急診開顱探查夾閉破裂動脈瘤7例

1、急診開顱探查夾閉破裂動脈瘤7例 作者：陸培松， 陳波， 袁志誠， 王鵬【摘要】 目的：探討顱內(nèi)動脈瘤破裂的手術(shù)治療時機和方法，提高腦動脈瘤破裂Hunt-Hess分級、級患者的搶救成功率。方法：腦動脈瘤破裂7例均行CT檢查，術(shù)前行CT血管造影4例。均在3 h內(nèi)直視下夾閉動脈瘤并清除血腫，行去骨瓣減壓4例。結(jié)果：破裂動脈瘤無1例死亡，按GOS評分，優(yōu)良5例，自行出院1例，重度殘廢1例。結(jié)論：急診手術(shù)是搶救垂危破裂垂危腦動脈瘤惟一有效方法。 【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動脈瘤；破裂出血；動脈瘤夾閉；去骨瓣減壓術(shù)；急診手術(shù)顱內(nèi)動脈瘤破裂出血易造成顱內(nèi)血腫、腦疝，病情兇險，往往導(dǎo)致患者死亡。及早開顱手術(shù)清除血腫，探

2、查并夾閉顱內(nèi)動脈瘤，可有效提高垂危腦動脈瘤患者的搶救成功率。我科2006年1月2008年8月，急診采用翼點入路、應(yīng)用顯微神經(jīng)外科開顱手術(shù)夾閉7例顱內(nèi)動脈瘤，獲得了較好的臨床療效。 1 臨床資料 11 一般資料 顱內(nèi)動脈瘤破裂出血7例患者，男3例，女4例，年齡4573歲，平均57.5歲。誘因為大便用力、勞累和情緒激動，排除外傷史?；颊甙l(fā)病時表現(xiàn)有不同程度頭痛、頸抵抗等腦膜刺激征，嘔吐，意識障礙以及生命體征改變。術(shù)前有一側(cè)瞳孔散大、光反射遲鈍或消失及偏癱等一側(cè)腦疝表現(xiàn)者2例。有雙側(cè)瞳孔散大、光反射遲鈍或消失及四肢癱瘓等雙側(cè)腦疝表現(xiàn)者1例。病情按Hunt-Hess分級：4例、級3例。 12 輔助檢查

3、 所有患者術(shù)前均在發(fā)病2 h內(nèi)行頭顱CT檢查，有顱內(nèi)血腫、腦疝形成3例。顱內(nèi)血腫中，額葉血腫1例；顳葉血腫2例。術(shù)前作了CT血管造影術(shù)（CTA）檢查4例。CT檢查提示顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生部位，位于M1至M2移行分叉處2例，前交通動脈瘤2例，后交通動脈瘤3例。動脈瘤體直徑0.31.0 cm有6例，>1.0 cm 1例。均為動脈瘤破裂出血。 13 方法 全部病例均經(jīng)翼點入路，3例經(jīng)外側(cè)裂顯露動脈瘤，4例經(jīng)顳上回前部，其中5例術(shù)中動脈瘤破裂，采用夾閉破口，阻斷載瘤動脈控制出血后，成功夾閉動脈瘤。對術(shù)前已有已有腦疝者或術(shù)后顱內(nèi)壓仍高的患者，常規(guī)行去骨瓣減壓術(shù)，以使患者能平穩(wěn)度過術(shù)后腦水腫期。本

4、組4例行去骨瓣減壓。術(shù)后常規(guī)抗感染、降顱內(nèi)壓、3“H“療法、尼莫地平靜滴等治療，并予腦室持續(xù)外引流，保持呼吸道通暢，必要時及時行氣管切開，同時積極防治并發(fā)癥。 14 結(jié)果 本組7例患者全部夾閉動脈瘤，根據(jù)GOS評分，出院時恢復(fù)良好5例，重度殘廢1例。術(shù)后隨訪36個月，經(jīng)全腦血管造影術(shù)復(fù)查顯示動脈瘤消失6例，自行出院1例。 2 討 論 顱內(nèi)動脈瘤破裂患者癥狀往往迅速惡化，甚至出現(xiàn)腦疝，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。夾閉動脈瘤行清除腦內(nèi)血腫和清除蛛網(wǎng)膜下腔血塊及血性腦積液，對降低顱內(nèi)壓、減輕腦血管痙攣，搶救患者生命起到極其重要的作用1。本文Hunt-Hess分級級3例，腦疝形成，CT檢查后有腦內(nèi)血腫，有蛛網(wǎng)

5、膜下腔出血，立即開顱行血腫清除及探查夾閉動脈瘤，其中兩側(cè)大腦中動脈M1與M2移行處動脈瘤破裂。一側(cè)大腦后交通動脈瘤破裂，恢復(fù)優(yōu)良2例，自行出院放棄治療1例。 對動脈瘤破裂形成腦內(nèi)血腫、腦疝形成的病例行血腫腔徑路，能迅速清除血腫和降低顱壓。作者的體會是大部分血腫清除后，再解剖腦池、顯露探查頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)動脈分叉，大腦前動脈及大腦中動脈分叉，待動脈瘤夾閉后再徹底清除血腫。探查手術(shù)極有可能引起動脈瘤的破裂、大出血，術(shù)前要準(zhǔn)備動脈瘤阻斷夾，一旦破裂在大口腔的吸引器配合下來取夾破口，阻斷載瘤動脈等方法，控制出血。術(shù)后均去大骨瓣減壓，其中2例出血，均采用夾裂口方法得以控制。 顱內(nèi)動脈瘤急性破裂并出血后，H

6、unt-Hess分級級患者應(yīng)盡早手術(shù)治療的看法統(tǒng)一，而級以上患者何時手術(shù)留有爭議2，3。既往許多學(xué)者對于高級別SAH患者的治療態(tài)度較為悲觀，采取保守治療者病死率高達(dá)80%4，5。本文4例經(jīng)CTA檢查明確動脈瘤診斷，急診手術(shù)取得滿意療效，筆者體會顯微手術(shù)應(yīng)注意以下幾點：（1）術(shù)前有腦積水腦室擴(kuò)大者應(yīng)行腦室穿刺、置管，無腦積水可腰大池置管，術(shù)中鉆孔時開放引流管，同時合并使用脫水劑，降低顱內(nèi)壓，使術(shù)中獲滿意顯露；（2）術(shù)中要充分解剖腦池，盡可能吸除凝血塊及血性腦積液，應(yīng)銳性開放腦池。尤其將接觸動脈瘤時，術(shù)前應(yīng)根據(jù)CTA動脈瘤的情況，選擇合適的動脈瘤夾。夾閉瘤頸應(yīng)距載瘤動脈距離合適，避免載瘤動脈狹窄、

7、成角或殘留瘤頸。 顱內(nèi)血腫、腦脊液循環(huán)障礙、腦血管痙攣及動脈瘤直接造成的腦損害均可引起顱內(nèi)壓力急劇增高。在動脈瘤破裂后的短時間內(nèi)能干盡早清除顱內(nèi)血腫、動脈周圍血塊及腦池內(nèi)積血，可使腦血管痙攣緩解。早期急診手術(shù)治療，及早清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，術(shù)后腰大池常規(guī)置管引流，可減少腦血管痙攣發(fā)生。但引流量應(yīng)控制在250 ml/d左右，過速引流可致蛛網(wǎng)膜下腔顆粒閉塞，增加交通性腦積水的發(fā)生率。輔以尼莫通靜脈微泵注入20 mg/d，同時適當(dāng)擴(kuò)容升高血壓。 腦動脈瘤理想的影像學(xué)檢查是CT血管造影術(shù)。它作為一種無創(chuàng)性檢查手段，其對動脈瘤診斷的敏感度可達(dá)95%5。它不僅可準(zhǔn)確顯示動脈瘤和瘤頸的形狀，還能顯示動脈瘤與周

8、圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系及瘤頂與載瘤動脈的關(guān)系，為顯微手術(shù)提供可靠依據(jù)。充分的術(shù)前準(zhǔn)備能避免盲目探查，但對病情急劇惡化、出現(xiàn)腦疝者應(yīng)立即手術(shù)治療，以提高患者的生存率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 王道奎，張振興，王增武，等. 顱內(nèi)動脈瘤的顯微手術(shù)治療（附53例報告）J.山東醫(yī)藥，2003，43（23）:21-23.2 Gilsbach JM,Harders AG, Eggert HR, et al.Early aneurysm surgery:a 7 year clinical practice reportJ.Acta Neurochir,1988，90(3-4):91-102.3 Nowak G,Schwachenwald R,Arnold H.Early management in poor grade aneurysm patientsJ.Acta.Neurochir.1994，126（1）:33-37.