臨床類應(yīng)急預(yù)案

1、貝用內(nèi)容臨床類應(yīng)急預(yù)案藥物引起過敏反應(yīng)、過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案1、在注射藥物前應(yīng)詢問患者是否有藥物過敏史、家族史、用藥史，并按要求做過 敏試驗，凡此藥過敏者禁做該藥物的過敏試驗。2、正確執(zhí)行藥物過敏試驗，如藥液的配制、皮內(nèi)注入劑量及試驗結(jié)果判斷。3、該藥試驗結(jié)果陽性或?qū)υ撍幱羞^敏史者，禁用此藥。同時在該患者醫(yī)囑單、三 測單、評估表、病歷夾上注明過敏藥物名稱，在床頭掛過敏試驗陽性標志，并告知患者 及其家屬。4、凡接受該藥治療的患者，停用此藥1天以上，應(yīng)重做過敏試驗，試驗陰性方可 再次用藥。5、抗生素類藥物應(yīng)現(xiàn)有現(xiàn)配，特別是青霉素水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生過敏物 質(zhì)，引起過敏反

2、應(yīng)，還可使藥物效價降低，影響治療效果。6、嚴格執(zhí)行查對制度，做藥物過敏試驗前要警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生，治療盤內(nèi)備搶 救盒（內(nèi)裝腎上腺素原裝盒及藥物1支，砂輪1個，注射器1支）。7、藥物過敏試驗陰性，第一次注射后觀察20-30min,注意觀察巡視患者有無過敏 反應(yīng)，以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)。過敏性休克應(yīng)急預(yù)案1、患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地搶救，并迅速報名 醫(yī)生。2、立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素Img,小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min 再皮下注射或靜脈注射0. 5ml,直至脫離危險期，注意保暖。3、改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫

3、影響 呼吸時，應(yīng)立即準備氣管插管，必要時配合施行氣管切開。4、迅速建立靜脈通路，補充血容量，必要時建立兩條靜脈通道。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、 升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣；給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織 胺及皮質(zhì)激素類藥物。5、發(fā)現(xiàn)心臟驟停，立即進行胸我按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。6、觀察與記錄，密切觀察患者的意識、體溫、脈博、呼吸、血壓、尿量及病情變化；患 者未脫離危險前不宜搬動。- 17 -貞眉內(nèi)容7、按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定6h內(nèi)及時、準確地記錄搶救過程。二、程序（-）過敏反應(yīng)防護程序詢問過敏史一做過敏試驗一陽性患者禁用此藥過敏試驗結(jié)果告知患者或家屬一陰性患者接受該藥治療

4、f現(xiàn)用現(xiàn)配一嚴格執(zhí)行查對制度一首次注射后觀察20-30min（二）過敏性休克急救程序立即停用此藥f平臥一皮下注射腎上腺素-改善缺氧癥狀一補充血容量一解除支氣管 痙攣f發(fā)生心臟驟停行肺復(fù)蘇一密切觀察病情變化f告知家屬一記錄搶救過程74.手術(shù)病人發(fā)生呼吸心跳驟停時的應(yīng)急程序1 .病人進入手術(shù)室，在手術(shù)開始前發(fā)生呼吸心跳驟停時，應(yīng)立即建立靜脈通道，必 要時開放兩條靜脈通道，快速備好急救夢藥物；配合手術(shù)醫(yī)生及麻醉師行胸外心臟按 壓、人工呼吸、氣管插管，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物：必要時準備開胸器械，行胸內(nèi)心 臟按壓術(shù)。2 .術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸、心跳驟停時，配合手術(shù)者及麻醉師先行胸外心臟按壓術(shù)，未行 氣管插管的

5、患者，應(yīng)立即行氣管插管輔助呼吸，必要時再開放一條靜脈通道。3 .參加搶救人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，及時做好記錄，并保留 各種藥物安培及藥瓶，做到據(jù)實準確的記錄搶救過程。76 .復(fù)合傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序（一）、護理人員應(yīng)熟練掌握復(fù)合傷的搶救治療原則。（二）、外科要隨時備好有關(guān)搶救用品，如夾板、胸腔閉式引流裝置、敷料等。（三）遇有復(fù)合傷患者時，應(yīng)迅速而正確地按輕重緩急、優(yōu)先處理危急患者情況，對于心 搏呼吸驟停的，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，昏迷患者頭偏向一側(cè)，清除口腔及咽部的血塊和分 泌物，保持呼吸道通暢。（四）、密切監(jiān)測患者的呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師， 為

6、診斷治療疾病提供依據(jù)。（五）、對于連枷胸者，協(xié)助醫(yī)生給予加壓包扎，糾正反常呼吸，開放性氣胸應(yīng)用大塊敷 料封閉胸壁創(chuàng)口，對于閉合性氣胸或血胸協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流。（六）控制外出血，出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎，注意定時 放松，以免肢體壞死，疑有內(nèi)臟出血者要協(xié)助醫(yī)師，進行胸腹腔穿刺，采取有效的治療 措施。（七）、對于開放性骨折，用無菌敷料包扎，閉合性骨折用夾板固定。（八）、按醫(yī)囑給予補液、止痛、鎮(zhèn)靜等藥物，對于顱腦損傷或呼吸功能不全者禁用嗎啡、 度冷丁。（九）、經(jīng)搶救處理后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院?！境绦颉拷M織搶救f采取急救措施f協(xié)助醫(yī)生診斷f補液止血止痛一轉(zhuǎn)院77 .急性心肌梗死并心律

7、失常時的風險預(yù)案及程序（一）、急性心肌梗死合并室性心動過速時，護理人員應(yīng)立即通知醫(yī)生的同時，囑患者絕 對臥床休息，氧氣持續(xù)吸入34 L/min,建立靜脈通道。（二）、遵醫(yī)囑給予利多卡因50100 mg靜推，必要時可510 min重復(fù)使用，直 至室速控制或總量達300mg,而后以13mg/min靜滴維持4872 ho（三）、密切觀察心率、心律、血壓、呼吸的變化，及時報告醫(yī)生，采取措施。（四）、患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護理人應(yīng)：1、安慰患者和家屬。2、搶救結(jié)束后，及時準確地記錄搶救過程?！境绦颉苛⒓磽尵纫煌ㄖt(yī)生一繼續(xù)搶救一觀察生命體征一告知家屬一記錄 搶救過程78 .急診患者突發(fā)呼吸、

8、心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序（一）、急診患者要做檢查或住院時，醫(yī)護人員要詳細向護送人員和家屬交待患者病情， 以及路途中有可能出現(xiàn)的情況，電話通知所去科室，交待患者病情，囑其做好各方面的 準備。（二）、護送人員在途中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，能夠?qū)Τ霈F(xiàn)的情況作出判斷并采 取應(yīng)急措施。（三）、患者一旦出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，應(yīng)立即就地搶救，將患者頭向后仰，暢通氣道， 做人工呼吸及心臟按壓，同時根據(jù)發(fā)生的地點來進行不同的后續(xù)搶救措施。（四）、如發(fā)生在途中或輔助科室，護送人員應(yīng)邊搶救、邊電話通知科室，科室派人員攜 帶必要的搶救物品去接應(yīng)搶救患者，可適時轉(zhuǎn)入搶救室，中途不得間斷搶救。（五）、如發(fā)生在離住院病房

9、較近時.，首先通知病房醫(yī)護人員接應(yīng)搶救患者?！境绦颉烤偷負尵纫缓艚芯茸o人員一轉(zhuǎn)至病房一繼續(xù)搶救79 .住院患者發(fā)生猝死的應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)現(xiàn)后立即搶救，同時通知值班醫(yī)生、科總值班，必要時通知上級領(lǐng)導(dǎo)。2、通知家屬，搶救緊張可通知住院出，有住院出通知家屬。3、向院總值班或醫(yī)務(wù)處匯報搶救情況及搶救結(jié)果。4、參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，據(jù)實、準確、 及時做好各項記錄，5、通知家屬，搶救緊張可通知住院處，由住院處通知家屬。6、向院總值班或醫(yī)務(wù)處匯報搶救情況及搶救結(jié)果。7、如患者搶救無效死亡，應(yīng)等家屬到院后，再通知接診室將尸體接走。5、認真做好與家屬的溝通、安慰等工作。6、注意

10、對同室患者進行安慰。80 .產(chǎn)后出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序（一）立即通知醫(yī)師，吸氧、補充血容量，使用靜脈留置針或選用大針頭，必要時建立 兩條靜脈通道。（二）遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血劑、新鮮血或706代血漿。如患者繼續(xù)出血，出血量 1 000ml,心率）120/ min,血壓 80/50mniHg,且神志恍惚、四肢厥冷，說明患者已 出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速開放靜脈輸液，作腔靜脈插管。（三）備好各種搶救藥物及器械，如為子宮收縮乏力，及時應(yīng)用宮縮劑，如為軟產(chǎn)道裂 傷，及時配合縫合止血。（四）若發(fā)生子宮破裂,配合醫(yī)生迅速做好術(shù)前準備工作。（五）當班者應(yīng)嚴密觀察子宮 收縮及陰道流血情況，嚴密觀察產(chǎn)婦生命體征、

11、神志及瞳孔變化，及時報告醫(yī)生，采 取有效措施。（六）病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑送回病房，與當班護士病情交接并做記錄?！境绦颉苛⒓赐ㄖt(yī)生一吸氧一建立靜脈通道一配合搶救一保持呼吸道通暢 f做好術(shù)前準備一觀察病情變化一嚴格交班一記錄搶救過程。81 .腦疝患者的應(yīng)急預(yù)案及程序（一）、腦疝患者常見先兆癥狀有：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、血壓上升、一側(cè)瞳孔散大，脈 搏慢而有力，伴有不同程度的意識障礙，健側(cè)肢體活動障礙等。護理人員發(fā)現(xiàn)患者有腦 疝先兆癥狀時，立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，患者煩躁時，要防止墜床。 立即通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給脫水、降低盧頁內(nèi)壓藥物，通常使用20%甘 露醇250ml、加氟

12、美松5 10mg快速靜脈點滴。（二）、其他護理人員迅速給予氧氣吸入，備好吸痰器、吸痰盤、及時吸凈嘔吐物及痰 液，同時給予瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率監(jiān)測。（三）、嚴密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率的變化，及時報告醫(yī)生。（四）、患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時，應(yīng)立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸器 輔助呼吸等心肺復(fù)蘇措施，并遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強心劑等藥物治療。（五）、頭部放置冰袋，以增加腦組織對缺氧的耐受性，防止腦水腫。（六）、患者病情好轉(zhuǎn)后，護理人員應(yīng)給患者做好：1、清潔口腔，整理床單，病情許可時更換床單及衣物。2、安慰患者和家屬做好心理護理。3、協(xié)助昏迷或偏癱患者翻身，按摩皮膚受壓

13、處，置肢體于功能位。4、向患者及家屬說明腦疝的病因、誘因、臨床表現(xiàn),盡可能避免腦疝再次發(fā)生。5、按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，在搶救結(jié)束后6 h,據(jù)實、準確地記錄搶救過程。 【程序】立即搶救一通知醫(yī)生一繼續(xù)搶救一嚴密觀察病情一告知家屬一記錄搶救過程82 .癲癇持續(xù)狀態(tài)病人應(yīng)急搶救預(yù)案及程序（一）、患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時，應(yīng)立即讓病人平臥，防止摔傷，并通知醫(yī)生。（二）、解開衣領(lǐng)、衣扣，頭偏向一側(cè)，及時吸痰和給氧，必要時行氣管切開。（三）、取下假牙，盡快將纏有紗布的壓舌板或手帕卷置于病人口腔的一側(cè)，上下臼齒之 間，以防咬傷舌和頰部，對抽搐的肢體不能用暴力按壓、以免骨折、脫臼等。（四）、放置床檔，以防墜床

14、、保持環(huán)境安靜，避免強光刺激。（五）、在給氧、防護的同時，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥和脫 水劑等。（六）、在發(fā)作期，護士需守護在床旁，直至病人清醒。（七）、護士應(yīng)嚴密觀察患者的生命體征意識，瞳孔的變化，注意有無窒息、尿失禁等，如有異常應(yīng)及時通知醫(yī)師進行處理。（八）、高熱時，采取物理降溫。（九）、待病人意識恢復(fù)后,護士應(yīng)給患者做好：1、清潔口腔，整理床單，更換臟床單及衣物。2、向患者講述疾病的性質(zhì)、特點及相應(yīng)有效控制措施，解除病人恐懼心理，積極配合 治療。3、指導(dǎo)患者按醫(yī)囑正規(guī)用藥，避免自行減量、加量、停藥等，以免加重病情。4、按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實、

15、準確地記錄搶救過程。 【程序】立即平臥一通知醫(yī)生一加強防護一吸痰一用氧一靜脈用藥一觀察 病情變化一疾病指導(dǎo)一記錄搶救過程83 .患者發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急搶救預(yù)案及程序（一）、輸液前要排盡空氣，輸液過程中，值班護士要及時巡視密切觀察，及時更換液體, 以免空氣進入靜脈形成栓塞。（二）、當發(fā)現(xiàn)空氣進入體內(nèi)時.,立即夾住靜脈管路，阻止空氣進一步進入。（三）、讓患者處于頭低足高左側(cè)臥位，使空氣進入右心室，避開肺動脈人口，由于心臟 的跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進入肺動脈內(nèi)，同時通知醫(yī)生，配合醫(yī)生做好應(yīng)急 處理。（四）、立刻給患者吸純氧。（五）、如有腦性抽搐可應(yīng)用安定，也可應(yīng)用激素減少腦水腫、應(yīng)用肝素和小

16、分子右旋糖 好改善微循環(huán)。（六）、患者病情穩(wěn)定后，詳細、據(jù)實的記錄空氣進入原因、空氣量及搶救處理過程。（七）繼續(xù)觀察并記錄，直至證明患者完全脫離危險為止?！境绦颉苛⒓磰A住靜脈通路一頭低左側(cè)臥位一通知醫(yī)生一吸氧或高壓氧一藥物 治療一觀察生命體征一告知家屬一記錄原因及搶救過程一繼續(xù)觀察84 .甲亢危象患者的應(yīng)急預(yù)案及程序一、住院患者因急性感染、精神創(chuàng)傷、高熱、妊娠等而發(fā)生病情變化后，護理人員要根 據(jù)患者具體情況進行搶救處理。當患者體溫升高至39c時，應(yīng)立即通知醫(yī)生并即刻給 予物理降溫，藥物降溫、密切觀察其變化，每15-30分鐘測T、P、R、BP 一次，病 情穩(wěn)定后可改為l-2h 一次。二、其他醫(yī)護

17、人員應(yīng)迅速應(yīng)備好各種急救藥品，如丙硫氧啥咤，復(fù)方碘溶液，呼吸 急促時給予氧氣吸入。三、患者出現(xiàn)體重變化，如體重銳減、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭 食、惡心、 嘔吐、腹瀉等應(yīng)警惕虛脫，休克、嗜唾、澹妄和昏迷時應(yīng)及時備好液體，準備抗休克 治療。四、病情好轉(zhuǎn)，神志清楚、生命體征逐漸平穩(wěn)后，護理人員應(yīng)給患者做好：1、清潔口腔，整理床單，更換臟床單及衣服，避免受涼。2、安慰患者和家屬，給患者提供心理服務(wù)。3、按。醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實、準確地記錄搶救過程。 五、待患者病情安全平穩(wěn)后，向患者詳細了解誘發(fā)因素，制定有效的預(yù)防措施，盡可 能地防止以后再發(fā)生類似的問題。85 .急性消化

18、道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序（一）、立即通知醫(yī)生的同時，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路，補充血容量。盡量使用靜 脈留置針或選用大號針頭,必要時建立兩條靜脈通路。（二）、遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血劑、新鮮血或706代血漿。如患者繼續(xù)出血，出血量 1000mL心率120/ min,血壓 80/50 mmHg,且神志恍惚、四肢厥冷，說明患者出 現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速連接一次性三通靜脈推注液體。（三）、備好各種搶救用品，如三腔二囊管、負壓吸引器等。如為肝硬化食道 靜脈曲張 破裂出血，應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，同時準備100： 8冰鹽水正腎素協(xié) 助洗胃。（四）、靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長抑素時，應(yīng)遵醫(yī)囑嚴格控

19、制滴速，防止速度過快而 引起心悸、胸悶、頭暈等不良反應(yīng)。（五）、遵醫(yī)囑進行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持在4, 一次灌注250ml ,然后吸出， 反復(fù)多次，直至吸出液清澈為止；對于采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注 去甲腎上腺素（100 ml冰鹽水內(nèi)加8mg去甲腎上腺素），30 min后抽出，每小時1 次，可根據(jù)出血程度的改善，逐漸減少頻度，直至出血停止。（六）、嚴密觀察病情變化：大出血期間每1530 min測量生命體征一次，病情穩(wěn)定 后遵醫(yī)囑測量生命體征變化。（七）、注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色，同時準確記錄出入量。密切觀 察患者神志、面色、口唇、指中的顏色，警惕再次出血。（八）、

20、保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。嘔血時頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必 要時給予氧氣吸入。（九）、患者應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持室內(nèi) 安靜、清潔、空氣新鮮，及時更換污染的被褥。注意為患者保暖，避免受涼。（十）、患者大出血期間，應(yīng)嚴格禁食，出血停止后，可遵醫(yī)囑給予溫冷流食，逐漸過渡 到高糖、低蛋白、無刺激的少渣食物。注意保持口腔衛(wèi)生，做好口腔護理。（十一）、做好患者的心理護理，大出血時陪伴患者，使其有安全感。聽取并解答患者 或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。- 17 -貞眉內(nèi)容【程序】立即通知醫(yī)生一開放靜脈通道一配合搶救一觀察病情變化一保持呼 吸 道通暢一

21、絕對臥床休息一清除血跡、污物一做好心理護理一準確記錄 出入 量。86 .糖尿病酮癥酸中毒患者應(yīng)急預(yù)案及程序（一）當患者發(fā)生酮癥酸中毒時，患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嗜睡或煩躁，呼吸加深。后 期血壓下降，四肢厥冷，重者昏迷。因此應(yīng)立即采取措施，醫(yī)護配合,爭分奪秒搶救患者。 （二）通知醫(yī)生的同時.，迅速為患者建立靜脈通路，補充液體，必要時開通雙通路。（三）吸氧、生命體征監(jiān)測，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，液體輸入量應(yīng)在 規(guī)定時間內(nèi)完成。備好各種用品及藥品，如吸痰器、開口器、舌鉗、搶救車等。（四）、有諂妄、煩躁不安者加床擋，每1 h查血糖一次并做好記錄。（五）、按時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴密

22、觀察神志、瞳孔、出入液量，并詳細記 錄，及時報告醫(yī)生。（六）患者病情好轉(zhuǎn)，逐漸穩(wěn)定后，向患者及家屬了解發(fā)生酮癥酸中毒的誘因，協(xié)助制定 有效的預(yù)防措施。（七）按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，在搶救結(jié)束6h內(nèi)，據(jù)實、準確地記錄搶救過程。 【程序】立即搶救一保持呼吸道通暢一建立靜脈通路一吸氧一觀察生命體征一 告知家屬一記錄搶救過程87 .創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急搶救預(yù)案及程序（一）、及時通知醫(yī)生的同時.，迅速為患者建立靜脈通路，氧氣吸入，補充血容量，由于 失血過多，末梢循環(huán)不良，靜脈充盈差，以致穿刺困難，所以在輸液時應(yīng)選擇較粗大 且直的血管，可用大號針頭，必要時采用雙通路同時輸入液體及其他血制品，但要防 止發(fā)生肺水

23、腫。（二）、遵醫(yī)囑給予止血劑或706代血漿，如患者繼續(xù)出現(xiàn)血壓下降，心率120/min.血壓 80/ 50 mmHg,且神志恍惚，四肢厥冷，患者其至出現(xiàn)失血性休 克，應(yīng)迅速補充 血容量，應(yīng)及時查找原因是否有合并內(nèi)臟破裂，及時轉(zhuǎn)診，同時臨時結(jié)扎肢體出血部 位。（三）、準備好各種搶救物品及藥品。（四）、搶救創(chuàng)傷性休克期間應(yīng)每1530 min測生命體征一次，病情穩(wěn)定后可改為1 2 h 一次。（五）、密切觀察患者的神志面色、口唇、指中的顏色，密切觀察病情的動態(tài)變化。（六）、注意為患者保暖，適當增加蓋被，但應(yīng)避免用熱水袋或熱水瓶，防止燙傷。（七）、安慰患者和家屬給患者提供心理服務(wù)。（八）、按醫(yī)療事故處理

24、條例規(guī)定在搶救結(jié)束6 h內(nèi)，據(jù)實準確地記錄搶救過程?！境绦颉苛⒓磽尵纫煌ㄖt(yī)生一繼續(xù)搶救一觀察生命體征一告知家屬一記錄 搶救過程88 .閉合性腹部外傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序（一）、立即通知醫(yī)生的同時，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路，補充血容量。盡量選用9號 頭皮針，必要時建立兩條靜脈通路。（二）、遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血藥物，706代血漿等。（三）、嚴密觀察生命體征變化，監(jiān)測血壓，根據(jù)生命體征情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物。（四）、協(xié)助醫(yī)生做腹腔穿刺，以明確診斷。（五）、遵醫(yī)囑行胃腸減壓并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量，囑患者禁飲食。（六）、患者應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位，以保證腦部供血。保持室內(nèi)安靜、清潔、

25、空氣 新鮮。注意為患者保暖。（七）、遵醫(yī)囑做好術(shù)轉(zhuǎn)院前準備。（八）做好患者心理護理，陪伴病情危重的患者，使其有安全感。聽取并解答患者或家屬 的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。【程序】立即通知醫(yī)生一開放靜脈通路一配合搶救一監(jiān)測生命體征一腹穿一 胃腸減壓一絕對臥床休息一做好轉(zhuǎn)院前準備一做好心理護理89 .急性胸部外傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序（一）、立即通知醫(yī)生，使用大針頭建立兩條以上靜脈通路，給予氧氣吸入，監(jiān)測生命 體征，通知患者禁飲食。（二）、保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，嘔吐時頭偏向一側(cè)，避免誤吸，觀 察嘔吐物性質(zhì)、量及顏色并記錄。（三）、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血劑，激素。（四）、密切觀察患者神志

26、、面色、口唇、指甲的顏色。每1530min測量生命體征一 次，嚴重者5 min測一次，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測量生命體征。（五）、備好搶救用物，藥物。（六）、配合醫(yī)生放置胸腔閉式引流，觀察引流液性質(zhì)、顏色及量并記錄，如持續(xù)引出 不凝血塊或持續(xù)大量溢氣且肺難以復(fù)張，心率120 / min,血壓 8 0 / 5 0 mmHg,神 志恍惚，四肢厥冷，說明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)在抗休克的同時，積極做好轉(zhuǎn)院前 的準備。（七）、患者病情危重時，平臥位，絕對臥床。（八）、做好患者健康宣教，聽取并解答患者及家屬的疑問，使其有安全感，以減輕他 們的恐懼和焦慮心理。【程序】立即通知醫(yī)生一建立靜脈通路一氧氣吸入一保持呼吸

27、道通暢一記錄 出入量一觀察病情變化一配合搶救f絕對臥床一清除血跡、污跡一轉(zhuǎn)院前準 備一做好健康宣教90 .膀胱破裂患者的應(yīng)急預(yù)案及程序（一）立即通知醫(yī)生，立即測量血壓、脈搏，如患者血壓下降、脈搏加快、面色蒼白， 提示有休克發(fā)生，應(yīng)立即建立靜脈通路輸液，盡早使用抗生素預(yù)防感染。（二）、保證輸液的通暢，同時應(yīng)用止血藥物。（三）、及時聯(lián)系轉(zhuǎn)院。（四）、護理人員嚴密觀察病人生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。做好心 理護理， 耐心解答患者和家屬的問題，以減輕他們的恐懼和焦慮心理，使其積極配合治療。（五）、及時、據(jù)實、準確記錄搶救過程和護理記錄。【程序】通知醫(yī)生一建立靜脈通道一密切觀察生命體征一及時聯(lián)系轉(zhuǎn)

28、院一做好心 理護理91 .急性腸梗阻患者的應(yīng)急預(yù)案及程序（一）、立即通知醫(yī)生，取半臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。（二）、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液及抗生素。（三）、禁飲食，遵醫(yī)囑行胃腸減壓，并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量。（四）、嚴密觀察生命體征變化，必要時心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率，如有異常，及時 報告醫(yī)師采取措施。（五）、病室保持安靜，空氣流通，避免不良刺激加重病情變化。（六）、安慰患者及家屬，給患者提供心理護理服務(wù)，使其減輕恐懼焦慮心情，取 得配合。（七）做好基礎(chǔ)護理，如口腔護理等。（八）需手術(shù)治療者做好轉(zhuǎn)院前的準備?！境绦颉苛⒓赐ㄖt(yī)生一建立靜脈通路一行胃腸減壓一注意病情及

29、生命體征變化 一做好患者及家屬心理護理一做好轉(zhuǎn)院前準備92 .大面積燒傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序（一）、立即通知醫(yī)生的同時，及時給予氧氣吸入，使用靜脈留置針或靜脈切開建立有 效的靜脈通道，補充血容量。（二）、患者有胃腸道反應(yīng)，血尿、心率在120/min以上，呼吸30/min,脈壓差小于3 kPa （ 22 . 5mniHg）,體溫過低，神志恍惚，四肢厥冷，說明患者出現(xiàn)失 血性休克，應(yīng) 通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予升壓藥、止痛劑。（三）、備好各種搶救用品，呼吸興奮劑，強心藥、吸痰器。（四）、嚴密觀察病情變化，重度燒傷患者，1530min測量生命體征一次。（五）注意觀察患者嘔吐物及尿的性質(zhì)、量、顏色，同時確記

30、錄出人量。密切觀察生命 體征變化，若有異常及時通知醫(yī)生。（六）保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，嘔吐時可頭偏向一側(cè)，避免誤吸，呼 吸道燒傷嚴重，呼吸困難時，立即行氣管切開。（七）及時做好轉(zhuǎn)院前準備。（八）做好患者的心理護理，有專人守護，使患者有安全感，聽取并解答患者或家屬的 疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。【程序】立即通知醫(yī)生一配合搶救一開放靜脈通道一吸氧（保持呼吸道通暢）一 鎮(zhèn)靜止痛一監(jiān)測生命體征一轉(zhuǎn)院前準備一做好心理護理一記錄搶救護理記錄93 .急性喉阻塞的應(yīng)急預(yù)案及程序（一）、明確診斷后，立即使患者半坐臥位，持續(xù)吸氧，如出現(xiàn)呼吸性堿中毒時，要間 歇性小量給氧。密切觀察患者面色、呼吸

31、、神志情況，并請旁邊的人員幫助呼叫醫(yī)生。 （二）、建立靜脈通道，立即給予霧化吸入，盡早使用糖皮質(zhì)激素，減輕局部水腫。（三）、患者出現(xiàn)煩躁不安，情緒不穩(wěn)。應(yīng)立即遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎啡，立即 使用抗生素，以控制感染。（四）、明確病因，根據(jù)不同病因，做不同處理，如因異物引起，立即行手術(shù)取出異物, 護理人員應(yīng)準備好搶救物品及用品，如氣管切開包、吸引器等。（五）、患者在手術(shù)期間，病房護士應(yīng)準備好負壓吸引用品、吸氧裝置。準備病房單元, 迎接手術(shù)患者。（六）、手術(shù)后，返回病房，安置于準備好的病床上，給予持續(xù)吸氧，監(jiān)護患者生命體 征，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物，并根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素藥物治療。（七）、如患者行

32、氣管切開，床旁桌上備好搶救設(shè)備（氣管切開包、無影燈、吸引器等）。 （八）、護理人員應(yīng)嚴密觀察患者生命體征、神志，特別注意氣管切開后的呼吸情況， 如有呼吸困難，立即拔除內(nèi)套管后吸痰，觀察患者呼吸困難程度有無改善，四肢、口 唇有無青紫。（九）、固定好外套管，并確定牢固，在管口覆蓋無菌生理鹽水浸濕的紗布，保持內(nèi)管 通暢，及時吸痰，如痰液粘稠，阻塞呼吸道不易吸出，可給予霧化吸入或氣管內(nèi)持續(xù) 滴藥。（十）、患者病情平穩(wěn)，神志清楚，生命體征穩(wěn)定后，護理人員還應(yīng)：- 17 -貞眉內(nèi)容1 .嚴密觀察有無出血、感染、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣管食管疹等并發(fā)癥的 發(fā)生。2 .安慰患者和家屬，給患者提供心理護理服務(wù)，并

33、教會患者與護士及家人交流的各種 方式。3 .根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實準確地記錄搶 救過程。 （十一）待病情完全平穩(wěn)后，向患者詳細了解具體原因，制定有效的預(yù)防措施，并交 待注意事項，常規(guī)做好氣管切開術(shù)后的護理?！境绦颉苛⒓磽尵纫煌ㄖt(yī)生一繼續(xù)搶救一手術(shù)一觀察生命體征一及時清理 呼吸道分泌物一氣管切開護理一記錄救治過程94 .肺心病合并呼吸衰竭患者的應(yīng)急預(yù)案及程序（一）、立即通知醫(yī)生的同時;迅速給予患者持續(xù)低流量氧氣吸入并建立靜脈 通路。（二）、清除呼吸道分泌物，緩解支氣管痙攣。遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管解痙劑，必要時給予 糖皮質(zhì)激素。（三）、觀察患者缺氧情況。（四）、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗

34、生素，以控制感染。（五）、準備好各種搶救用品及藥品，吸引器、氣管插管用物、呼吸興奮劑等。（六）、護理人員應(yīng)嚴密觀察：1、患者的神志、生命體征、尿量和皮膚色澤等，尤其是患者的呼吸頻率，節(jié)律及深 淺度。2、各類藥物的作用及副作用，尤其是呼吸興奮劑。3、氧療效果，如有二氧化碳潴留加重現(xiàn)象，立即報告醫(yī)生采取措施。4、患者排痰情況，及時吸出痰液，以免阻塞呼吸道。5、患者有無肺性腦病先兆。（七）、遵醫(yī)囑做好轉(zhuǎn)院前準備。（八）、患者病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，生命體征逐漸平穩(wěn)，護理人員應(yīng)做到：1、整理床單，更換臟床單及衣物。2、安慰患者和家屬，給患者提供心理護理服務(wù)。3、指導(dǎo)患者合理飲食。（九）、待患者病情完全平穩(wěn)

35、后，向患者詳細了解此次發(fā)病的誘因，制定有效保健措施, 避免或減少急性發(fā)作。【程序】吸氧一通知醫(yī)生一建立靜脈通路一清除呼吸道分泌物一轉(zhuǎn)院前準備 （遵醫(yī)囑）一觀察病情一告知家屬一保健指導(dǎo)95 .肺癌大咯血的應(yīng)急預(yù)案及程序（一）、使患者倒置或頭低腳高位，輕叩其背部，用開口器取出義齒，把舌脫出，及時 用手或吸引器去除口腔、咽喉血塊，并請旁邊人員幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。（二）、給患者持續(xù)低、中流量吸氧。（三）、迅速建立靜脈通道，使用強有效的止血藥物，同時準備呼吸興奮劑。（四）、及時補充血容量、糾正休克，并做好轉(zhuǎn)院前準備。（五）、絕對臥床休息，加強血壓，呼吸，心率監(jiān)測，如有異常及時報告醫(yī)生采取措施。（六）、

36、患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護理人員應(yīng)給患者做好：1、清潔口腔，床單元整潔，室內(nèi)保持安靜，空氣新鮮。2、讓患者保持安靜，臥床休息，避免搬動，防止情緒激動，可給予適當?shù)?鎮(zhèn)靜藥。3、搶救結(jié)束后，6h內(nèi)據(jù)實、準確的記錄護理過程。4、大咯血患者止血后，鼓勵患者咳嗽，將殘留血塊咳出。【程序】立即搶救一通知醫(yī)生一用氧、靜脈輸液一繼續(xù)搶救一觀察生命體征 一記錄搶救過程96 .自發(fā)性氣胸的應(yīng)急預(yù)案及程序（一）、發(fā)生氣胸時立即給予氧氣吸入，通知其他醫(yī)護人員。（二）、用1216號無菌針頭于鎖骨中線第二肋穿入胸膜腔，簡易放氣。首次放氣不要過多、過快，一般不超過800 mlo（三）、建立靜脈通道，準備胸腔閉式

37、引流裝置。（四）、遵醫(yī)囑，給予鎮(zhèn)咳劑和鎮(zhèn)痛劑。（五）、觀察病人呼吸困難改善情況、血壓的變化。（六）、病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)，指導(dǎo)病人：1、臥床休息，保持室內(nèi)清新。2、注意用氧安全，指導(dǎo)病人勿擅自調(diào)節(jié)氧流量。3、咳嗽劇烈時可遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)咳劑。4、保持胸腔引流管的通暢，指導(dǎo)病人下床活動時引流管勿高于穿刺點，引流管勿脫出 等注意事項。5、做好病人心理護理，告知氣體一般24周內(nèi)可吸收。【程序】立即吸氧一排氣搶救一吸氧、靜脈用藥一繼續(xù)搶救一病情觀察一健 康指導(dǎo)97 .開放性骨折患者應(yīng)急預(yù)案及程序一、及時通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈道路，補充血容量，抽取標本，必要時 遵醫(yī)囑輸血，準備及時應(yīng)用

38、藥物；二、保持呼吸道通暢，充分給氧改善患者的通氣功能，提高組織血氧含量，糾正低氧血 癥；三、傷肢妥善固定，傷處包扎止血，充分暴露患者身體各部分，以發(fā)現(xiàn)危及生命的重要 創(chuàng)傷；四、常規(guī)采集血液標本，以便及時做生化、腎功能、紅細胞壓積等化驗檢查，協(xié)助做各 種輔助檢查；五、必要時留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，以了解有效循環(huán)血量情況、泌尿系統(tǒng) 損傷及損傷程度。六、協(xié)助做好各種診斷穿刺及治療，如胸穿、腹穿、胃腸減壓及胸腔閉式引流術(shù)； 七、搶救的同時做好術(shù)前準備，禁飲食準備、備皮、皮試、術(shù)前用藥準備、各種檢查結(jié) 果報告單（X線片、CT片、磁共振等）的準備等；八、心理護理：做好患者心理護理，病情危重者，專

39、人陪伴，使其有安全感，聽取并解 答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情?！境绦颉客ㄖt(yī)生立即搶救一建立靜脈通路一吸氧一保護呼吸道通暢一觀察生命體癥一術(shù)前準 備一心理護理f記錄搶救過程。98 .驚厥患者的應(yīng)急搶救預(yù)案及程序（一）、值班護士應(yīng)按要求巡視病房，注意觀察患者的病情變化（特別是高燒患者），及時 采取搶救措施。（二）、發(fā)現(xiàn)有驚厥跡象或正在驚厥的患者時;應(yīng)立即將患者平臥、頭偏向一側(cè)，解開 衣領(lǐng)扣帶，同時請身邊其他患者或家屬幫助呼叫醫(yī)護人員，及時通知醫(yī)生。（三）、將纏有紗布的壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷并便于擦試及抽吸口腔及 氣管內(nèi)分泌物。（四）、給予吸氧、備好吸痰器及急救藥品等

40、，配合醫(yī)生實施搶救措施。因抽搐而憋氣時 可剌激人中、合谷、百會、內(nèi)關(guān)穴等。（五）、保持呼吸道通暢，及時吸出嘔吐物及分泌物，以防發(fā)生窒息。（六）、保持靜脈通道通暢，以便迅速給藥，抽搐不止，可給予安定每次0.20.3mg/kg, 一次最大量不超過10mg靜脈緩注或肌注（注射后13 min發(fā)揮作用），必要時20 min重復(fù)一次；10%水合氯醛每次5060mg/kg加等量生理鹽水灌腸或鼻飼、咽飼。（七）、注意安全，防止墜床及碰傷；保持安靜，減少一切不必要的操作及刺激。（八）、伴有高熱者，應(yīng)采取藥物降溫及物理降溫。（九）、參加搶救的醫(yī)護人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，及時做好各 項記錄，并認真做好與家屬的溝通、安慰等心理護理工作。（十）、按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h,據(jù)實準確地記錄搶救過程。【程序】立即搶救一通知醫(yī)生一繼續(xù)搶救一保持呼吸道通暢一觀察生命體征 采取相應(yīng)措施一告知家屬一記錄搶救過程99.新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）的應(yīng)急預(yù)案及程序的應(yīng)急預(yù)案及程序（一）、及時通知醫(yī)生的同時，迅速為患兒建立靜脈通道，持續(xù)吸氧，保持呼吸