泌尿外科病歷

1、-作者xxxx-日期xxxx泌尿外科病歷【精品文檔】第十八節(jié)-泌尿外科病歷書寫要求（一）病史 一般記錄要求與普通外科相同。泌尿外科疾病主要表現(xiàn)有下述幾類癥狀，應(yīng)在病史中詳細(xì)記錄各自特點(diǎn)，為正確診斷提供重要依據(jù)。1排尿異常尿次增加：注意發(fā)病時(shí)間，應(yīng)分別記錄日夜排尿次數(shù)，以分?jǐn)?shù)式記錄；日間排尿次數(shù)記為分子，夜間排尿次數(shù)記為分母。排尿困難：注意其程度，表現(xiàn)為開(kāi)始排尿遲延，無(wú)力，尿線變細(xì)，尿流中斷，尿潴留。排尿疼痛：注意疼痛的部位、時(shí)間，與排尿的關(guān)系。尿急、尿失禁：注意發(fā)生的時(shí)間、程度、與排尿困難、尿痛、血尿及其他癥狀之間的相互關(guān)系，尿失禁者有無(wú)正常排尿。2尿量異常 詳細(xì)記錄病程中每一時(shí)期的每小時(shí)尿量

2、或24h尿量，尿量改變與其他癥狀的關(guān)系及對(duì)各種治療的反應(yīng)。疑有腎濃縮、稀釋功能異常者，須以分?jǐn)?shù)式分別記錄日、夜尿量。3尿成分異常（1）血尿 注意誘發(fā)因素及持續(xù)時(shí)間；血尿程度，為眼觀血尿或鏡觀血尿；血尿在尿程中出現(xiàn)的時(shí)間，為尿初、全程或終末；血尿顏色鮮或暗，均勻程度如何；如有血凝塊，則應(yīng)詢問(wèn)其形態(tài)，有無(wú)腐爛組織，以及血尿與其他泌尿系癥狀及全身癥狀之間的相互關(guān)系，如出血傾向、過(guò)敏反應(yīng)、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥、心血管疾病及高血壓等病史。（2）尿混濁 注意混濁出現(xiàn)時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間，是否伴有泌尿系其他癥狀，尿液久置后其混濁有何變化，分層否，有無(wú)沉淀物及絮狀物。曾否發(fā)現(xiàn)膿尿、結(jié)晶尿、乳糜尿。（3）尿石 注意結(jié)石排出

3、的時(shí)間、次數(shù)，結(jié)石的形態(tài)、大小。4、疼痛 注意部位、程度、性質(zhì)，發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，有無(wú)牽涉性及放射痛、牽涉或放射區(qū)域，追詢疼痛誘發(fā)因素與其他癥狀之間的關(guān)系。5腫物 發(fā)現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)，生長(zhǎng)速度，形態(tài)、大小改變，活動(dòng)范圍與疼痛、血尿、排尿的關(guān)系。6腎功能不全征象 如尿少、尿閉、浮腫、啫睡、厭食、貧血、昏迷等。7生育及性功能異常 有關(guān)婚姻、生育及性生活情況，注意遺精、早泄、陽(yáng)萎與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的關(guān)系，有無(wú)性欲亢進(jìn)、性交疼痛及不能射精或血精等癥狀。8高血壓癥 高血壓發(fā)生的時(shí)間、進(jìn)展情況、對(duì)藥物治療的反應(yīng)有無(wú)高血壓家庭史、其他并發(fā)的泌尿系癥狀及其他特殊癥狀。9腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥的異常表現(xiàn) 包括皮

4、膚、毛發(fā)、體型的異常改變，性征異常，電解質(zhì)代謝異常，發(fā)展變化的情況。10畸形、創(chuàng)傷、手術(shù)史、難產(chǎn)史，以及生活地區(qū)、職業(yè)等，也與各種泌尿外科疾病有密切關(guān)系，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)與記錄。（二）體格檢查 在作好全身體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)泌尿生殖系統(tǒng)進(jìn)行?？茩z查：1腎區(qū)檢查（1）視診 是否膨隆，有無(wú)腫物，用圖表明其大小、形態(tài)。脊柱是否彎曲，彎向何側(cè)，有無(wú)腰大肌刺激現(xiàn)象。（2）觸診 有無(wú)壓痛，腎臟能否觸及，注意其承受體位及呼吸的活動(dòng)情況，表現(xiàn)光滑否，有無(wú)結(jié)節(jié)。如有腫物，應(yīng)注意其硬度、活動(dòng)度，有無(wú)波動(dòng)感。（3）叩診肋脊角有無(wú)叩擊痛。（4）聽(tīng)診 劍突下有無(wú)血管雜音，注意雜音部位、特性及其傳導(dǎo)方向。2輸尿管區(qū)檢查 沿輸

5、尿管區(qū)有無(wú)腫物、壓痛。3膀胱區(qū)檢查（1）視診 下腹部有無(wú)腫物，注意其大小、形態(tài)、部位及其與排尿的關(guān)系。（2）觸診 恥骨上區(qū)有無(wú)壓痛。如有腫物，應(yīng)注意其界限、大小、性質(zhì)，壓迫時(shí)有無(wú)尿外溢，必要時(shí)于排尿或?qū)蚝笾匦聶z查，或作雙合診檢查。（3）叩診是否為實(shí)音。4外生殖器檢查（1）陰毛分布情況，與實(shí)際年齡、性別是否相符合。（2）陰莖大小與年齡是否相稱，有無(wú)包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)，尿道外口有無(wú)口徑部位異常、腫物、炎癥、狹窄，有無(wú)膿性分泌物溢出，陰莖海綿體有無(wú)壓痛、硬結(jié)、腫物，沿尿道有無(wú)壓痛、變硬、瘺管，陰莖勃起時(shí)有無(wú)彎曲。（3）女性患者尿道口有無(wú)炎癥、憩室、腫物、分泌物，陰蒂是否肥大，有無(wú)處女膜傘等異常。（4）

6、陰囊內(nèi)容物檢查 注意兩側(cè)陰囊的大小、形態(tài)是否對(duì)稱，皮膚有無(wú)炎癥、增厚，與睪丸有無(wú)粘連或形成瘺管；陰囊腫大著平臥后是否消失，腫物的大小、硬度及其與睪丸、附睪、精索的關(guān)系如何，表面是否光滑，有無(wú)弱性，是否透光，可否還納；睪丸大小、位置、硬度、形狀、重量、感覺(jué)有無(wú)異常，附睪有無(wú)腫大、結(jié)節(jié)、壓痛；精索及輸精管是否變粗，有無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛；皮下環(huán)是否較正常大，有無(wú)精索靜脈曲張，腹股溝有無(wú)腫物，會(huì)陰部感覺(jué)有無(wú)異常。5前列腺及精囊檢查 檢查前排空尿液，以膝胸臥位作直腸指診，不宜取膝胸臥位者，可取仰位或側(cè)臥位。注意前列腺大小、硬度，有無(wú)壓痛、結(jié)節(jié)或腫塊，中央溝是否存在，活動(dòng)度如何，有無(wú)固定感。精囊是否觸及，注意其

7、硬度及有無(wú)壓痛。如有異常發(fā)現(xiàn)。繪圖標(biāo)明其大小及部位。檢查老年患者時(shí)，須防發(fā)生虛脫。6腎上腺疾病及高血壓患者的有關(guān)特殊體征檢查，亦應(yīng)包括在泌尿外科的檢查項(xiàng)內(nèi)：（1）觀察是否呈向心性肥胖，皮膚有無(wú)紫紋、痤瘡、脫發(fā)或須毛增多，有無(wú)骨骼肌萎縮及精神與情緒異常等改變。（2）有無(wú)女性假兩性畸形或男性女性化的各種表現(xiàn)。（3）檢查肌肉萎縮及抽搐、麻痹情況，高血壓及其波動(dòng)幅度，以及各種有關(guān)的神經(jīng)反射。（4）檢查腹部及盆腔有無(wú)腫塊，注意甲狀腺有無(wú)結(jié)節(jié)或腫塊。（5）疑為腎血管性高血壓者，須測(cè)四肢血壓，上腹部聽(tīng)診有無(wú)血管雜音。-泌尿外科病歷示例入院記錄趙大強(qiáng)，男62歲，已婚，上海人，漢族，上海面粉廠工人，現(xiàn)住上海市唐

8、山路59弄26號(hào)。因間歇性無(wú)痛性眼觀血尿半月，于1992年3月6日擬診膀胱腫瘤收治，次日記錄，本人口述。患者于今年2月19日上午無(wú)明顯誘因突然發(fā)生血尿，呈粉紅色，含血凝塊，無(wú)明顯尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及發(fā)冷、發(fā)熱。以往有夜尿增多，排尿費(fèi)力、尿滴瀝3年，但無(wú)血尿史。當(dāng)日下午到××××2.5cm的腫瘤。故收入院。平素身體健康。8歲患“麻疹并發(fā)肺炎”6周治愈。1991年患前列腺肥大，正在治療中。否認(rèn)有慢性傳染病史。生于上海，未曾去過(guò)外地。嗜煙，每日20支。不飲酒。28歲結(jié)婚，育2子1女，均健康，妻58歲，身體健康。父因肺癌于1969年去世。母因高血壓腦病于

9、1974年病故，無(wú)兄弟姐妹。××0.8cm外，他處均未捫及。頭顱形態(tài)正常，五官器無(wú)特殊。頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)腫塊及壓痛。雙肺呼吸音正常。心律齊，心臟各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹式呼吸存在，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹無(wú)壓痛，未觸及腫塊，肝、脾不腫大，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍活躍，未聞及血管雜音。脊柱及四肢無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及功能限制。腹壁反射、提睪反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。××1.5cm硬結(jié)，表面不光滑，不活動(dòng)，與附睪尾部粘連，界限不清，有輕度觸痛。肛門直腸指診：前列腺大約5×5.5cm，中央溝消失，表面光

10、滑，壓痛不明顯。××2.5cm大小新生物1個(gè)，呈菜花樣，蒂部甚短，其余皆正常。最后診斷（1992-3-20） 初步診斷 1.膀胱乳頭狀癌，級(jí) 1.膀胱腫瘤 2.前列腺肥大，o 2.前列腺肥大，o 3附睪結(jié)核，右側(cè)？ 3.附睪結(jié)核，右側(cè)？ 入院病歷姓名 趙大強(qiáng) 工作單位職別 上海面粉廠工人 性別 男 住址 本市唐山路599弄27號(hào) 年齡 62歲 入院日期 1992-3-6 婚否 已婚 病史采取日期 1992-3-6 籍貫 上海市 病史記錄日期 1992-3-7 民族 漢 病情陳述人 本人 主訴間歇性無(wú)痛性眼觀血尿半月余。××2.5cm菜花樣新生物1個(gè)，擬診

11、膀胱腫瘤入院。過(guò)去史平素身體健康。8歲曾患“麻疹”并發(fā)“肺炎”，6周治愈。1984年患“前列腺肥大癥”，已在治療中，否認(rèn)有其他急、慢性傳染病史及皮膚病史，未曾接種卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。系統(tǒng)回顧 五官器：雙眼無(wú)紅腫、流淚，鼻無(wú)濃涕，無(wú)咽痛、耳痛、耳流膿、牙痛等病史。 呼吸系：自1988年開(kāi)始有輕度咳嗽，診斷為“慢性氣管炎”，但無(wú)胸痛、胸悶、咯血史。 循環(huán)系：無(wú)心悸、胸悶、頭昏、頭痛史，無(wú)高血壓病史。 消化系：無(wú)慢性腹痛、腹脹、黑便、惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉等病史。 血液系：無(wú)反復(fù)的牙齦、鼻出血及皮下瘀斑史。 泌尿生殖系：1990年開(kāi)始出現(xiàn)夜尿增多23/45次，排尿費(fèi)力，尿滴瀝，尿道口無(wú)分泌物溢

12、出，陰囊無(wú)紅腫、疼痛情況。 神經(jīng)精神系：無(wú)頭暈、頭痛、驚厥、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。 運(yùn)動(dòng)系：無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、畸形及功能障礙史。 外傷及手術(shù)史：1960年行包皮環(huán)切術(shù)。無(wú)嚴(yán)重外傷史。 中毒及藥物等過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史 出生于上海，未曾去過(guò)外地。嗜煙，每天約吸20支，不飲酒。28歲結(jié)婚，妻今58歲。育二子一女。家庭史父因肺癌于1969年去世，母因高血壓腦病于1974年病故。無(wú)兄弟姐妹。妻及子女3人，身體均健康。體格檢查，脈搏84/min，呼吸18/min，深淺節(jié)律正常，血壓17.9/10.6kPa(134/80mmHg)，身高173cm，體重70kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自由體位，思維清晰，應(yīng)答切

13、題，體檢合作。皮膚 色澤正常，彈性良好，無(wú)水腫、多汗、紫癜及黃染。××0.8cm淋巴結(jié)，表面光滑，可移動(dòng)，無(wú)觸痛。全身其他部位均未捫及淋巴結(jié)。頭部 頭顱：無(wú)畸形及外傷、疤痕，毛發(fā)色澤正常，分布勻稱。 眼部：雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，瞼結(jié)膜及球結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光、調(diào)節(jié)反射正常，視力無(wú)明顯異常。 耳部：雙側(cè)耳郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常。 鼻部：雙鼻腔通氣良好，無(wú)流涕，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)無(wú)特殊，鼻竇無(wú)壓痛。 口腔：口臭輕，唇紅潤(rùn)，無(wú)皰疹及皸裂，缺齒牙齦無(wú)腫脹，口腔粘膜無(wú)潰瘍，扁桃體不腫大，咽后壁充血明顯，懸雍垂

14、居中。 頸部 雙側(cè)對(duì)稱，柔軟，無(wú)異常搏動(dòng)及頸靜脈怒張，亦無(wú)明顯壓痛，未捫及腫塊。氣管居中，甲狀腺不腫大，未聞及血管雜音。 胸部胸廓形態(tài)正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角呈90o，胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)張血管。雙乳對(duì)稱，未見(jiàn)異常。 肺臟 視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。 觸診：語(yǔ)音震顫雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)摩擦感。 叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度3.5cm。 聽(tīng)診：呼吸音正常，語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，兩肺散在干羅音，無(wú)磨擦音及濕羅音。 心臟 視診：未見(jiàn)心尖搏動(dòng)，心前區(qū)不隆起。 觸診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩 擦感。 叩診

15、：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。 聽(tīng)診：心率84/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2A2，無(wú)心包摩擦 音。腹部 視診：腹壁兩岕對(duì)稱，平坦，無(wú)靜脈怒張及蠕動(dòng)波，臍部下凹。 觸診：腹壁柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛。未捫及腫塊、異常搏動(dòng)及波動(dòng)，肝、膽囊、脾、腎均未觸及。 叩診：肝濁音上界位于右銷骨中線第5肋間，上下全長(zhǎng)11cm，脾濁音界位于左第9 11肋間，寬6cm，肝、脾區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò)度回響及移動(dòng)性濁音。 聽(tīng)診：腸蠕動(dòng)音稍活躍，56/min，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血 管雜音。右(cm) 肋間 左(cm) 2.0 2.5 3.0 4.0 4.0 6.4 7

16、.5 外陰及肛門 外生殖器見(jiàn)泌尿外科情況。肛門：膝胸位7點(diǎn)處有黃豆大小皮瓣一個(gè)。未見(jiàn)肛裂、瘺管、皮疹。肛門直腸指診見(jiàn)泌尿處科情況。脊柱及四肢 脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形、水腫，雙下肢無(wú)靜脈曲張。肌張力、肌力正常，肌肉無(wú)萎縮。各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、觸痛及功能障礙。肌動(dòng)脈及肱動(dòng)脈搏動(dòng)正常，無(wú)槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好，肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。膀胱（尿道）鏡檢查記錄姓名 趙大強(qiáng)性別男年齡62歲 住址上海唐山路599弄27號(hào) 1992年3月4日 麻醉表膀胱容量正常殘余尿 50ml 膀胱鏡型號(hào)XP2

17、1 膀胱（尿道）鏡插入 順利困難尿道所見(jiàn) 窺視膀胱粘膜 膀胱粘膜無(wú)充血、水腫 膀胱三角 正常 輸尿管間脊無(wú)隆起 腫瘤部位、大小、形態(tài) 圖示 輸尿管插管 順利、左右cm處受阻 逆行充氣、注碘水造影 輸尿管口左右 噴血乳糜 腎功能試驗(yàn) 檢查后意見(jiàn) 膀胱腫瘤 處理1.F.P.A.0.23/d口服 2.泌尿合劑10ml 3/d口服 3.門診登記入院 檢查醫(yī)師 荊州民 泌尿外科情況××1.5cm硬結(jié)，表面不光滑、不活動(dòng)，與附睪尾部粘連，界限不清，有輕度觸痛。右側(cè)輸精管光滑，不增粗。肛門直腸指診：前列腺大約長(zhǎng)5×寬5.5cm，中央溝消失，無(wú)結(jié)節(jié)，表面光滑，無(wú)壓痛。檢驗(yàn)及其他檢

18、查××109/L，中性68%，淋巴32%。尿：蛋白+，白細(xì)胞25/HP，紅細(xì)胞滿視野。糞：黃軟，鏡觀無(wú)異常。腹部平片：雙側(cè)腎臟陰影大小正常，腰大肌陰影存在，雙側(cè)輸尿管及膀胱區(qū)無(wú)異常。××2.5cm菜花樣新生物，表面血管紡理清楚，但有點(diǎn)狀白色膿苔覆蓋，未見(jiàn)出血點(diǎn)，蒂部甚短。膀胱出口處粘膜輕度充血，前列腺58點(diǎn)處突向膀胱約1cm，精阜正常。小結(jié)××1.5cm結(jié)節(jié)1個(gè)，表面不光滑，不活動(dòng)，質(zhì)硬，與附睪尾部界限不清。肛門直腸指診：前列腺約5×××2.5cm菜花樣新生物1個(gè)。兩肺聽(tīng)診可聞及散在干羅音。最后診斷（19

19、22-3-20） 初步診斷 1膀胱乳頭狀癌，級(jí) 1膀胱乳頭狀瘤（癌變） 2前列腺肥大，o 2前列腺肥大，o 3附睪結(jié)核，右側(cè)？ 3附睪結(jié)核，右側(cè)？ 4慢性咽炎 4慢性咽炎 5缺齒 5缺齒 6慢性支氣管炎 6慢性支氣管炎 診斷分析及治療計(jì)劃患者男性：62歲，1992-3-6下午擬診膀胱腫瘤收治。患者一般情況尚可，據(jù)病史及各種檢查分析，認(rèn)為該患者除患膀胱腫瘤以外，還有前列腺肥大和右側(cè)附睪結(jié)核疾患。（一）診斷依據(jù)1間歇性無(wú)痛性眼觀血尿半個(gè)月；××2.5cm菜花樣新生物1個(gè)；3排尿費(fèi)力，尿滴瀝，夜尿多已1年；4肛門直腸指診示前列腺5×5.5cm大小，中央溝消失；×

20、;×1.5cm結(jié)節(jié)，因結(jié)節(jié)表面高低不平，質(zhì)硬，不活動(dòng)，而且與附睪屬部界限不清，擬診附睪結(jié)核，因無(wú)明顯的結(jié)核病史，右側(cè)輸精管無(wú)明顯增粗，變硬，故尚不能確診。（二）診療計(jì)劃進(jìn)一步檢查項(xiàng)目1 查血、尿常規(guī)，抽血查肝腎功能、血沉。2申請(qǐng)心電圖及胸透。3尿檢查脫落細(xì)胞，每日1次，共3次。4申請(qǐng)靜脈排泄性尿路造影，了解上尿路情況。治療方案1擬行膀胱部分切除，至于輸尿管是否需要移植，宜待術(shù)中控查情況決定。2前列腺肥大，由于無(wú)尿溜留病史，目前無(wú)明顯排尿困難，故暫不考慮手術(shù)，繼續(xù)用藥物治療。3右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié)懷疑附睪結(jié)核，建議手術(shù)切除，送病理檢查，明確診斷；因年齡較大，亦無(wú)癥狀，患者本人不同意手術(shù)切除

21、，故決定繼續(xù)觀察，再作處理。荊州民/江陵客病程記錄1992-3-10患者入院已3天，術(shù)前有關(guān)準(zhǔn)備已完成，下午閔主治醫(yī)師巡診意見(jiàn)：據(jù)病史及膀胱鏡檢查，膀胱腫瘤診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備完善，安排下周二上午行膀胱探查手術(shù)，根據(jù)術(shù)中探查情況決定膀胱部分切除或單純膀胱腫瘤切除。術(shù)前向家屬說(shuō)明術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的問(wèn)題。關(guān)于前列腺肥大的問(wèn)題，因患者無(wú)明顯排尿困難，亦無(wú)尿潴留病史，目前不需手術(shù)治療，繼續(xù)藥物治療為妥。右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié)根據(jù)檢查分析，附睪結(jié)核不能除外，但病人無(wú)明顯癥狀，又拒絕手術(shù)，決定使用抗結(jié)核藥物，根據(jù)結(jié)節(jié)的變化再作處理。荊州民/江陵客1992-3-14術(shù)前小結(jié)1患者擬診膀胱腫瘤

22、入院第8天，精神良好，體溫正常；無(wú)胸痛、咳嗽。2膀胱腫瘤診斷明確，其主要依據(jù)有3點(diǎn)：有間歇性無(wú)痛性眼觀血尿病史；留晨尿查腫瘤細(xì)胞3次，2次陽(yáng)性；××2.5cm菜花樣新生物。3術(shù)前準(zhǔn)備 血常規(guī)，肝、腎功能，血沉，胸透，排泄性尿路造影均屬正常，尿常規(guī)鏡觀血尿仍存在，心電圖提示心室略肥大。已請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，協(xié)助處理。4治療意見(jiàn)決定于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查術(shù)，術(shù)中決定行膀胱部分切除或單純腫瘤電割術(shù)。前列腺肥大因患者無(wú)明顯排尿困難，亦無(wú)尿潴留病史，決定繼續(xù)藥物治療。右側(cè)附睪結(jié)節(jié)，據(jù)結(jié)節(jié)表面高低不平，質(zhì)硬、不活動(dòng)，與附睪尾部界限不清之特點(diǎn)，不能除外附睪結(jié)核的可能性；因患者無(wú)

23、自覺(jué)癥狀，拒絕手術(shù)切除，故決定暫行抗癆治療，觀察結(jié)節(jié)變化再作處理。5與家屬談話 關(guān)于術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)問(wèn)題，均向家屬說(shuō)明，家屬表示理解，同意手術(shù)。荊州民/江陵客1992-3-16交班記錄患者男性，62歲，擬診膀胱腫瘤入院第10天，入院來(lái)一般情況良好。據(jù)病史和檢查，膀胱腫瘤診斷明確。其主要診斷依據(jù)有以下3點(diǎn)：間歇性無(wú)痛性眼觀血尿半月余；尿查腫瘤細(xì)胞已3次，2次陽(yáng)性；××2.5cm菜花樣新生物。排泄性尿路造影無(wú)異常情況。已決定3月18日上午在硬膜外麻醉下進(jìn)行膀胱探查術(shù)，現(xiàn)準(zhǔn)備工作完畢，家屬談話已進(jìn)行。關(guān)于前列腺肥大和右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié)的處理問(wèn)題見(jiàn)術(shù)前小結(jié)記

24、載。荊州民/江陵客1992-3-16接班記錄××××1.5cm的結(jié)節(jié)。肛門直腸指診：前列腺約5×5.5cm大小，表面光滑無(wú)結(jié)節(jié)，中央溝變平，其他無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。××2.5cm的菜花樣新生物。3診斷依據(jù)（1）膀胱腫瘤主要依據(jù)有以下4點(diǎn)：間歇性無(wú)痛性眼觀血尿；尿內(nèi)查到腫瘤細(xì)胞；尿鏡檢紅細(xì)胞3050/HP；××2.5cm的菜花樣新生物。（2）前列腺肥大 主要根據(jù)病史夜尿增多，排尿費(fèi)力，肛門直腸指診前列腺約5×5.5cm大小，中央溝變平，而明確診斷。（3）右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié)不能肯定診斷，但結(jié)節(jié)表面不光滑、高低

25、不平，質(zhì)硬、不活動(dòng)、與附睪屬尾部界限不清之特點(diǎn)，認(rèn)為右側(cè)附睪結(jié)核不能排除。（4）治療方案 關(guān)于膀胱腫瘤已決定后天上午在硬膜處麻醉下行膀胱探查術(shù)。術(shù)中根據(jù)情況決定膀胱部分切除或單純腫瘤電割術(shù)。至于前裂腺大及右側(cè)附睪結(jié)節(jié)的處理意見(jiàn)，見(jiàn)術(shù)前小結(jié)記載。黃照新/陳大音手術(shù)記錄手術(shù)日期1992-3-18開(kāi)始8:30結(jié)束10:00術(shù)前診斷膀胱乳頭狀廇（癌變）術(shù)后診斷同上手術(shù)名稱膀胱腫瘤切除+恥骨上膀胱造瘺手 術(shù) 者閔允宜薛國(guó)寶黃照新麻醉持續(xù)硬膜外麻 醉 者尤秀英××2.5cm大小、菜花樣腫瘤，蒂長(zhǎng)0.5cm，前列腺中葉稍向膀胱內(nèi)突出，其他均無(wú)異常。故決定行單純腫瘤切除術(shù)。用福爾馬林溶液涂擦腫瘤表面，以防止瘤細(xì)胞擴(kuò)散，然后用組織鉗提起腫瘤，距瘤體根部1.5cm處用電刀呈棱形切除腫瘤，深達(dá)肌層，切口用5-0號(hào)腸線連續(xù)縫合。檢查膀胱內(nèi)無(wú)出血，清點(diǎn)器械、紗布數(shù)量無(wú)誤，膀胱內(nèi)置F26號(hào)蕈狀引流管一根，自切口正中引出體外。膀胱切口用0號(hào)腸線連續(xù)全層縫合，外層用絲線間斷縫合。膀胱前間隙置硅膠負(fù)壓吸引管1根，自切口下方引出體外，腹部切口用