水痘疫苗接種知情同意書(shū)

1、水痘疫苗接種知情同意書(shū)水痘是由水痘 - 帶狀皰疹病毒初次感染引起的急性傳染病，主要發(fā)生在兒 童，冬春兩季多發(fā)，其傳染力強(qiáng)，接觸或飛沫均可傳染，接觸被病毒污染的塵 土、衣服、用具等也可能被傳染，易感兒童發(fā)病率可達(dá)95% 以上。臨床以發(fā)熱、皮膚粘膜分批出現(xiàn)斑丘疹、水皰和結(jié)痂，而且各期皮疹同時(shí)存在為特點(diǎn)， 兒童患水痘后有可能繼發(fā)水痘腦炎、 原發(fā)性水痘肺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥， 成年后， 或者當(dāng)機(jī)體免疫狀態(tài)發(fā)生變化時(shí)，病毒再度活躍，而引起帶狀皰疹。接種水痘疫苗是預(yù)防水痘的有效手段。【疫苗品種】?jī)龈伤粶p毒活疫苗，每支 0.5ml 。 【接種對(duì)象】水痘易感者：主要是 12 月齡以上的健康兒童。 【接種原則】為

2、了預(yù)防水痘，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)中華人 民共和國(guó)傳染病防治法和疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例 ，接種本產(chǎn)品屬 第二類疫苗，由公民自費(fèi)并且自愿受種?！久庖叱绦蚝蛣┝俊棵?1 人次用劑量為 0.5ml ?！静涣挤磻?yīng)】注射后偶有輕微局部反應(yīng)。 罕見(jiàn)中度發(fā)熱， 伴有一過(guò)性出疹， 一般不超過(guò) 3 天可自行緩解。通常不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。 【禁忌】有嚴(yán)重疾病史（包括白血病及腫瘤患者）、過(guò)敏史、免疫缺陷者禁止 接種、孕婦禁用；一般疾病治療期、發(fā)熱者暫緩接種；使用過(guò)免疫球蛋白、麻 疹疫苗者應(yīng)推遲 1 個(gè)月接種；育齡婦女接種本疫苗后應(yīng)至少間隔 3-4 個(gè)月后方 可懷孕?！酒渌⒁馐马?xiàng)】本品不能預(yù)

3、防除水痘病毒以外的病原體導(dǎo)致的感染；受 種者在接種時(shí)如正處于水痘潛伏期，本品在這種情況下可能不能預(yù)防水痘感 染。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn) 生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。若本知情同意書(shū)的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō) 明書(shū)發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可 向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種方不愿接種，不必填寫(xiě)以下內(nèi)容；受種方愿意接種，請(qǐng)閱讀下方斜體 字并填寫(xiě)受種方信息及簽名，簽名的知情同意書(shū)交給接種單位存檔 2年。受 種方如果需要保留知情同意書(shū)，可向接種單位索要空白知情同意書(shū)。本知情同意書(shū)在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對(duì)本產(chǎn)品的 推銷或促銷。本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書(shū)內(nèi)容，愿意接種本產(chǎn)品。受種者/監(jiān)護(hù)人簽名： 簽名日期:年 月 日受種者/監(jiān)護(hù)人詳細(xì)住址： 聯(lián)