新慢性風濕性心臟病2

1、心臟瓣膜性疾病心臟瓣膜性疾病廣州中醫(yī)藥大學附一院心內科 李文晞l心臟瓣膜?。ㄐ呐K瓣膜?。╲alvular heart disease)valvular heart disease)是指各是指各種原因，包括炎癥粘連和纖維化，黏液瘤樣變種原因，包括炎癥粘連和纖維化，黏液瘤樣變性，缺血壞死，鈣質沉著或先天發(fā)育畸形，引性，缺血壞死，鈣質沉著或先天發(fā)育畸形，引起的心臟瓣膜（瓣葉，腱索及乳頭?。┌l(fā)生解起的心臟瓣膜（瓣葉，腱索及乳頭?。┌l(fā)生解剖結構或功能上的異常病變，或兩者兼有，造剖結構或功能上的異常病變，或兩者兼有，造成單個或多個瓣膜急性或慢性狹窄和（或）關成單個或多個瓣膜急性或慢性狹窄和（或）關閉不全，

2、導致心臟血流動力學顯著變化，并出閉不全，導致心臟血流動力學顯著變化，并出現(xiàn)一系列臨床征候群?，F(xiàn)一系列臨床征候群。慢性風濕性心臟病慢性風濕性心臟病二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄mitral stenosis 概述概述l風濕熱病史風濕熱病史l多見于多見于2040歲的青壯年歲的青壯年l2/3為女性患者為女性患者l單純性二尖瓣狹窄占風心病單純性二尖瓣狹窄占風心病40%病理病理l主要病理改變主要病理改變：瓣膜（瓣葉、瓣環(huán)、腱瓣膜（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。├w維化、增厚、僵硬、鈣化、索、乳頭?。├w維化、增厚、僵硬、鈣化、粘連融合、縮短等粘連融合、縮短等二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄l類型類型：隔膜型隔膜型 隔膜漏斗型隔膜漏斗

3、型 漏斗型漏斗型 二尖瓣口面積二尖瓣口面積 正常正常 46 cm2 輕度狹窄輕度狹窄 1.52.0 cm2 中度狹窄中度狹窄 1.5 cm2 重度狹窄重度狹窄 1.0 cm2 病理生理病理生理l正常血液動力學正常血液動力學l異常血液動力學異常血液動力學1、左房代償期左房代償期 （輕度狹窄）（輕度狹窄） 左房代償性擴張及肥厚左房代償性擴張及肥厚無癥狀無癥狀 聽診有雜音聽診有雜音2、左房失代償期左房失代償期 （中、重度狹窄）（中、重度狹窄） 左房失代償左房失代償lappvppcp肺肺淤血（左房衰竭）淤血（左房衰竭）3、右心受累期右心受累期 肺動脈高壓肺動脈高壓右心室肥厚擴大右心室肥厚擴大右心衰竭右

4、心衰竭 （肺淤血癥狀反而減輕）（肺淤血癥狀反而減輕）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀l呼吸困難呼吸困難 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸 急性肺水腫急性肺水腫癥狀癥狀l咯血咯血 大咯血、血絲痰（痰中帶血）大咯血、血絲痰（痰中帶血） 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰l咳嗽咳嗽 干咳干咳l聲音嘶啞、吞咽困難聲音嘶啞、吞咽困難 罕見罕見l右心衰癥狀右心衰癥狀體征體征l視診視診 二尖瓣面容二尖瓣面容l觸診觸診 舒張期震顫舒張期震顫l叩診叩診 梨形心梨形心l聽診聽診最典型體征最典型體征心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音音1、舒張中晚期、低調、先遞減后

5、遞增型雜、舒張中晚期、低調、先遞減后遞增型雜音音聽診聽診2、心尖部，雜音較局限、心尖部，雜音較局限3、左側臥位或活動后雜音增強、左側臥位或活動后雜音增強4、聽診時最好用鐘型聽診器、聽診時最好用鐘型聽診器5、心房纖顫時，舒張晚期雜音減弱甚至消、心房纖顫時，舒張晚期雜音減弱甚至消失失聽診聽診l心尖區(qū)第一心音亢進心尖區(qū)第一心音亢進l二尖瓣開瓣音二尖瓣開瓣音l肺動脈高壓體征肺動脈高壓體征1、s2分裂、分裂、p2亢進亢進2、肺動脈擴張、肺動脈擴張相對性肺動脈瓣狹窄相對性肺動脈瓣狹窄3、肺、肺a重度擴張重度擴張相對性肺動脈瓣關閉不相對性肺動脈瓣關閉不全（全（graham-steell murmur）4、晚

6、期右室擴大、晚期右室擴大相對三閉相對三閉右心衰右心衰實驗室檢查及其他檢查實驗室檢查及其他檢查lx線檢查線檢查l心電圖心電圖l超聲心電圖超聲心電圖(ucg) m型型ucg“城墻樣城墻樣”圖形圖形l心導管檢查心導管檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷l(xiāng)診斷診斷l(xiāng)鑒別診斷鑒別診斷1、相對性二尖瓣狹窄、相對性二尖瓣狹窄2、austin-flint 雜音雜音3、左房粘液瘤、左房粘液瘤完整診斷完整診斷l(xiāng)慢性風濕性心臟病慢性風濕性心臟病 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 左左房大房大 房顫房顫 心功能心功能級級并發(fā)癥并發(fā)癥l心房顫動心房顫動l急性肺水腫急性肺水腫 重度二尖瓣狹窄的嚴重并發(fā)癥重度二尖瓣狹窄的嚴重并發(fā)癥l充血性

7、心力衰竭充血性心力衰竭 晚期并發(fā)癥和主要死亡原因晚期并發(fā)癥和主要死亡原因l栓塞栓塞l感染性心內膜炎感染性心內膜炎 少見少見l肺部感染肺部感染 常見常見治療治療l內科治療內科治療1、預防鏈球菌感染、風濕熱復發(fā)、風濕活、預防鏈球菌感染、風濕熱復發(fā)、風濕活動動 長效青霉素針長效青霉素針 120萬萬u 肌注，每月一次肌注，每月一次2、心律失常、心力衰竭、心律失常、心力衰竭3、預防血栓、預防血栓治療治療l經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(percutaneous balloon mitral valvuloplasty,pbmv)緩解單純二尖瓣口機械性狹窄的首選方法緩解單純二尖瓣口機械性狹窄的首

8、選方法治療治療l外科治療外科治療1、二尖瓣閉式分離術、二尖瓣閉式分離術2、二尖瓣直視分離術、二尖瓣直視分離術3、二尖瓣置換術、二尖瓣置換術病例分析病例分析l患者，女，患者，女，36歲。歲。l因活動后氣促一周就診。自訴走路快或上三層因活動后氣促一周就診。自訴走路快或上三層樓感氣促，伴明顯乏力。樓感氣促，伴明顯乏力。l既往常有關節(jié)疼痛，幼時生活條件較差，居住既往常有關節(jié)疼痛，幼時生活條件較差，居住在較陰濕平房。在較陰濕平房。l體查：體查：p82次次/分，心尖搏動正常，分，心尖搏動正常，hr 102次次/分，分，律不齊，律不齊，s1強弱不等，心尖區(qū)舒張中期雜音。強弱不等，心尖區(qū)舒張中期雜音。病例分析病例分析l請說出該患者的完整診斷。l要明確診斷需做哪些檢查。l給患者制定一個治療方案。思考題