腹水的鑒別診斷精選

1、腹水的鑒別診斷（精選)2概述 正常腹腔內(nèi)有少量液體，一般不超過正常腹腔內(nèi)有少量液體，一般不超過200ml200ml，在腹膜臟層和壁層間起潤(rùn)滑與防護(hù)作用。，在腹膜臟層和壁層間起潤(rùn)滑與防護(hù)作用。 腹水（腹水（ascitesascites）是腹腔內(nèi)液體的病理性積聚。）是腹腔內(nèi)液體的病理性積聚。 少量腹水無(wú)明顯癥狀和體征，可由腹部少量腹水無(wú)明顯癥狀和體征，可由腹部b b超檢查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腹水增多至超檢查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腹水增多至100010001500ml1500ml以上，才會(huì)引起癥狀和體征，以上，才會(huì)引起癥狀和體征，體檢發(fā)現(xiàn)有移動(dòng)性濁音。癥狀出現(xiàn)的遲早輕重與個(gè)體差異有關(guān)。體檢發(fā)現(xiàn)有移動(dòng)性濁音。癥狀出現(xiàn)的遲早輕重

2、與個(gè)體差異有關(guān)。 腹水可為全身水腫表現(xiàn)之一，但以腹水為主要表現(xiàn)，可由病因不同，腹水性質(zhì)也有差異。腹水可為全身水腫表現(xiàn)之一，但以腹水為主要表現(xiàn)，可由病因不同，腹水性質(zhì)也有差異。3一、腹水的發(fā)病機(jī)制一、腹水的發(fā)病機(jī)制 腹水是因多種因素使腹腔內(nèi)液體產(chǎn)生和吸收的平衡失調(diào)，而致液體積聚過多而腹水是因多種因素使腹腔內(nèi)液體產(chǎn)生和吸收的平衡失調(diào)，而致液體積聚過多而形成。主要有以下幾種形成機(jī)制：形成。主要有以下幾種形成機(jī)制： （一）血漿膠體滲透壓降低。（一）血漿膠體滲透壓降低。 （二）液體靜脈壓增高。（二）液體靜脈壓增高。 （三）淋巴流量增多、回流受阻。（三）淋巴流量增多、回流受阻。 （四）腎臟水鈉代謝異常。（

3、四）腎臟水鈉代謝異常。 （五）腹膜血管通透性增加。（五）腹膜血管通透性增加。 （六）腹腔臟器破裂。（六）腹腔臟器破裂。4二、腹水的臨床表現(xiàn)二、腹水的臨床表現(xiàn) 腹水量少時(shí)可無(wú)明顯的癥狀和體征。腹水量少時(shí)可無(wú)明顯的癥狀和體征。 腹水量多可有腹脹、腹部膨隆、腹圍增大；腹水量大于腹水量多可有腹脹、腹部膨隆、腹圍增大；腹水量大于1000ml1000ml時(shí)，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，時(shí)，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腹水量大于腹水量大于3000ml3000ml時(shí)，腹部液波震顫陽(yáng)性。腹水產(chǎn)生快者，腹部可呈對(duì)稱性膨隆，重者時(shí)，腹部液波震顫陽(yáng)性。腹水產(chǎn)生快者，腹部可呈對(duì)稱性膨隆，重者腹壁緊張度增加，呈球狀，有時(shí)出現(xiàn)臍疝。腹水形

4、成慢者，呈蛙腹。腹水量大可致呼吸腹壁緊張度增加，呈球狀，有時(shí)出現(xiàn)臍疝。腹水形成慢者，呈蛙腹。腹水量大可致呼吸困難。困難。 隨病因不同，臨床表現(xiàn)各有差異。腹水可伴全身水腫，常見于心源性腹水（充血性心力隨病因不同，臨床表現(xiàn)各有差異。腹水可伴全身水腫，常見于心源性腹水（充血性心力衰竭、心包炎等）、腎病綜合癥、營(yíng)養(yǎng)不良。腹痛常見于腹膜炎、胰腺炎、內(nèi)臟損傷、衰竭、心包炎等）、腎病綜合癥、營(yíng)養(yǎng)不良。腹痛常見于腹膜炎、胰腺炎、內(nèi)臟損傷、破裂，所致腹水。肝、脾腫大、黃疸、肝功能異常、出血傾向、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張破裂，所致腹水。肝、脾腫大、黃疸、肝功能異常、出血傾向、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張等多見于肝硬化。發(fā)熱伴

5、腹水可見于繼發(fā)感染、腹膜炎及惡性癌腫、淋巴瘤等。伴有腹等多見于肝硬化。發(fā)熱伴腹水可見于繼發(fā)感染、腹膜炎及惡性癌腫、淋巴瘤等。伴有腹塊，見于腹腔腫瘤、腹膜結(jié)核、胰腺假性囊腫、腹膜假性粘液瘤、卵巢囊腫等。肝硬化塊，見于腹腔腫瘤、腹膜結(jié)核、胰腺假性囊腫、腹膜假性粘液瘤、卵巢囊腫等。肝硬化腹水，有時(shí)伴右側(cè)胸水，多發(fā)性漿膜炎、腹水，有時(shí)伴右側(cè)胸水，多發(fā)性漿膜炎、meigsmeigs綜合征也可伴發(fā)胸水。綜合征也可伴發(fā)胸水。5三、腹水診斷三、腹水診斷 首先確定腹水存在；首先確定腹水存在； 其次穿刺抽取腹水，了解腹水特性；其次穿刺抽取腹水，了解腹水特性； 再根據(jù)病史、體征和實(shí)驗(yàn)室及必要檢查確定病因。再根據(jù)病史

6、、體征和實(shí)驗(yàn)室及必要檢查確定病因。6（一）病史（一）病史 肝硬化是腹水的主要病因，約占腹水肝硬化是腹水的主要病因，約占腹水80%80%90%90%。多數(shù)患者出現(xiàn)腹水前已明確診斷，少數(shù)。多數(shù)患者出現(xiàn)腹水前已明確診斷，少數(shù)病人出現(xiàn)腹水經(jīng)檢查后才確定為肝硬化?；颊呖捎胁《靖窝祝ㄒ腋?、丙肝）感染史?；虿∪顺霈F(xiàn)腹水經(jīng)檢查后才確定為肝硬化。患者可有病毒肝炎（乙肝、丙肝）感染史?；蜷L(zhǎng)期酗酒，是導(dǎo)致肝硬化的主要病因。長(zhǎng)期酗酒，是導(dǎo)致肝硬化的主要病因。 惡性腫瘤特別是消化系惡性腫瘤，如胃癌、大腸癌、胰腺癌等，出現(xiàn)腹水應(yīng)考慮惡性腹惡性腫瘤特別是消化系惡性腫瘤，如胃癌、大腸癌、胰腺癌等，出現(xiàn)腹水應(yīng)考慮惡性腹水，患者

7、多有食欲減退、腹痛、消瘦等。水，患者多有食欲減退、腹痛、消瘦等。 有心臟病史、右心功能衰竭、心包積液等，應(yīng)注意心源性腹水。有心臟病史、右心功能衰竭、心包積液等，應(yīng)注意心源性腹水。 有結(jié)核病史、并低熱、盜汗、結(jié)核中毒癥狀、腹部不適，應(yīng)注意結(jié)核性腹膜炎。有結(jié)核病史、并低熱、盜汗、結(jié)核中毒癥狀、腹部不適，應(yīng)注意結(jié)核性腹膜炎。 腎病所致腹水，常伴全身水腫、貧血、尚常有血壓及尿異常。腎病所致腹水，常伴全身水腫、貧血、尚常有血壓及尿異常。 除有腹水，尚伴有皮膚、關(guān)節(jié)和其他系統(tǒng)損害者，應(yīng)想到結(jié)締組織病，及一些全身性疾除有腹水，尚伴有皮膚、關(guān)節(jié)和其他系統(tǒng)損害者，應(yīng)想到結(jié)締組織病，及一些全身性疾病所致的腹水。病

8、所致的腹水。 一般青年人應(yīng)多考慮結(jié)核性腹膜炎、惡性淋巴瘤；中年老年多注意肝硬化，特別應(yīng)詢問一般青年人應(yīng)多考慮結(jié)核性腹膜炎、惡性淋巴瘤；中年老年多注意肝硬化，特別應(yīng)詢問飲酒史，其次注意腹腔腫瘤。男性以肝硬化多見；女性尚應(yīng)注意婦科腫瘤、宮外孕，黃飲酒史，其次注意腹腔腫瘤。男性以肝硬化多見；女性尚應(yīng)注意婦科腫瘤、宮外孕，黃體、卵巢囊腫破裂等。有在疫區(qū)生活者如血吸蟲病肝硬化，密切接觸乙型肝炎、艾滋病、體、卵巢囊腫破裂等。有在疫區(qū)生活者如血吸蟲病肝硬化，密切接觸乙型肝炎、艾滋病、結(jié)核病者應(yīng)考慮腹水與各相關(guān)病的聯(lián)系。尚應(yīng)詳細(xì)詢問輸血及血液制劑的應(yīng)用與丙肝相結(jié)核病者應(yīng)考慮腹水與各相關(guān)病的聯(lián)系。尚應(yīng)詳細(xì)詢問輸

9、血及血液制劑的應(yīng)用與丙肝相關(guān)肝病。關(guān)肝病。7（二）體檢（二）體檢 看到腹部膨隆，叩診有移動(dòng)性濁音，是腹水主要體征，但腹內(nèi)游離腹水在看到腹部膨隆，叩診有移動(dòng)性濁音，是腹水主要體征，但腹內(nèi)游離腹水在1000ml1000ml以下時(shí)，以下時(shí)，看不到腹部膨隆和移動(dòng)性濁音。可讓患者取肘膝位，使臍部處于最低位，此時(shí)叩診臍部看不到腹部膨隆和移動(dòng)性濁音?？勺尰颊呷≈庀ノ?，使臍部處于最低位，此時(shí)叩診臍部呈濁音，提示可能有腹水。呈濁音，提示可能有腹水。 腹水程度可分為四級(jí)：少量（僅在仔細(xì)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)），中量（較易發(fā)現(xiàn)），大量（腹水腹水程度可分為四級(jí)：少量（僅在仔細(xì)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)），中量（較易發(fā)現(xiàn)），大量（腹水明顯）及張力

10、性腹水。明顯）及張力性腹水。 如系肝硬化門脈高壓，可見脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房增大。腹壁靜脈顯露和曲脹，如系肝硬化門脈高壓，可見脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房增大。腹壁靜脈顯露和曲脹，可見于門靜脈高壓，觀察其血流方向有助于判斷下腔靜脈是否通暢。少見的臍部硬結(jié)節(jié)可見于門靜脈高壓，觀察其血流方向有助于判斷下腔靜脈是否通暢。少見的臍部硬結(jié)節(jié)（sister mary joseph nodesister mary joseph node）可能來自胃或胰腺癌的轉(zhuǎn)移病灶。左鎖骨上淋巴結(jié)節(jié)腫）可能來自胃或胰腺癌的轉(zhuǎn)移病灶。左鎖骨上淋巴結(jié)節(jié)腫大可能是上腹部癌的轉(zhuǎn)移病灶。頸靜脈怒張多為心源性腹水。肝硬化周圍水腫

11、僅見于下大可能是上腹部癌的轉(zhuǎn)移病灶。頸靜脈怒張多為心源性腹水。肝硬化周圍水腫僅見于下肢，而腎病和心功能衰竭多為全身性水腫。肢，而腎病和心功能衰竭多為全身性水腫。8（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 1 1超聲檢查：可檢查少量至超聲檢查：可檢查少量至100ml100ml的腹水，如疑有少量腹水，可行腹部的腹水，如疑有少量腹水，可行腹部b b超探測(cè)。超探測(cè)。b b超尚超尚可檢查肝、門靜脈、脾、胰等臟器，有助于門脈高壓診斷，并可發(fā)現(xiàn)腹腔占位性病變?？蓹z查肝、門靜脈、脾、胰等臟器，有助于門脈高壓診斷，并可發(fā)現(xiàn)腹腔占位性病變。 2 2診斷性腹水穿刺及腹水實(shí)驗(yàn)室檢查：腹水實(shí)驗(yàn)室檢查是鑒別診斷的重要步驟之一。診

12、斷性腹水穿刺及腹水實(shí)驗(yàn)室檢查：腹水實(shí)驗(yàn)室檢查是鑒別診斷的重要步驟之一。一般應(yīng)行診斷性腹水穿刺，尤其是住院治療的患者，因?yàn)榧s有一般應(yīng)行診斷性腹水穿刺，尤其是住院治療的患者，因?yàn)榧s有10%10%27%27%肝硬化腹水患者肝硬化腹水患者入院時(shí)已有腹水感染，而腹水感染者并非均出現(xiàn)感染癥狀。另外，對(duì)肝硬化腹水的患者，入院時(shí)已有腹水感染，而腹水感染者并非均出現(xiàn)感染癥狀。另外，對(duì)肝硬化腹水的患者，行診斷性腹水穿刺，有助于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。行診斷性腹水穿刺，有助于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。9漏出液與滲出液的鑒別漏出液與滲出液的鑒別鑒別項(xiàng)目鑒別項(xiàng)目滲出液滲出液漏出液漏出液外觀外觀不定，可為膿

13、性、血性、乳糜性、漿液不定，可為膿性、血性、乳糜性、漿液性等性等淡黃，漿液性淡黃，漿液性透明度透明度大多混濁大多混濁透明或微濁透明或微濁比重比重1.0181.0181.0181.018凝固凝固能自凝能自凝不自凝不自凝粘蛋白定性粘蛋白定性陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性10 感染性與非感染性腹水感染性與非感染性腹水表2 漏出液與滲出液的鑒別項(xiàng)目項(xiàng)目感染性腹水感染性腹水非感染性腹水非感染性腹水（非惡性）（非惡性）細(xì)菌性細(xì)菌性結(jié)核性結(jié)核性外觀外觀混濁混濁血性血性清清濁濁血性血性清清蛋白含量蛋白含量25g/l25g/l25g/l25g/l25g/l25g/l白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（0.50.52 2）10109 9/l

14、/l（0.10.12 2）10109 9/l/l0.250.2510109 9/l/l11良性與惡良性與惡性腹水鑒性腹水鑒別別項(xiàng)目項(xiàng)目良性腹水良性腹水惡性腹水惡性腹水saagsaag11g/l11g/l11g/l11g/l膽固醇膽固醇一般為陰性一般為陰性1.24mmol/l1.24mmol/l占占92.3%92.3%磷脂磷脂一般為陰性一般為陰性0.6mmol/l0.6mmol/l占占77.4%77.4%ldhldh及其同工酶及其同工酶254254130u130u，ldhldh2 2升高升高480480288u288u，ldhldh3 3、4 4、5 5升高升高腹水腹水ldh/ldh/血清血清l

15、dhldh0.60.6（非感染性）（非感染性）0.60.6，尤其是，尤其是1 112 常見病因腹水的特征常見病因腹水的特征 項(xiàng)目項(xiàng)目病因病因外觀外觀總蛋總蛋白白（g/lg/l）saagsaag（9/l9/l）rbcrbc1.01.010101010/l/lwbc/lwbc/l細(xì)胞分類細(xì)胞分類實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室其他其他肝硬肝硬化化淡或淡黃色淡或淡黃色少數(shù)呈血性少數(shù)呈血性2525（95%95%）11111%1%* *250250內(nèi)內(nèi)皮皮細(xì)胞為主細(xì)胞為主肝功異常門肝功異常門靜脈高壓靜脈高壓多見于慢性病毒性肝多見于慢性病毒性肝炎，酒精性肝病，其炎，酒精性肝病，其他肝病，中年男性多他肝病，中年男性多13 白細(xì)

16、胞計(jì)數(shù)分類：無(wú)并發(fā)癥的肝硬化腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般白細(xì)胞計(jì)數(shù)分類：無(wú)并發(fā)癥的肝硬化腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般100/ul100/ul，以單核細(xì)胞為主。任，以單核細(xì)胞為主。任何感染性腹水，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)均會(huì)升高。最常見的腹水感染是自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎何感染性腹水，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)均會(huì)升高。最常見的腹水感染是自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous baeterial peritonitisspontaneous baeterial peritonitis，sbpsbp），此時(shí)多核白細(xì)胞（），此時(shí)多核白細(xì)胞（pmnpmn）計(jì)數(shù)超過白細(xì)）計(jì)數(shù)超過白細(xì)胞總數(shù)的胞總數(shù)的50%50%，常，常70%70%，pmnpmn2

17、50/mm3250/mm3。淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)見于結(jié)核性腹膜炎。淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)見于結(jié)核性腹膜炎（tuberculous peritonitistuberculous peritonitis，tptp）和腹膜轉(zhuǎn)移癌。乳糜性腹水的白細(xì)胞因淋巴液的漏出）和腹膜轉(zhuǎn)移癌。乳糜性腹水的白細(xì)胞因淋巴液的漏出而升高。而升高。 腹水白蛋白濃度測(cè)定：計(jì)算血清腹水白蛋白濃度測(cè)定：計(jì)算血清腹水白蛋白梯度（腹水白蛋白梯度（serumascites albumin gradientserumascites albumin gradient，saagsaag），），saagsaag是血清白蛋白濃度減去腹水白蛋白濃度的差值。是血

18、清白蛋白濃度減去腹水白蛋白濃度的差值。saagsaag在腹水鑒別診斷中的作在腹水鑒別診斷中的作用得到了充分的肯定。用得到了充分的肯定。saagsaag反應(yīng)了門靜脈壓力的高低。反應(yīng)了門靜脈壓力的高低。saag11g/lsaag11g/l提示門靜脈高壓，提示門靜脈高壓，saagsaag11g/l11g/l則不存在門脈高壓，其準(zhǔn)確率高達(dá)則不存在門脈高壓，其準(zhǔn)確率高達(dá)97%97%。14 根據(jù)根據(jù)saagsaag所作的腹水分類所作的腹水分類高高saagsaag（11g/l11g/l）低低saagsaag（11g/l11g/l）肝硬化肝硬化結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎肝小靜脈閉塞病肝小靜脈閉塞病癌腹膜播散癌腹

19、膜播散buddchiaribuddchiari綜合征綜合征胰源性腹水胰源性腹水門靜脈栓塞門靜脈栓塞膽源性腹水膽源性腹水酒精性肝炎酒精性肝炎腸梗阻或腸梗死腸梗阻或腸梗死妊娠脂肪肝妊娠脂肪肝腎病綜合征腎病綜合征暴發(fā)性肝功能衰竭暴發(fā)性肝功能衰竭結(jié)締組織病所致的漿膜炎結(jié)締組織病所致的漿膜炎肝廣泛轉(zhuǎn)移肝廣泛轉(zhuǎn)移術(shù)后淋巴管漏術(shù)后淋巴管漏15腹水特殊化驗(yàn)腹水特殊化驗(yàn) （1 1）腹水細(xì)胞學(xué)檢查：是惡性腹水診斷的重要依據(jù)，應(yīng)反復(fù)多次檢查癌細(xì)胞。所抽腹）腹水細(xì)胞學(xué)檢查：是惡性腹水診斷的重要依據(jù)，應(yīng)反復(fù)多次檢查癌細(xì)胞。所抽腹水量需水量需250ml250ml，待腹水中細(xì)胞自然沉降后，再離心使細(xì)胞聚集，以便發(fā)現(xiàn)病變細(xì)胞

20、。，待腹水中細(xì)胞自然沉降后，再離心使細(xì)胞聚集，以便發(fā)現(xiàn)病變細(xì)胞。 （2 2）腹水細(xì)菌培養(yǎng)：床邊血瓶接種培養(yǎng)法陽(yáng)性率顯著提高（）腹水細(xì)菌培養(yǎng)：床邊血瓶接種培養(yǎng)法陽(yáng)性率顯著提高（90%90%）。）。sbpsbp一般僅能培養(yǎng)一般僅能培養(yǎng)出單種細(xì)菌，如果培養(yǎng)出多種細(xì)菌，則應(yīng)考慮繼發(fā)性腹膜炎。腹水中找出結(jié)核菌對(duì)結(jié)核出單種細(xì)菌，如果培養(yǎng)出多種細(xì)菌，則應(yīng)考慮繼發(fā)性腹膜炎。腹水中找出結(jié)核菌對(duì)結(jié)核性腹膜炎有診斷價(jià)值，但陽(yáng)性率低。腹水培養(yǎng)或動(dòng)物接種陽(yáng)性率稍高。性腹膜炎有診斷價(jià)值，但陽(yáng)性率低。腹水培養(yǎng)或動(dòng)物接種陽(yáng)性率稍高。 （3 3）腹水腺甘酸脫氨酶（）腹水腺甘酸脫氨酶（adaada）：對(duì)結(jié)核性腹膜炎的準(zhǔn)確率達(dá)）：

21、對(duì)結(jié)核性腹膜炎的準(zhǔn)確率達(dá)90%90%。在其他病因的腹水。在其他病因的腹水中中adaada多不升高。多不升高。 （4 4）腹水甘油三酯：對(duì)乳糜腹水有較大價(jià)值，一般）腹水甘油三酯：對(duì)乳糜腹水有較大價(jià)值，一般5.2mmol/l5.2mmol/l，多數(shù)超過，多數(shù)超過26 mmol/l26 mmol/l。 （5 5）腹水淀粉酶：在胰性腹水和腸穿孔時(shí)，淀粉酶顯著升高。）腹水淀粉酶：在胰性腹水和腸穿孔時(shí)，淀粉酶顯著升高。 （6 6）腹水葡萄糖：當(dāng)腹水感染時(shí)，腹水葡萄糖濃度降低。）腹水葡萄糖：當(dāng)腹水感染時(shí)，腹水葡萄糖濃度降低。 （7 7）腹水乳酸脫氫酶（）腹水乳酸脫氫酶（ldhldh）：）：ldhldh分子量

22、較大，不易進(jìn)入腹腔，故腹水和血清分子量較大，不易進(jìn)入腹腔，故腹水和血清ldhldh之比之比為為0.400.40。腹水感染或腫瘤性腹水時(shí)，該比值升高，可。腹水感染或腫瘤性腹水時(shí)，該比值升高，可1.01.0。 （8 8）腹水膽紅素：腹水呈褐色時(shí)應(yīng)查膽紅素，腹水中膽紅素超過血清中膽紅素時(shí)，提）腹水膽紅素：腹水呈褐色時(shí)應(yīng)查膽紅素，腹水中膽紅素超過血清中膽紅素時(shí)，提示有腸道或膽道穿孔。示有腸道或膽道穿孔。 （9 9）其他可能對(duì)診斷有幫助的指標(biāo)：約）其他可能對(duì)診斷有幫助的指標(biāo)：約50%50%的惡性腹水中癌胚抗原（的惡性腹水中癌胚抗原（ceacea）水平超過）水平超過10ug/l10ug/l。16（四）腹腔

23、鏡檢查和腹膜活檢（四）腹腔鏡檢查和腹膜活檢 在一些診斷不明的腹水和腹塊進(jìn)行腹腔鏡檢查及活檢，仍有較大的價(jià)值。17四、腹水的病因四、腹水的病因 （一）肝臟疾病（一）肝臟疾病 門靜脈性肝硬化、壞死性肝硬化、血吸蟲性肝硬化、急和慢性重癥肝門靜脈性肝硬化、壞死性肝硬化、血吸蟲性肝硬化、急和慢性重癥肝炎、肝癌、膽汁性肝硬化、慢性實(shí)質(zhì)性肝臟疾病。炎、肝癌、膽汁性肝硬化、慢性實(shí)質(zhì)性肝臟疾病。 （二）靜脈阻塞性疾病（二）靜脈阻塞性疾病 1 1門靜脈阻塞：門靜脈血栓及慢性門靜脈炎。門靜脈阻塞：門靜脈血栓及慢性門靜脈炎。 2 2肝靜脈阻塞綜合征（肝靜脈阻塞綜合征（buddchiaribuddchiari綜合征）包

24、括下腔靜脈血栓形成、癌栓、膈膜綜合征）包括下腔靜脈血栓形成、癌栓、膈膜或外來壓迫等?；蛲鈦韷浩鹊取?（三）心臟疾?。ㄈ┬呐K疾病 各種原因的充血性心力衰竭、心包積液、縮窄性心包炎、心肌病等。各種原因的充血性心力衰竭、心包積液、縮窄性心包炎、心肌病等。 （四）低蛋白血癥（四）低蛋白血癥 1 1腎炎、腎病綜合征、多囊腎、類脂性腎病、血透相關(guān)性疾病等。腎炎、腎病綜合征、多囊腎、類脂性腎病、血透相關(guān)性疾病等。 2 2蛋白丟失腸病、營(yíng)養(yǎng)不良。蛋白丟失腸病、營(yíng)養(yǎng)不良。 （五）內(nèi)分泌疾?。ㄎ澹﹥?nèi)分泌疾病 粘液性水腫、粘液性水腫、meigesmeiges綜合征、卵巢刺激綜合征。綜合征、卵巢刺激綜合征。 （六）

25、胰腺疾?。┮认偌膊?胰性腹水是急性胰腺炎的并發(fā)癥，急性或慢性胰腺炎時(shí)胰管破裂或胰胰性腹水是急性胰腺炎的并發(fā)癥，急性或慢性胰腺炎時(shí)胰管破裂或胰腺假性囊腫的漏出液，均可引起腹水，胰性腹水可能并發(fā)感染或左胸腔積液。腺假性囊腫的漏出液，均可引起腹水，胰性腹水可能并發(fā)感染或左胸腔積液。18 （七）淋巴管或胸導(dǎo)管阻塞（七）淋巴管或胸導(dǎo)管阻塞 可見于腹腔腫瘤如淋巴肉瘤、胃癌、卵巢癌等轉(zhuǎn)移及絳蟲可見于腹腔腫瘤如淋巴肉瘤、胃癌、卵巢癌等轉(zhuǎn)移及絳蟲病、淋巴結(jié)核或手術(shù)損傷淋巴管、胸導(dǎo)管、乳糜池，淋巴管先天畸形，均可使腹腔內(nèi)淋病、淋巴結(jié)核或手術(shù)損傷淋巴管、胸導(dǎo)管、乳糜池，淋巴管先天畸形，均可使腹腔內(nèi)淋巴管阻塞，產(chǎn)

26、生乳糜性腹水。巴管阻塞，產(chǎn)生乳糜性腹水。 （八）腹腔疾?。ò耍└骨患膊?1 1原發(fā)性腹膜炎及繼發(fā)性腹部空腔臟器穿孔、真菌感染、寄生蟲病，均可引起腹膜炎。原發(fā)性腹膜炎及繼發(fā)性腹部空腔臟器穿孔、真菌感染、寄生蟲病，均可引起腹膜炎。 2 2結(jié)核性腹膜炎。結(jié)核性腹膜炎。 3 3腹膜腫瘤，如原發(fā)性間皮瘤、繼發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、腹膜假性粘液瘤等。腹膜腫瘤，如原發(fā)性間皮瘤、繼發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、腹膜假性粘液瘤等。 4 4其他血管炎、肉芽腫性腹膜炎、家族性陣發(fā)性腹膜炎、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎、硬化性其他血管炎、肉芽腫性腹膜炎、家族性陣發(fā)性腹膜炎、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎、硬化性腹膜炎癥、風(fēng)濕性多發(fā)性漿膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膽固醇性腹膜炎、腹膜

27、包裹、腹膜腹膜炎癥、風(fēng)濕性多發(fā)性漿膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膽固醇性腹膜炎、腹膜包裹、腹膜淋巴管擴(kuò)張等，均可發(fā)生腹水。淋巴管擴(kuò)張等，均可發(fā)生腹水。 國(guó)內(nèi)腹水的常見病因?yàn)楦斡不盒阅[瘤和結(jié)核性腹膜炎等，約占腹水的國(guó)內(nèi)腹水的常見病因?yàn)楦斡不?、惡性腫瘤和結(jié)核性腹膜炎等，約占腹水的90%90%。19五、五、 特殊類型腹水特殊類型腹水 1 1肝硬化腹水與肝硬化腹水與“混合性混合性”腹水：約腹水：約2%2%5%5%的患者有的患者有“混合性混合性”腹水，即除肝硬化外，腹水，即除肝硬化外，還存在第二種引起腹水的原因，即肝硬化外再加結(jié)核性腹膜炎、肝硬化加腹膜癌擴(kuò)散。還存在第二種引起腹水的原因，即肝硬化外再加結(jié)核性

28、腹膜炎、肝硬化加腹膜癌擴(kuò)散。腹水中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高，是提示肝硬化患者存在第二種病因的重要線索，但該情腹水中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高，是提示肝硬化患者存在第二種病因的重要線索，但該情況也可見于況也可見于sbpsbp短期抗菌治療后，需注意病史。這類短期抗菌治療后，需注意病史。這類“混合性混合性”腹水仍可維持高腹水仍可維持高saagsaag。 2 2肝硬化與其他病因所致門脈高壓性腹水的鑒別：肝硬化與其他病因所致門脈高壓性腹水的鑒別：saagsaag對(duì)門靜脈高壓性腹水與非門靜對(duì)門靜脈高壓性腹水與非門靜脈高壓性腹水的鑒別很有幫助，高脈高壓性腹水的鑒別很有幫助，高saagsaag提示存在門靜脈高壓。雖肝硬

29、化是門脈高壓的重提示存在門靜脈高壓。雖肝硬化是門脈高壓的重要原因，但需注意排除其他疾病所致的門脈高壓性腹水。在少數(shù)慢性肝病患者，雖然要原因，但需注意排除其他疾病所致的門脈高壓性腹水。在少數(shù)慢性肝病患者，雖然saagsaag檢測(cè)提示存在門脈高壓，但肝功能指標(biāo)提示患者的肝臟尚處于良好代償期，此時(shí)需檢測(cè)提示存在門脈高壓，但肝功能指標(biāo)提示患者的肝臟尚處于良好代償期，此時(shí)需要特別注意排除其他病因，如縮窄性心包炎、要特別注意排除其他病因，如縮窄性心包炎、buddchiaribuddchiari綜合征所致的門靜脈高壓性綜合征所致的門靜脈高壓性腹水。腹水。20 3 3血性腹水的鑒別診斷：血性腹水需與內(nèi)臟（肝、

30、脾）破裂或?qū)m外孕等所致的血腹相血性腹水的鑒別診斷：血性腹水需與內(nèi)臟（肝、脾）破裂或?qū)m外孕等所致的血腹相鑒別。后者鑒別。后者“腹水腹水”呈血液樣，紅細(xì)胞壓積呈血液樣，紅細(xì)胞壓積10%10%。肝硬化患者出現(xiàn)血性腹水時(shí)，高度。肝硬化患者出現(xiàn)血性腹水時(shí)，高度提示合并肝癌，但需排除腹水穿刺損傷所致的出血，包括前幾次穿刺損傷。惡性腫瘤、提示合并肝癌，但需排除腹水穿刺損傷所致的出血，包括前幾次穿刺損傷。惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、心源性腹水也可呈血性，應(yīng)根據(jù)其他指標(biāo)進(jìn)行鑒別。結(jié)核性腹膜炎、心源性腹水也可呈血性，應(yīng)根據(jù)其他指標(biāo)進(jìn)行鑒別。 4 4乳糜性腹水的鑒別診斷：乳糜性腹水的發(fā)生是由于含有乳糜的淋巴管破裂所致。

31、早乳糜性腹水的鑒別診斷：乳糜性腹水的發(fā)生是由于含有乳糜的淋巴管破裂所致。早年報(bào)道稱年報(bào)道稱90%90%的乳糜性腹水是由惡性腫瘤（特別是淋巴瘤）所致。近的乳糜性腹水是由惡性腫瘤（特別是淋巴瘤）所致。近1010多年的報(bào)道認(rèn)為多年的報(bào)道認(rèn)為多數(shù)乳糜性腹水是由肝硬化所致。肝硬化時(shí)淋巴液生成增多、壓力升高可能是淋巴管破多數(shù)乳糜性腹水是由肝硬化所致。肝硬化時(shí)淋巴液生成增多、壓力升高可能是淋巴管破裂的原因。除惡性腫瘤、肝硬化因素所致外，腹部損傷、腹部手術(shù)、結(jié)核性腹膜炎、腹裂的原因。除惡性腫瘤、肝硬化因素所致外，腹部損傷、腹部手術(shù)、結(jié)核性腹膜炎、腹膜透析、盆腔放療、乳糜管先天異常等均可引起乳糜性腹水。乳糜性腹

32、水呈乳白色，其膜透析、盆腔放療、乳糜管先天異常等均可引起乳糜性腹水。乳糜性腹水呈乳白色，其中甘油三酯含量中甘油三酯含量5.2mmol/l5.2mmol/l（大多（大多26 mmol/l26 mmol/l），在加入蘇丹），在加入蘇丹時(shí)呈紅色，加入乙醚時(shí)呈紅色，加入乙醚震蕩后靜止片刻，則乳糜溶于乙醚中，而使腹水澄清。這些試驗(yàn)有助于與膿細(xì)胞脂肪變震蕩后靜止片刻，則乳糜溶于乙醚中，而使腹水澄清。這些試驗(yàn)有助于與膿細(xì)胞脂肪變性、以卵磷脂為主要成分的乳糜樣的假性腹水相鑒別。性、以卵磷脂為主要成分的乳糜樣的假性腹水相鑒別。21六、少見腹膜炎、腹水六、少見腹膜炎、腹水 1 1化學(xué)性腹膜炎：是指由于各種內(nèi)在或外

33、來的化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入腹膜腔，刺激腹膜所致的炎癥?；瘜W(xué)性腹膜炎：是指由于各種內(nèi)在或外來的化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入腹膜腔，刺激腹膜所致的炎癥。包括：膽汁性腹膜炎胰源性腹膜炎：見于急性胰腺炎、假性胰腺囊腫、胰腺創(chuàng)傷時(shí)，炎包括：膽汁性腹膜炎胰源性腹膜炎：見于急性胰腺炎、假性胰腺囊腫、胰腺創(chuàng)傷時(shí)，炎性液內(nèi)淀粉酶明顯增高。鋇劑性腹膜炎：胃腸造影時(shí)穿孔，鋇劑溢入腹腔，死亡率高達(dá)性液內(nèi)淀粉酶明顯增高。鋇劑性腹膜炎：胃腸造影時(shí)穿孔，鋇劑溢入腹腔，死亡率高達(dá)50%50%。對(duì)腸道狹窄病人，鋇劑造影應(yīng)慎重考慮。一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)徹底沖洗腹腔，清除鋇劑。對(duì)腸道狹窄病人，鋇劑造影應(yīng)慎重考慮。一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)徹底沖洗腹腔，清除鋇劑。 2 2

34、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎：當(dāng)腎功能衰竭，長(zhǎng)期持續(xù)腹膜透析發(fā)生腹膜炎。由細(xì)菌或化學(xué)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎：當(dāng)腎功能衰竭，長(zhǎng)期持續(xù)腹膜透析發(fā)生腹膜炎。由細(xì)菌或化學(xué)因素所致。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降、老年人、糖尿病者尤易發(fā)生。由于反復(fù)發(fā)生因素所致。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降、老年人、糖尿病者尤易發(fā)生。由于反復(fù)發(fā)生, ,后期腹膜可有后期腹膜可有肉芽腫形成，硬化及鈣化。應(yīng)及時(shí)早期使用抗生素，包括靜脈及腹腔給藥（加入透析液中）肉芽腫形成，硬化及鈣化。應(yīng)及時(shí)早期使用抗生素，包括靜脈及腹腔給藥（加入透析液中）并增加透析液量及透析速度，以沖洗腹腔。并增加透析液量及透析速度，以沖洗腹腔。 3 3肉芽腫性腹膜炎：是指受累腹膜有肉芽腫形成，

35、并發(fā)生腹膜炎，腹膜充滿小結(jié)節(jié)，粘連肉芽腫性腹膜炎：是指受累腹膜有肉芽腫形成，并發(fā)生腹膜炎，腹膜充滿小結(jié)節(jié)，粘連和腹水。其病因可由滑石粉、棉球、縫線等遺留腹腔；其他病因有結(jié)節(jié)病、和腹水。其病因可由滑石粉、棉球、縫線等遺留腹腔；其他病因有結(jié)節(jié)病、crohncrohn病、真菌病、真菌及寄生蟲感染，如阿米巴、蟯蟲、血吸蟲、肺吸蟲、蛔蟲等偶可侵入腹腔。及寄生蟲感染，如阿米巴、蟯蟲、血吸蟲、肺吸蟲、蛔蟲等偶可侵入腹腔。22 4 4硬化性腹膜炎：常為腹腔內(nèi)慢性炎癥的結(jié)果，結(jié)核為多、長(zhǎng)期腹膜透析、惡性腫瘤、硬化性腹膜炎：常為腹腔內(nèi)慢性炎癥的結(jié)果，結(jié)核為多、長(zhǎng)期腹膜透析、惡性腫瘤、腹水頸靜脈分流術(shù)亦偶可發(fā)生。腹

36、膜臟層受累重，滲出的纖維素形成索條狀或片狀纖維腹水頸靜脈分流術(shù)亦偶可發(fā)生。腹膜臟層受累重，滲出的纖維素形成索條狀或片狀纖維組織，或?yàn)槠じ锴蕵影∧c和其他臟器，限制內(nèi)臟活動(dòng)，引起腸梗阻，腹腔內(nèi)出血，組織，或?yàn)槠じ锴蕵影∧c和其他臟器，限制內(nèi)臟活動(dòng)，引起腸梗阻，腹腔內(nèi)出血，須手術(shù)治療。須手術(shù)治療。 5 5結(jié)締組織性腹膜炎：是漿膜炎的一部分，見于結(jié)締組織性腹膜炎：是漿膜炎的一部分，見于5%5%系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、10%10%多動(dòng)脈炎和硬多動(dòng)脈炎和硬皮病患者免疫抑制治療可有療效等。皮病患者免疫抑制治療可有療效等。 6 6膽固醇性腹膜炎：病因可能與結(jié)核有關(guān)。其特點(diǎn)為：腹水呈黃色或淡黃色或

37、褐色膽固醇性腹膜炎：病因可能與結(jié)核有關(guān)。其特點(diǎn)為：腹水呈黃色或淡黃色或褐色混濁，可見浮游發(fā)亮的結(jié)晶；相對(duì)密度高，比重多在混濁，可見浮游發(fā)亮的結(jié)晶；相對(duì)密度高，比重多在1.0201.0202.302.30間；粘蛋白定性間；粘蛋白定性試驗(yàn)（試驗(yàn)（rivaltarivalta試驗(yàn)）陽(yáng)性；鏡下可見大量扁平、長(zhǎng)方形或梭形的膽固醇結(jié)晶；白試驗(yàn)）陽(yáng)性；鏡下可見大量扁平、長(zhǎng)方形或梭形的膽固醇結(jié)晶；白細(xì)胞多在細(xì)胞多在0.10.12.32.3109/l109/l之間；普通細(xì)菌培養(yǎng)與結(jié)核菌培養(yǎng)均陰性之間；普通細(xì)菌培養(yǎng)與結(jié)核菌培養(yǎng)均陰性, ,血清膽固醇明顯血清膽固醇明顯增高。增高。23 7 7嗜酸性粒細(xì)胞性腹膜炎：本

38、病少見，病因尚未明。診斷：腹水為滲出性、腹水中嗜酸性粒細(xì)胞性腹膜炎：本病少見，病因尚未明。診斷：腹水為滲出性、腹水中有大量嗜酸性粒細(xì)胞；末梢血像骨髓檢查嗜酸性粒細(xì)胞增多，可達(dá)有大量嗜酸性粒細(xì)胞；末梢血像骨髓檢查嗜酸性粒細(xì)胞增多，可達(dá)12%12%84%84%；腹腔；腹腔鏡活檢組織可發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜、胃腸道漿膜、肝包膜等，有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。本病鏡活檢組織可發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜、胃腸道漿膜、肝包膜等，有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。本病有自限性，用腎上腺皮質(zhì)激素治療，病情很快緩解，但易復(fù)發(fā)。有自限性，用腎上腺皮質(zhì)激素治療，病情很快緩解，但易復(fù)發(fā)。 8 8多發(fā)性漿膜炎：指腹膜、胸膜、心包膜等各漿膜先后或同時(shí)發(fā)生滲出性積

39、液。主要多發(fā)性漿膜炎：指腹膜、胸膜、心包膜等各漿膜先后或同時(shí)發(fā)生滲出性積液。主要見于結(jié)核病及結(jié)締組織病和風(fēng)濕熱等。臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)疾病。見于結(jié)核病及結(jié)締組織病和風(fēng)濕熱等。臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)疾病。 9 9梅格綜合征（梅格綜合征（meigs syndromemeigs syndrome）：又稱卵巢、腹水、胸水綜合征。本綜合征包括三）：又稱卵巢、腹水、胸水綜合征。本綜合征包括三個(gè)病征：盆腔腫瘤、腹水和胸水。盆腔腫瘤多為卵巢腫瘤原發(fā)性纖維瘤、囊腫等，卵巢個(gè)病征：盆腔腫瘤、腹水和胸水。盆腔腫瘤多為卵巢腫瘤原發(fā)性纖維瘤、囊腫等，卵巢腫瘤切除后，胸、腹水即消失，并不會(huì)復(fù)發(fā)。腫瘤切除后，胸、腹水即消失，并不

40、會(huì)復(fù)發(fā)。24 1010buddchiaribuddchiari綜合征：是指肝靜脈流出道阻塞，阻塞部位可在肝靜脈和綜合征：是指肝靜脈流出道阻塞，阻塞部位可在肝靜脈和/ /或肝段下腔靜或肝段下腔靜脈。阻塞可由血栓形成，如紅細(xì)胞增多癥、骨髓增生異常、抗磷脂抗體綜合征；腫瘤有肝癌、脈。阻塞可由血栓形成，如紅細(xì)胞增多癥、骨髓增生異常、抗磷脂抗體綜合征；腫瘤有肝癌、胃腸癌腫；慢性感染如曲霉病、結(jié)核病；慢性炎癥性疾病如白塞病、炎癥性腸病、結(jié)節(jié)??；胃腸癌腫；慢性感染如曲霉病、結(jié)核病；慢性炎癥性疾病如白塞病、炎癥性腸病、結(jié)節(jié)病；口服避孕藥，先天血管發(fā)育異常如隔膜、狹窄、畸形、閉塞等。此外，鄰近臟器病變壓迫下口服避孕藥，先天血管發(fā)育異常如隔膜、狹窄、畸形、閉塞等。此外，鄰近臟器病變壓迫下腔靜脈和肝靜脈；心臟病右心衰竭、心房腫瘤、縮窄性心包炎等，均可造成肝臟長(zhǎng)期淤血，腔靜脈和肝靜脈；心臟病右心衰竭、心房腫瘤、縮窄性心包炎等，均可造成肝臟長(zhǎng)期淤血，而造成本征。尚有而造成本征。尚有25%25%的患者無(wú)明確病因。的患者無(wú)明確病因。 臨床表現(xiàn)：急性型：起病急、右上腹痛、肝腫大、腹水、脾大。常有凝血機(jī)制障礙，死亡率臨床表現(xiàn)：急性型：起病急、右上腹痛、肝腫大、腹水、脾大。