白塞綜合征診療規(guī)范（2021）要點(diǎn)匯編

1、白塞綜合征診療規(guī)范（2021）要點(diǎn)白塞綜合征（BS）又稱白塞?。˙D），是一種以血管炎為基礎(chǔ)病理改變的慢性、復(fù)發(fā)性自身免疫/炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍、生殖器潰瘍、葡萄膜炎和皮膚損害，亦可累及周圍血管、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、關(guān)節(jié)、肺、腎等器官。1937年土耳其醫(yī)生HulusiBehçet首次報(bào)道本病，引起現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)注，故命名為“BD”。BS在世界范圍內(nèi)有較大的地域差異，我國患病率為14/10萬人，北方可高達(dá)110/10萬人。發(fā)病年齡多為1550歲，中位發(fā)病年齡34歲，男女發(fā)病率相似，但男性早期發(fā)病者更易出現(xiàn)重要臟器受累，預(yù)后較差。一、臨床表現(xiàn)BS多起病隱匿，臨床表現(xiàn)

2、多樣，病情呈反復(fù)發(fā)作與緩解交替。全身多系統(tǒng)、多臟器均可受累，皮膚黏膜損害是最常見的臨床表現(xiàn)，眼、血管、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)受累者預(yù)后不佳。部分患者伴有疲勞、睡眠障礙、體重減輕、發(fā)熱等非特異性臨床表現(xiàn)。1.口腔潰瘍：復(fù)發(fā)性（>3次/年）、痛性口腔潰瘍（阿弗他潰瘍）通常是BS的首發(fā)癥狀，亦是最常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率95%以上。2.生殖器潰瘍：很少為首發(fā)表現(xiàn)，發(fā)生率為51.7%93%。生殖器潰瘍在男性多見于陰囊，亦可在陰莖、龜頭和環(huán)肛門周圍。女性最常見于大陰唇，亦可出現(xiàn)在小陰唇、陰道、宮頸處。3.皮膚損害：約39.4%87.1%的BS患者可出現(xiàn)皮膚損害，皮膚損害表現(xiàn)多種多樣，包括假性毛囊炎、結(jié)節(jié)紅

3、斑、壞疽性膿皮病、血栓性淺靜脈炎、Sweet綜合征樣病變等。痛性結(jié)節(jié)性紅斑為最常見的皮膚損害，多見于女性，好發(fā)于下肢，愈合后留有色素沉著，組織病理學(xué)檢查提示血管炎。4.眼損害：亦稱眼白塞綜合征。眼是BS最常見的受累臟器，可見于26.8%93%的BS患者，約15%的患者以眼病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)，如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致失明，是本病致殘最主要的原因。5.血管損害：2.2%50%患者可有血管受累，亦稱血管白塞綜合征，以男性居多。血管受累是BS死亡的主要原因之一。6.心臟損害：心臟受累臨床表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)心包炎、瓣膜病變、冠狀動(dòng)脈病變、心內(nèi)血栓、心肌炎、心內(nèi)膜炎、傳導(dǎo)異常、心肌梗死等，多提示不良預(yù)后。7.肺部損

4、害：最常累及肺血管，出現(xiàn)肺動(dòng)脈瘤、肺血栓形成，臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、胸悶、呼吸困難等，嚴(yán)重病變者可出現(xiàn)大咯血，危及生命。肺動(dòng)脈高壓多繼發(fā)于心瓣膜病變和肺血管病變。肺實(shí)質(zhì)受累少，CT表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)、胸膜下薄壁空洞、磨玻璃影、胸腔積液等。8.消化道損害：又稱腸白塞綜合征，發(fā)生率4%38%，從食管至肛門全消化道均可受累，可單一部位或多部位受累，以回腸末端、回盲部、升結(jié)腸受累最多見。9.神經(jīng)系統(tǒng)損害：神經(jīng)系統(tǒng)受累是BS最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，稱為神經(jīng)白塞綜合征，發(fā)生率為2.3%44%，多發(fā)生于3040歲，平均出現(xiàn)在皮膚黏膜及眼受累之后5年，男性患者多見。10.血液系統(tǒng)損害：少數(shù)BS患者合并血液系統(tǒng)疾病，多

5、見于女性，以骨髓異常增殖綜合征最為常見，亦可合并白血病、再生障礙性貧血、淋巴瘤等。11.泌尿/生殖系統(tǒng)損害：偶有腎小球腎炎的散發(fā)病例報(bào)道，病理從IgA腎病、微小病變，至增殖性腎小球腎炎和急進(jìn)性新月體腎小球腎炎均可出現(xiàn)，可伴有腎淀粉樣變AA型，引起腎病綜合征，或表現(xiàn)為間質(zhì)性腎炎。12.關(guān)節(jié)損害：5.3%93%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，通常為非對(duì)稱性、間歇性、非侵蝕性外周單關(guān)節(jié)炎或寡關(guān)節(jié)炎，最常累及膝、踝等大、中關(guān)節(jié)。二、輔助檢查BS無特異性生物標(biāo)志物或病理組織學(xué)特征。常規(guī)化驗(yàn)包括血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白（CRP）等。紅細(xì)胞沉降率、CRP與BS病情活動(dòng)度相關(guān)，中性粒細(xì)胞

6、/淋巴細(xì)胞比例升高亦提示病情活動(dòng)。人類白細(xì)胞抗原（HLA）-B5/51陽性率較高。胃腸鏡、胸部高分辨CT、血管超聲/造影、心臟超聲、顱腦CT/MRI、腰椎穿刺等有助于早期發(fā)現(xiàn)病變。顱腦MRI和CT、電生理、腦脊液檢查有助于神經(jīng)白塞綜合征的診斷，并有助于排除感染。MRI是診斷神經(jīng)白塞綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)。頭顱MRV或CT靜脈成像用于診斷CVST。針刺反應(yīng)試驗(yàn)是診斷BS的特異性體征。三、BS診斷/分類標(biāo)準(zhǔn)BS診斷主要依據(jù)臨床癥狀，應(yīng)詳盡地采集病史及典型的臨床表現(xiàn)。2014年的ICBD標(biāo)準(zhǔn)較ISGBD標(biāo)準(zhǔn)顯著提高了診斷BD的敏感性，同時(shí)保證了特異性（該標(biāo)準(zhǔn)敏感度為94.8%，特異度為90.5%），目前已廣

7、泛用于臨床（表1）。表12014年白塞病國際研究小組對(duì)白塞病診斷/分類標(biāo)準(zhǔn)修訂后提出的白塞病評(píng)分系統(tǒng)眼部病變（前葡萄膜炎，后葡萄膜炎，視網(wǎng)膜血管炎）（2分）生殖器阿弗他潰瘍（2分）口腔阿弗他潰瘍（2分）皮膚病變（結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎）（1分）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（1）血管受累（動(dòng)靜脈血栓、靜脈炎或淺靜脈炎）（1分）針刺試驗(yàn)陽性a（1分）注：a針刺試驗(yàn)是可選項(xiàng)，主要評(píng)分系統(tǒng)不包括針刺試驗(yàn)，如果進(jìn)行了針刺試驗(yàn)，且結(jié)果為陽性，則額外加1分，評(píng)分4分提示BS四、病情評(píng)估BS疾病活動(dòng)度多采用2006年白塞病國際研究協(xié)會(huì)制定的白塞病近期活動(dòng)量表（BDCAF）。五、治療方案及原則BS目前尚無公認(rèn)的有效根治藥物，主

8、要治療目標(biāo)是迅速抑制炎癥，防止復(fù)發(fā)，防止不可逆的器官損傷，延緩疾病進(jìn)展。多學(xué)科聯(lián)合診療、個(gè)體化治療、早期治療有助于控制病情，改善預(yù)后。BS的眼病、血管、神經(jīng)和胃腸道受累與預(yù)后不良相關(guān)。建議根據(jù)患者的年齡、性別、器官受累的類型及嚴(yán)重程度個(gè)體化治療。（一）一般治療建議患者保持口腔衛(wèi)生，平時(shí)不宜進(jìn)食過硬或溫度過高的食物，以免損傷口腔黏膜，避免進(jìn)食刺激性食物。發(fā)生口腔或生殖器潰瘍時(shí)，建議傷口護(hù)理，避免繼發(fā)細(xì)菌感染。（二）局部治療口腔、外陰潰瘍者局部糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）治療有助于改善皮膚黏膜病變的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，適用于復(fù)發(fā)不頻繁、癥狀較輕、無需持續(xù)性系統(tǒng)治療者。（三）全身藥物治療1.皮膚黏膜受

9、累：非甾體抗炎藥（NSAIDs）對(duì)結(jié)節(jié)性紅斑和疼痛性潰瘍有一定療效。沙利度胺和硫唑嘌呤可用于口腔潰瘍和生殖器潰瘍。秋水仙堿（0.5mg，每日23次）通過抑制中性粒細(xì)胞功能改善結(jié)節(jié)紅斑和口腔潰瘍，并可預(yù)防復(fù)發(fā)。沙利度胺（2550mg，每晚1次）對(duì)口腔、生殖器潰瘍和假性毛囊炎有效。2.關(guān)節(jié)受累：急性關(guān)節(jié)炎首選NSAIDs和秋水仙堿。3.眼部受累：即使給予積極治療，仍有約25%的眼病患者最終失明。4.胃腸道受累：對(duì)無臨床癥狀且血清CRP正常的腸白塞綜合征患者，建議將內(nèi)鏡下病變愈合作為進(jìn)一步治療目標(biāo)。5-氨基水楊酸（2.253g/d）和柳氮磺吡啶（34g/d）可用于輕、中度腸白塞綜合征一線治療，及緩解

10、后維持治療。激素可幫助潰瘍快速愈合，往往用于中重度腸白塞綜合征。5.心臟及大血管受累：發(fā)生急性DVT的BS患者建議使用激素和免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺和環(huán)孢素A。6.神經(jīng)系統(tǒng)受累：激素和免疫抑制劑是實(shí)質(zhì)型神經(jīng)白塞綜合征的基礎(chǔ)治療。六、預(yù)后與隨訪BS預(yù)后取決于臟器受累情況，單純皮膚黏膜關(guān)節(jié)受累者預(yù)后良好，眼病、胃腸道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)受累者預(yù)后不佳，病程中可發(fā)生失明、消化道大出血、穿孔、腸瘺、動(dòng)脈瘤破裂、癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘率和病死率高。建議患者每16個(gè)月隨訪1次，隨訪頻率取決于患者的疾病受累范圍及嚴(yán)重程度。診療要點(diǎn)1.BS是一種以血管炎為基礎(chǔ)病理改變的慢性、復(fù)發(fā)性自身免疫/炎癥性疾病。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍、生殖器潰瘍、葡萄膜炎和皮膚損害，亦可累及周圍血管、