前瞻心肺復(fù)蘇指南2010年版

1、 2005 年的年的心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇 指南指南中中 , 仍存在較仍存在較多懸而未決的問題多懸而未決的問題 aha正著手制訂正著手制訂 2010 年國(guó)際心肺復(fù)蘇指年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南南 , 預(yù)定將于預(yù)定將于 2010 年年 10 月月 正式出臺(tái)正式出臺(tái) 新指南的主要變動(dòng)包括新指南的主要變動(dòng)包括cprcpr的優(yōu)先次序、低的優(yōu)先次序、低溫治療溫治療 , , 以及以及復(fù)蘇后管理復(fù)蘇后管理 40 40 多年過去了多年過去了 , , 心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇 (cpr) (cpr) 的的 預(yù)預(yù)后仍令人失望后仍令人失望 圖1 美國(guó)心臟協(xié)會(huì) 2010 年心肺復(fù)蘇指南制定進(jìn)程（注 :ilcor, 國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)）（一

2、）心肺復(fù)蘇優(yōu)先次序的選擇（一）心肺復(fù)蘇優(yōu)先次序的選擇 專家達(dá)成的共識(shí)：專家達(dá)成的共識(shí)： 及早除顫的重要性達(dá)成共及早除顫的重要性達(dá)成共 識(shí)識(shí) 現(xiàn)有指南建議當(dāng)院外心跳驟停事件現(xiàn)有指南建議當(dāng)院外心跳驟停事件 被目擊或者被目擊或者發(fā)生院內(nèi)心跳驟停事件時(shí)發(fā)生院內(nèi)心跳驟停事件時(shí) , 假如在現(xiàn)場(chǎng)可以立刻假如在現(xiàn)場(chǎng)可以立刻獲得獲得 aed 或者人工除顫器或者人工除顫器 , 急救人員應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)急救人員應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行行 cpr和盡早使用和盡早使用 除顫器除顫器 當(dāng)院外心跳驟停事件發(fā)生時(shí)未被目擊當(dāng)院外心跳驟停事件發(fā)生時(shí)未被目擊 , 尤其是快尤其是快速反應(yīng)時(shí)間超過速反應(yīng)時(shí)間超過 5 分分 鐘者鐘者 , 推薦先給予推薦先

3、給予 cpr 然然后再給予電擊后再給予電擊 除顫除顫優(yōu)先除顫還是做優(yōu)先除顫還是做 cpr？ 如何界定心跳驟停的早期和晚期比較困難如何界定心跳驟停的早期和晚期比較困難 統(tǒng)一用某個(gè)時(shí)間點(diǎn)來界定統(tǒng)一用某個(gè)時(shí)間點(diǎn)來界定 優(yōu)先除顫還是優(yōu)先除顫還是 cpr cpr 的先后次序難以反的先后次序難以反 映個(gè)體的差異性映個(gè)體的差異性心室顫動(dòng)心室顫動(dòng) (vf) (vf) 波形的研究進(jìn)展波形的研究進(jìn)展 給選擇除顫的時(shí)機(jī)提供了新的思給選擇除顫的時(shí)機(jī)提供了新的思 路路 研究表明研究表明 ,ecg ,ecg 波形與心肌的血流具有明顯的相波形與心肌的血流具有明顯的相關(guān)性關(guān)性 根據(jù)心室顫動(dòng)根據(jù)心室顫動(dòng) (vf) (vf) 波

4、形決定先行胸外按壓還是波形決定先行胸外按壓還是 先行電擊除顫先行電擊除顫 如果電擊除顫很有可能如果電擊除顫很有可能 終止當(dāng)前的終止當(dāng)前的 vf, vf, 那么就那么就應(yīng)立即除顫應(yīng)立即除顫 ; ; 如果當(dāng)前電擊除顫終止如果當(dāng)前電擊除顫終止 vf vf 的可能的可能性低性低 , , 那么立刻進(jìn)行那么立刻進(jìn)行 cpr, cpr, 改善冠脈灌注改善冠脈灌注 , , 準(zhǔn)準(zhǔn)備電擊除顫備電擊除顫 , ,這是提高復(fù)蘇成功率的這是提高復(fù)蘇成功率的 最優(yōu)先考慮最優(yōu)先考慮措施。措施。amsa amsa 技術(shù)用于除顫治療技術(shù)用于除顫治療 有望能在有望能在 2010 2010 年的心肺復(fù)蘇指南中得年的心肺復(fù)蘇指南中得

5、以推薦以推薦 weil weil 心臟醫(yī)學(xué)研究院近年對(duì)于心臟醫(yī)學(xué)研究院近年對(duì)于 vfvf波形的分析研波形的分析研究取得突破性進(jìn)展究取得突破性進(jìn)展 組合組合心電波形幅度與頻率數(shù)值的幅度譜面積心電波形幅度與頻率數(shù)值的幅度譜面積 (amsa) (amsa) 技術(shù)技術(shù) , , 根據(jù)根據(jù) vf vf 波形分波形分 析決定優(yōu)先除顫、析決定優(yōu)先除顫、還是先行還是先行 cpr cpr 后再除后再除 顫顫 整合整合 amsa amsa 技術(shù)的新一代智能商品化自動(dòng)體外除技術(shù)的新一代智能商品化自動(dòng)體外除顫器現(xiàn)已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段顫器現(xiàn)已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段 amsa amsa 分析表明當(dāng)前的分析表明當(dāng)前的 vfvf波形已

6、達(dá)到除顫閾值波形已達(dá)到除顫閾值 , , 將提示醫(yī)務(wù)人員將提示醫(yī)務(wù)人員 給予除顫給予除顫 否則否則, ,不考慮除顫不考慮除顫 , , 繼續(xù)給予繼續(xù)給予 cpr cpr （二）亞低溫治療（二）亞低溫治療 低溫治療低溫治療是指控制性降低機(jī)體體溫是指控制性降低機(jī)體體溫 低溫治療低溫治療同時(shí)作用于腦缺血級(jí)聯(lián)同時(shí)作用于腦缺血級(jí)聯(lián) 損傷反應(yīng)的多個(gè)靶點(diǎn)損傷反應(yīng)的多個(gè)靶點(diǎn) 主要保護(hù)機(jī)制主要保護(hù)機(jī)制 包括保持脂質(zhì)膜流動(dòng)性、抑制破壞性酶包括保持脂質(zhì)膜流動(dòng)性、抑制破壞性酶 反反應(yīng)、降低再灌注期間腦低灌注區(qū)的氧需、抑制脂質(zhì)過氧化、應(yīng)、降低再灌注期間腦低灌注區(qū)的氧需、抑制脂質(zhì)過氧化、減輕腦水腫和細(xì)胞內(nèi)酸中毒等減輕腦水腫和

7、細(xì)胞內(nèi)酸中毒等 減少腦缺血后神經(jīng)元細(xì)胞凋亡減少腦缺血后神經(jīng)元細(xì)胞凋亡 , , 減輕腦白質(zhì)損傷同時(shí)抑減輕腦白質(zhì)損傷同時(shí)抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞增殖制星形膠質(zhì)細(xì)胞增殖 據(jù)報(bào)道低溫治療應(yīng)在缺血損傷后盡早進(jìn)行據(jù)報(bào)道低溫治療應(yīng)在缺血損傷后盡早進(jìn)行 , , 開始越晚開始越晚 , , 治療效果越差治療效果越差 缺血后損傷過程持續(xù)數(shù)天缺血后損傷過程持續(xù)數(shù)天 , , 延長(zhǎng)低溫治療的持續(xù)時(shí)間可延長(zhǎng)低溫治療的持續(xù)時(shí)間可能對(duì)患者有益能對(duì)患者有益 目前目前 , , 心肺復(fù)蘇的質(zhì)量均不盡如人意心肺復(fù)蘇的質(zhì)量均不盡如人意 , , 且復(fù)蘇成功后的且復(fù)蘇成功后的 腦損傷也很常見腦損傷也很常見 低溫治療低溫治療有望成為新的復(fù)蘇措施之一有

8、望成為新的復(fù)蘇措施之一 , , 改改善心跳驟停的預(yù)后善心跳驟停的預(yù)后 2002 2002 年年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志同期發(fā)表分同期發(fā)表分別在別在奧地利和歐洲奧地利和歐洲進(jìn)行的院外心跳進(jìn)行的院外心跳 驟停患驟?；颊叩蜏刂委煹膬身?xiàng)臨床研究者低溫治療的兩項(xiàng)臨床研究 復(fù)蘇后低溫治療能明顯改善復(fù)蘇后神經(jīng)功復(fù)蘇后低溫治療能明顯改善復(fù)蘇后神經(jīng)功能能 , , 低溫治療再次引起了廣泛的低溫治療再次引起了廣泛的 重視重視 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)在美國(guó)心臟協(xié)會(huì)在 2005 2005 年年心肺復(fù)心肺復(fù) 蘇指南蘇指南中明確推薦對(duì)復(fù)蘇后患者實(shí)施中明確推薦對(duì)復(fù)蘇后患者實(shí)施 亞低溫治療亞低溫治療 低溫治療低溫治療再次成為再次

9、成為cprcpr領(lǐng)域的新熱點(diǎn)領(lǐng)域的新熱點(diǎn) , , 并并將在將在 2010 2010 年指南中年指南中 得到進(jìn)一步的認(rèn)可。得到進(jìn)一步的認(rèn)可。低溫治療存在的問題低溫治療存在的問題1.1.全身性降溫好還是局部低溫全身性降溫好還是局部低溫 ( ( 如選擇如選擇 性性頭部降溫頭部降溫 ) ) 好好 ? ? 目前研究基本集中在全身性降溫治療目前研究基本集中在全身性降溫治療 但腦是最容易受損且明顯影響預(yù)但腦是最容易受損且明顯影響預(yù) 后的重要后的重要器官器官 2.2.是早期還是晚期低溫治療好是早期還是晚期低溫治療好 ? ? 在歐洲通常是采用復(fù)蘇成功在歐洲通常是采用復(fù)蘇成功3030分鐘全分鐘全身低溫治療身低溫治

10、療 3.3.低溫治療的持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)為宜低溫治療的持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)為宜 ? ? 歐洲的臨床研究采用歐洲的臨床研究采用 12122424小時(shí)小時(shí)的低的低溫治療溫治療 , , 是否為低溫治療的最佳時(shí)是否為低溫治療的最佳時(shí)間間 ? ? 目前尚沒有明確的臨床證據(jù)目前尚沒有明確的臨床證據(jù) 4. 4. 低溫治療的最佳溫度控制在多少低溫治療的最佳溫度控制在多少 ? ? 323234 34 , , 最佳的低溫溫度目前尚未有明最佳的低溫溫度目前尚未有明確的定論確的定論 在在2010 2010 年指南最終公布前年指南最終公布前 , aha, aha的專家們的專家們正遵從循證醫(yī)學(xué)的原則對(duì)上述問題進(jìn)行討論正遵從循證醫(yī)學(xué)的原

11、則對(duì)上述問題進(jìn)行討論 當(dāng)前專家們已達(dá)成共識(shí)當(dāng)前專家們已達(dá)成共識(shí) : : 越早越好越早越好 ! !心臟驟停患者的亞低溫治療方法心臟驟?；颊叩膩喌蜏刂委煼椒?在心肺復(fù)蘇過程中在心肺復(fù)蘇過程中快速誘導(dǎo)低溫仍然是個(gè)快速誘導(dǎo)低溫仍然是個(gè)難題？難題？ 動(dòng)物動(dòng)物 研究證實(shí)研究證實(shí): :低溫治療時(shí)間低溫治療時(shí)間 延長(zhǎng)至延長(zhǎng)至 48 48 小時(shí)小時(shí) , , 其神經(jīng)保護(hù)性作用可能持續(xù)到其神經(jīng)保護(hù)性作用可能持續(xù)到 1 1 個(gè)月以上個(gè)月以上 2005 年年心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇指南 對(duì)于心跳驟停復(fù)對(duì)于心跳驟停復(fù) 蘇后的患者蘇后的患者 , 如血流動(dòng)力如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定學(xué)穩(wěn)定 , 自發(fā)產(chǎn)自發(fā)產(chǎn) 生的生的輕度低溫輕度低溫 (3

12、3 ) 無無需復(fù)溫治療需復(fù)溫治療 對(duì)對(duì) 院前和院內(nèi)由心室顫動(dòng)引起的心跳驟院前和院內(nèi)由心室顫動(dòng)引起的心跳驟 停停 , 復(fù)蘇后仍昏迷但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者復(fù)蘇后仍昏迷但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者 , 應(yīng)將應(yīng)將 其體溫降至其體溫降至 3234 , 共持續(xù)共持續(xù) 1224 小小 時(shí)時(shí) , 對(duì)患者的恢復(fù)有益對(duì)患者的恢復(fù)有益 (e a 級(jí)級(jí) ) 亞低溫治療的禁忌證亞低溫治療的禁忌證 18 18 歲歲 孕婦孕婦 藥物或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)的昏迷藥物或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)的昏迷 心源性休克心源性休克 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓 90 mmhg 90 mmhg 體溫體溫 30 30 等等等等降溫方法降溫方法 冰袋冰袋 裝有循環(huán)冷卻

13、劑的冰毯裝有循環(huán)冷卻劑的冰毯 通過頸動(dòng)脈冷卻通過頸動(dòng)脈冷卻 液體灌注液體灌注 一側(cè)頸動(dòng)脈體外冷卻血液灌注一側(cè)頸動(dòng)脈體外冷卻血液灌注 具有化學(xué)冷卻作用的頭盔具有化學(xué)冷卻作用的頭盔 含含-30 -30 溶液的冰帽溶液的冰帽 冰水鼻腔灌洗冰水鼻腔灌洗 理想的低溫誘導(dǎo)方法和時(shí)間仍無定論理想的低溫誘導(dǎo)方法和時(shí)間仍無定論 , , 也也是目前研究的主要方向。是目前研究的主要方向。（三）復(fù)蘇后管理（三）復(fù)蘇后管理 國(guó)際上專家已經(jīng)意識(shí)到缺少復(fù)蘇后治療部國(guó)際上專家已經(jīng)意識(shí)到缺少復(fù)蘇后治療部分是現(xiàn)有指南缺失的環(huán)節(jié)分是現(xiàn)有指南缺失的環(huán)節(jié) 2010 2010 年的指南將會(huì)年的指南將會(huì)強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇后管理強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇后管理的重的重

14、 要性并做出明確的建議要性并做出明確的建議目前采用消極的治療手段目前采用消極的治療手段 靜脈通路靜脈通路 血管活性藥物血管活性藥物 對(duì)癥處理對(duì)癥處理 歐洲正在進(jìn)行一項(xiàng)臨床治療研究歐洲正在進(jìn)行一項(xiàng)臨床治療研究-主動(dòng)的治療主動(dòng)的治療 對(duì)發(fā)生心跳驟停的患者對(duì)發(fā)生心跳驟停的患者 , , 無論是否復(fù)蘇成無論是否復(fù)蘇成功功 , , 還是正在進(jìn)行復(fù)蘇還是正在進(jìn)行復(fù)蘇 首先送人心導(dǎo)管室進(jìn)行首先送人心導(dǎo)管室進(jìn)行 pci pci 治療治療 研究結(jié)果表明研究結(jié)果表明血管再通治療血管再通治療顯著改善心跳顯著改善心跳驟停患者的預(yù)后驟?；颊叩念A(yù)后 證實(shí)證實(shí)積極主動(dòng)的治療積極主動(dòng)的治療較傳統(tǒng)消極治療方法較傳統(tǒng)消極治療方法能

15、顯著改善患者預(yù)后。能顯著改善患者預(yù)后。 20102010年指南關(guān)注年指南關(guān)注微循環(huán)灌注情況微循環(huán)灌注情況 舊指南關(guān)注舊指南關(guān)注動(dòng)脈壓、心臟指數(shù)動(dòng)脈壓、心臟指數(shù)等在內(nèi)的血等在內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)流動(dòng)力學(xué) 2010 2010 年指南對(duì)于復(fù)蘇后綜合治療管理將會(huì)年指南對(duì)于復(fù)蘇后綜合治療管理將會(huì)做出說明做出說明 著重解決著重解決組織氧供和氧耗的平衡問題組織氧供和氧耗的平衡問題 , , 在在微血管水平微血管水平上改善組織的灌注上改善組織的灌注（四）（四）cprcpr后惡性心律失?，F(xiàn)狀與進(jìn)展后惡性心律失?，F(xiàn)狀與進(jìn)展1.cpr1.cpr后心律失常的類型和病因后心律失常的類型和病因最常見的惡性心最常見的惡性心 律失常

16、是室性心動(dòng)過速律失常是室性心動(dòng)過速 ( ( 包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速 ) ) 和心和心室顫動(dòng)室顫動(dòng) 原因原因: :1.1. 原發(fā)性心臟病原發(fā)性心臟病2.2. 心肌缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂心肌缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂 3.3. 高鉀血癥、體溫過低、大量心臟興奮劑高鉀血癥、體溫過低、大量心臟興奮劑4.4. 缺血一再灌注損傷缺血一再灌注損傷2. 惡性心律失常的藥物治療惡性心律失常的藥物治療 2005 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)美國(guó)心臟協(xié)會(huì) 心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇指南建建議議 : cpr時(shí)時(shí) , 如果如果 24 次電擊、持續(xù)的心肺復(fù)蘇次電擊、持續(xù)的心肺復(fù)蘇和應(yīng)和應(yīng) 用血管升壓藥物之后室性心

17、動(dòng)過速和用血管升壓藥物之后室性心動(dòng)過速和 心室顫動(dòng)仍然存在心室顫動(dòng)仍然存在 , 應(yīng)考慮給予應(yīng)考慮給予抗心律抗心律 失失常藥物常藥物胺腆酮胺腆酮 近年各相關(guān)指南建議近年各相關(guān)指南建議胺腆酮胺腆酮作為治療惡性心律失作為治療惡性心律失常的首選藥物常的首選藥物 有人提出在猝死二級(jí)預(yù)防中應(yīng)使用有人提出在猝死二級(jí)預(yù)防中應(yīng)使用胺腆酮胺腆酮 猝死高危者一級(jí)預(yù)防猝死高危者一級(jí)預(yù)防 ; ; 心?；蛐乃フ呱溲?jǐn)?shù)心?；蛐乃フ呱溲?jǐn)?shù) (ef)35%; (ef)35%; 微伏微伏 t t 波電交替波電交替 ; ; 頻發(fā)非持頻發(fā)非持 續(xù)性室續(xù)性室速?zèng)]有條件接自動(dòng)除顫器速?zèng)]有條件接自動(dòng)除顫器 (icd) (icd) 植入

18、治療的患者植入治療的患者 胺腆酮胺腆酮和和硫酸鎂硫酸鎂合用合用美托洛爾美托洛爾 交感風(fēng)暴交感風(fēng)暴 -反復(fù)發(fā)作性的室性心反復(fù)發(fā)作性的室性心 動(dòng)過動(dòng)過速速 / / 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng) 廣譜廣譜 和多重電生理作用和多重電生理作用受體阻滯劑受體阻滯劑 美托洛爾美托洛爾 0.1-2mg/0.1-2mg/次次受體阻滯劑受體阻滯劑 抑制自律性、觸發(fā)性、折返性三種抑制自律性、觸發(fā)性、折返性三種 機(jī)制機(jī)制 全身性的抗交全身性的抗交 感效應(yīng)感效應(yīng) 提高心肌缺血耐受性提高心肌缺血耐受性3. 體外膜肺氧合治療（體外膜肺氧合治療（ecmo） 冠心病患者在冠心病患者在cprcpr后常發(fā)生頑固性、惡性心后常發(fā)生頑固性、惡性心律失律失 常常, ,心臟的血液供應(yīng)未改心臟的血液供應(yīng)未改 善善 擴(kuò)大