不超過(guò)正常對(duì)照的50%,血小板大于50×109/l。5.直徑5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑3 cm的3個(gè)以內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，無(wú)血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；不愿意接受手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌癥的小肝癌；深部中心型小肝癌，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)

13、或者殘留小結(jié)節(jié)。6.中晚期肝癌因各種原因不能手術(shù)切除肝癌的姑息性治療。 7.患者等待肝移植前控制腫瘤生長(zhǎng)以及移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。8.大肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈插管栓塞化療術(shù)后的補(bǔ)充治療。9.肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療前后輔助治療。10肺部惡性腫瘤的姑息性治療。11. 已有研究報(bào)道將射頻消融治療技術(shù)用于腎臟腫瘤、乳腺腫瘤、骨骼腫瘤等惡性腫瘤，但還缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)來(lái)支持。另外，由于局部治療有一定的局限，按照現(xiàn)有的技術(shù)水平不推薦對(duì)>5cm 的病灶單純施行射頻消融治療。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。對(duì)多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動(dòng)脈化療栓塞（tace或tae）聯(lián)合射頻消融

14、治療明顯優(yōu)于單純的射頻消融治療；對(duì)位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下治療，也可以射頻消融結(jié)合無(wú)水酒精注射；此外射頻消融術(shù)后進(jìn)行tace或其他治療也有可能提高療效。二、禁忌癥目前主要存在的禁忌癥包括以下幾個(gè)方面：1.腫瘤位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤。2.肝功能child-pugh c級(jí)，腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。3.彌漫性肝癌，或合并門脈主干至二級(jí)分支或肝靜脈癌栓。4.嚴(yán)重的黃疸，尤其是阻塞性黃疸，或肝臟顯著萎縮，腫瘤過(guò)大，射頻消融范圍需達(dá)三分之一肝臟體積者。5.近期1月內(nèi)有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血。6.嚴(yán)重的肝腎心肺腦等主要臟器功能衰竭。7.活動(dòng)性感染尤其是

15、膽道系統(tǒng)炎癥等。8.不可糾正的凝血功能障礙及嚴(yán)重血象異常, 有嚴(yán)重出血傾向者。9.頑固性大量腹水，惡液質(zhì)。10妊娠，意識(shí)障礙或不能配合治療的患者。三、射頻消融的實(shí)施途徑射頻消融有多種實(shí)施途徑，主要包括：經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡以及開腹，具體采用何種途徑主要取決于腫瘤的部位、大小和腫瘤生長(zhǎng)方式。各種途徑的優(yōu)缺點(diǎn):經(jīng)皮途徑：最適合于13個(gè)直徑3cm位于肝臟周圍的病灶，其優(yōu)點(diǎn)是住院時(shí)間短及并發(fā)癥率低；經(jīng)皮射頻消融最常用的影像定位方法是b超, ct多用于病灶靠近膈頂或b超探查不清的患者。腹腔鏡途徑：多用于病灶位于肝臟表面或b超探查不到情況下。該途徑可準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)并治療肝臟病灶，并能發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)肝外轉(zhuǎn)移灶，也可安全地

16、治療鄰近周圍臟器的肝內(nèi)病灶，且手助腹腔鏡下可暫時(shí)阻斷肝內(nèi)血管的血流，降低血流所至的熱衰減效應(yīng)而增加消融效果。開腹下射頻消融：開腹下射頻適用于病灶較大的腫瘤（>5cm）、病灶較多、病灶鄰近胃腸腎等周邊臟器以及有腹部手術(shù)史而不能在腹腔鏡下進(jìn)行的患者,該途徑優(yōu)點(diǎn)是可更加精確的達(dá)到腫瘤部位，并可阻斷肝內(nèi)血流而消除熱衰減效應(yīng)，但患者所受痛苦較大，術(shù)后恢復(fù)慢,已不屬于微創(chuàng)治療。四、操作規(guī)程1.術(shù)前檢查及準(zhǔn)備：詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)閱讀術(shù)前ct、mri攝片，嚴(yán)格遵守腫瘤消融治療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，正確掌握腫瘤消融治療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)患者病情、可選擇的治療手段、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等綜合判斷，決定

17、治療方案。實(shí)施腫瘤射頻消融治療前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知治療目的、治療風(fēng)險(xiǎn)、治療后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。（1）患者術(shù)前評(píng)估及化驗(yàn)檢查：腫瘤患者ecog評(píng)分3分以下。復(fù)查血常規(guī)、血型、肝腎功能、出凝血時(shí)間全套。（2）術(shù)前其它檢查：主要包括監(jiān)測(cè)生命體征如血壓、脈搏等，接受常規(guī)胸部x線檢查（觀察有無(wú)肺氣腫、胸膜肥厚)和心電圖、腹部b超等檢查。如臨床考慮需經(jīng)過(guò)肺進(jìn)行近膈頂部肝區(qū)或肺部腫瘤射頻消融治療，還需檢測(cè)肺功能。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食禁水6小時(shí)。術(shù)前排空膀胱。準(zhǔn)備好靜脈留置針，開通靜脈通路。對(duì)于高度緊張的患者，囑其放松，可于術(shù)前1小時(shí)口服地西泮10mg。向患者

18、解釋射頻消融治療目的，盡量選擇仰臥位，避免斜位。呼吸以平靜吸氣末閉氣為宜。有明顯咳嗽影響操作者，術(shù)前1小時(shí)服用可待因30mg。如有使用抗凝藥物（比如阿斯匹林等），至少應(yīng)在射頻消融治療前72h停用。術(shù)前30分鐘至1小時(shí)，肌注哌替丁針75-100mg鎮(zhèn)痛。 （4）物品準(zhǔn)備：射頻治療儀（包括冷卻循環(huán)儀）、射頻治療針、靜脈切開包、冰塊、咪唑安定5mg；5ml注射器或者10ml注射器、18g靜脈留置針、2%利多卡因、碘酒和棉簽、膠帶、腹帶、血壓計(jì)和聽診器、無(wú)菌手套。必要時(shí)備血漿或血小板。手術(shù)室應(yīng)有吸氧、吸痰、心電監(jiān)護(hù)和除顫儀，備好搶救藥品。2.操作方法強(qiáng)調(diào)應(yīng)在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作，以保證治療的安全性、

19、準(zhǔn)確性和有效性。消融范圍應(yīng)力求包括0.5 cm以上的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對(duì)邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤(rùn)型癌或轉(zhuǎn)移癌，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可下建議擴(kuò)大瘤周安全范圍達(dá)1cm或以上。操作步驟如下： （1）盡量選擇仰臥位。連接好電極和主機(jī)之間的射頻線和電極板，術(shù)前需常規(guī)預(yù)先將電極貼膜貼至雙側(cè)大腿無(wú)毛發(fā)部位。（2）皮膚常規(guī)消毒,鋪無(wú)菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉應(yīng)達(dá)肝包膜。事先估計(jì)射頻消融可能引起中重度疼痛時(shí)，強(qiáng)烈建議在靜脈麻醉下進(jìn)行，以確保射頻消融平穩(wěn)進(jìn)行。 （3）必須在影像引導(dǎo)和監(jiān)控下施行，可反復(fù)多次治療多發(fā)病灶；治療中密切觀察患者的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的并發(fā)癥。 （4）

20、在射頻消融過(guò)程中，應(yīng)進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)；一般一個(gè)治療過(guò)程約812分鐘,較大病灶需維持24分鐘甚至更長(zhǎng)；到預(yù)定時(shí)間機(jī)器會(huì)自動(dòng)停止消融；消融完成后, 拔針時(shí)進(jìn)行針道消融，防止術(shù)后出血和腫瘤沿針道種植；根據(jù)情況決定是否消融其他位置。 （5）腫瘤消融治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)內(nèi)臟出血、氣胸、胃腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。 五、射頻消融療效的評(píng)估及隨訪建立和健全腫瘤射頻消融治療的技術(shù)評(píng)估及隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行記錄。消融治療后應(yīng)定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留，應(yīng)積極補(bǔ)救治療，提高射頻消融治療的療效。評(píng)估局部療效的規(guī)范方法是射頻消融后一個(gè)月左右，采用對(duì)比增強(qiáng)ct/mri 或超聲造影判定腫瘤是否被完全消融 (

21、complete ablation)。而對(duì)于病灶有較多碘油沉積的病人可選用mri增強(qiáng)檢查，可以避免碘油的偽影，比ct更加準(zhǔn)確。獲得完全消融的病灶表現(xiàn)為完全無(wú)血供即表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)。若消融不完全，可給予補(bǔ)救治療。若經(jīng)3次消融仍不能獲得完全消融，應(yīng)放棄消融療法，改用其他治療。六、注意事項(xiàng) 1.術(shù)前肝功能失代償、出凝血時(shí)間顯著延長(zhǎng)，須備血漿，必要時(shí)需輸血小板或凝血因子。對(duì)于有凝血障礙的肝硬化患者，給予小劑量的重組因子viia治療；對(duì)于血小板計(jì)數(shù)<50000/mm3，pt延長(zhǎng)大于4秒，肝功能失代償患者可輸注血漿和血小板予以糾正。 2.術(shù)前須預(yù)先反復(fù)多次訓(xùn)練患者屏氣動(dòng)作，以配合操作。射頻治療針進(jìn)入肝臟

22、后絕對(duì)不得攪動(dòng)。 3.術(shù)后12小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，先每30 分鐘至1 小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，如平穩(wěn)改為每2小時(shí)1次。期間若血壓下降合并有出血征象，應(yīng)考慮使用止血藥物、輸血（如濃縮紅細(xì)胞、血漿或血小板），必要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診手術(shù)探查。 4.有心臟瓣膜性疾病患者或者有菌血癥風(fēng)險(xiǎn)者需要預(yù)防性給予抗生素；若術(shù)中經(jīng)肺治療膈頂部肝臟腫瘤或肺部腫瘤，可術(shù)前預(yù)防性使用抗生素及術(shù)后抗生素治療。5.患者在射頻治療過(guò)程中不能移動(dòng)身體，這對(duì)于完成手術(shù)、減少并發(fā)癥十分重要。6.安裝心臟起博器的患者，應(yīng)在密切心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。7. 囑患者術(shù)后一周之內(nèi)避免重體力勞動(dòng)和劇烈體育活動(dòng)等。8.必須簽署知情同意書。射頻消融治療有如下風(fēng)險(xiǎn)：

23、麻醉意外如心跳驟停、過(guò)敏反應(yīng)等；射頻治療部位出血、肝臟破裂、氣胸、休克、感染性或血性胸腔積液；損傷神經(jīng)、腎、腎上腺、胰腺等；損傷胃、結(jié)腸引起穿孔可能；膽瘺、膽汁性腹膜炎、肝膿腫；電極皮膚灼傷；射頻消融治療失敗，針道種植轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)可能；射頻后出現(xiàn)門靜脈栓塞是一個(gè)主要的死亡原因，尤其見于肝硬化患者。以及其他不可預(yù)料的意外。9.幾種常見并發(fā)癥的防治:(1)迷走神經(jīng)反射:射頻產(chǎn)熱對(duì)肝包膜及肝內(nèi)迷走神經(jīng)刺激所產(chǎn)生的迷走反射,可引起心率減慢、心律不齊、血壓下降,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。術(shù)前可給予阿托品或山莨宕堿進(jìn)行預(yù)防。如術(shù)中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射,可給予阿托品或山莨宕堿治療。(2)肝內(nèi)外膽管的損傷:第一肝門區(qū)肝

24、癌射頻熱凝應(yīng)避免傷及較大的膽管，因此熱凝范圍不宜過(guò)大。(3)肝周空腔臟器的損傷:尤其對(duì)于曾有手術(shù)史或影像檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及周圍空腔臟器時(shí),射頻熱凝尤應(yīng)謹(jǐn)慎,要防止為完全熱凝腫瘤而傷及空腔臟器造成內(nèi)或外瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。(4)內(nèi)出血:對(duì)于緊靠肝表面或突出肝外的肝腫瘤,穿刺時(shí)不可從腫瘤表面刺入,而應(yīng)通過(guò)無(wú)瘤肝組織再穿入瘤組織。術(shù)中和術(shù)后需給予止血藥物，治療后即給予腹帶胸腹部加壓包扎。(5)氣胸:術(shù)中在b超引導(dǎo)下穿刺針盡可能避免穿入胸腔,術(shù)后注意觀察呼吸是否平穩(wěn),如有呼吸困難應(yīng)予急診胸片以明確診斷,少量氣胸且呼吸較平穩(wěn)者可待其自行吸收,若肺壓縮超過(guò)30%或呼吸困難明顯者應(yīng)立即給予胸腔閉式引流。掂袖耳公妙勇填剩毋顫央焰卡階北化嬸對(duì)水補(bǔ)檔鞭懶廁米誘扼索僧活又灑站佛舵扣婪徹而效油良限團(tuán)婿劇燼具湘娛冗炎腑副芒吊閡付亭