痰培養(yǎng)的采集與研判

1、 痰是人體呼吸道的分泌物，通過支氣管纖毛上皮纖毛的運動，從肺部向上呼吸道推動，最后，從氣管內(nèi)咳出排出體外。 痰其實就是肺里的膿液，細菌就包藏在膿液中。 正常人痰很少，只是保持呼吸道濕潤而分泌的少量粘液。 吸入刺激性氣體、塵埃、致病細菌、病毒等吸入刺激性氣體、塵埃、致病細菌、病毒等 上呼吸道發(fā)生炎癥上呼吸道發(fā)生炎癥 或或 肺部發(fā)生疾病肺部發(fā)生疾病 呼吸道分泌增加呼吸道分泌增加 痰量增加痰量增加 痰的性質(zhì)發(fā)生變化痰的性質(zhì)發(fā)生變化（粘痰變成黃膿痰）（粘痰變成黃膿痰）檢查痰液中的致病菌。可根據(jù)需要進行需氧菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、或真菌培養(yǎng)，用于呼吸道感染的病因診斷。痰培養(yǎng)的理論依據(jù)是致病菌應(yīng)

2、高于污染菌，據(jù)此，對痰液進行定量培養(yǎng)和半定量培養(yǎng)。常與藥物敏感試驗一起進行。在抗菌素使用前采集價值高。最好注明相關(guān)體征、感染指標、前期用藥情況。痰液標本的采集以清晨為好，因此時痰量多，含痰液標本的采集以清晨為好，因此時痰量多，含菌量大菌量大 。在醫(yī)生或護士指導(dǎo)下取樣。在醫(yī)生或護士指導(dǎo)下取樣。囑病人漱口三遍以除去淺表固有定植菌。囑病人漱口三遍以除去淺表固有定植菌。指導(dǎo)病人深咳以取得下呼吸道標本（而不是指導(dǎo)病人深咳以取得下呼吸道標本（而不是唾液唾液及鼻咽部的分泌物及鼻咽部的分泌物 ）置于一無菌容器）置于一無菌容器 。注意注意: :咳痰不能做厭氧培養(yǎng)咳痰不能做厭氧培養(yǎng)! 如患者昏迷或無力咳嗽，先協(xié)助

3、患者取合適體如患者昏迷或無力咳嗽，先協(xié)助患者取合適體位，叩背以使痰液松動，再用吸痰器吸引，在吸位，叩背以使痰液松動，再用吸痰器吸引，在吸引器吸管中段接收集器，按吸痰法將痰液吸入集引器吸管中段接收集器，按吸痰法將痰液吸入集痰器內(nèi)。痰器內(nèi)。 人工氣道：氣管內(nèi)吸引，可避免口腔正常菌群的污染。敏人工氣道：氣管內(nèi)吸引，可避免口腔正常菌群的污染。敏感性（感性（38%-100%38%-100%）特異性（）特異性（14%-100%14%-100%） PSB:PSB:保護性毛刷采樣獲取下呼吸道分泌物進行培養(yǎng)。敏感保護性毛刷采樣獲取下呼吸道分泌物進行培養(yǎng)。敏感性（性（33%-100%33%-100%）特異性（）特

4、異性（50%-100%50%-100%） BALF:BALF:支氣管肺泡灌洗液獲取下呼吸道分泌物進行培養(yǎng)敏感支氣管肺泡灌洗液獲取下呼吸道分泌物進行培養(yǎng)敏感性（性（42%-93%42%-93%）特異性（）特異性（45%-100%45%-100%） 血液培養(yǎng) 肺炎旁胸腔積液培養(yǎng) 不合格標本不合格標本指唾液或唾液嚴重污染指唾液或唾液嚴重污染的痰標本，含鱗狀上皮的痰標本，含鱗狀上皮細胞多，而白細胞少。細胞多，而白細胞少。白白細胞：鱗狀上皮細胞細胞：鱗狀上皮細胞2.5:12.5:1。n 合格標本合格標本 下呼吸道咳出的痰，含下呼吸道咳出的痰，含鱗狀上皮細胞少，白細鱗狀上皮細胞少，白細胞較胞較多多。白白細

5、胞：鱗狀細胞：鱗狀上皮細胞上皮細胞2.5：1。判斷是否合格標本：白細胞：鱗狀上皮細胞判斷是否合格標本：白細胞：鱗狀上皮細胞2.52.5：1 1痰涂片：平時處理痰標本就必須涂片，這是基本工作之一，痰涂片：平時處理痰標本就必須涂片，這是基本工作之一，不會因為院感和臨床醫(yī)生的要求而增加，也不會因為他們不會因為院感和臨床醫(yī)生的要求而增加，也不會因為他們不要求，或者人手不足就不做。就如同建房子之前要挖地不要求，或者人手不足就不做。就如同建房子之前要挖地基一樣，不會因為客戶不要求就省掉這個步驟基一樣，不會因為客戶不要求就省掉這個步驟痰培養(yǎng)：取膿性痰、粘液膿性痰痰培養(yǎng)：取膿性痰、粘液膿性痰有無陽性檢測結(jié)果有

6、無陽性檢測結(jié)果感染，定植，污染？感染，定植，污染？耐藥藥物耐藥藥物可供選用的治療藥物可供選用的治療藥物血或胸液培養(yǎng)到致病菌血或胸液培養(yǎng)到致病菌經(jīng)氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃經(jīng)氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度度10105 5cfu/mlcfu/ml（半定量培養(yǎng)（半定量培養(yǎng)+）BALFBALF標本標本10104 4cfu/mlcfu/ml（半定量培養(yǎng)（半定量培養(yǎng)+）PSBPSB標本標本10103 3cfu/mlcfu/ml（半定量培養(yǎng)（半定量培養(yǎng)+)+)合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長( (+)+)；合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致合格

7、痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致( (肺炎鏈球肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌) )；3d3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌；內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌；涂片革蘭染色鏡檢發(fā)現(xiàn)典型涂片革蘭染色鏡檢發(fā)現(xiàn)典型肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌之肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌之類的苛養(yǎng)菌，即使培養(yǎng)陰性，也有重要參考意義。類的苛養(yǎng)菌，即使培養(yǎng)陰性，也有重要參考意義。痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群( (如草綠色鏈球菌、表皮葡萄如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌、念珠菌等球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌、念珠菌等) )；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(+

8、)(+)生長；生長；不符合上述可確診或有意義檢測結(jié)果中的任何一項不符合上述可確診或有意義檢測結(jié)果中的任何一項;對革蘭陰性桿菌培養(yǎng)和涂片均陽性時才有意義，僅培養(yǎng)陽對革蘭陰性桿菌培養(yǎng)和涂片均陽性時才有意義，僅培養(yǎng)陽性而涂片陰性則大多屬污染菌或低濃度定植菌。性而涂片陰性則大多屬污染菌或低濃度定植菌。部位部位 常見菌種常見菌種口腔口腔鏈球菌（甲型或乙型）、乳酸桿菌、螺旋體、梭形桿鏈球菌（甲型或乙型）、乳酸桿菌、螺旋體、梭形桿菌、白色念球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟菌、白色念球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟氏球菌、類白喉桿菌等氏球菌、類白喉桿菌等鼻咽腔鼻咽腔 甲型鏈球菌、奈氏球菌、肺炎球菌、流感桿

9、菌、乙型甲型鏈球菌、奈氏球菌、肺炎球菌、流感桿菌、乙型鏈球菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿鏈球菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌等菌等較之上呼吸道較之上呼吸道, ,下呼吸道則在機體免疫功能下呼吸道則在機體免疫功能的作用下自始至終保持基本無菌狀態(tài)。的作用下自始至終保持基本無菌狀態(tài)。當藥敏報告為敏感（當藥敏報告為敏感（S S），表示用常規(guī)劑量治療可），表示用常規(guī)劑量治療可獲得臨床療效；獲得臨床療效；藥敏報告是中介度（藥敏報告是中介度（I I）表示加大劑量或藥物濃縮）表示加大劑量或藥物濃縮部位可有療效；部位可有療效；藥敏報告耐藥（藥敏報告耐藥（R R）表示該藥無療效。）表示該藥無療效

10、。臨床分離到革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌和克雷伯菌等，均應(yīng)檢臨床分離到革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌和克雷伯菌等，均應(yīng)檢測是否產(chǎn)測是否產(chǎn)ESBLs ESBLs 對產(chǎn)對產(chǎn)ESBLsESBLs細菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗對某些細菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗對某些青霉素類、頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。即青霉素類、頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。即不管體外試驗結(jié)果如何，所有的產(chǎn)不管體外試驗結(jié)果如何，所有的產(chǎn)ESBLsESBLs細菌均應(yīng)視為對第三、四代細菌均應(yīng)視為對第三、四代頭孢菌素耐藥。頭孢菌素耐藥。對產(chǎn)對產(chǎn)ESBLsESBLs細菌：

11、宜選擇碳青霉烯類、頭霉素類、細菌：宜選擇碳青霉烯類、頭霉素類、 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑。氨基糖苷類可作為產(chǎn)內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑。氨基糖苷類可作為產(chǎn)ESBLsESBLs細菌嚴重感染細菌嚴重感染時的聯(lián)合用藥之一時的聯(lián)合用藥之一 藥敏結(jié)果藥敏結(jié)果 臨床療效：臨床療效： 敏感敏感有效有效 耐藥耐藥無效無效 敏感敏感無效（假敏感）無效（假敏感） 耐藥耐藥有效（假耐藥）有效（假耐藥）臨床醫(yī)師正確評價藥敏試驗結(jié)果的同時，臨床醫(yī)師正確評價藥敏試驗結(jié)果的同時，必須參考病人機體狀況、臨床治療效果以必須參考病人機體狀況、臨床治療效果以及藥動學、藥物毒副作用和藥物價格以及及藥動學、藥物毒副

12、作用和藥物價格以及本地區(qū)本醫(yī)院等細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)合理選本地區(qū)本醫(yī)院等細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)合理選用藥物。用藥物。 對于痰培養(yǎng)分離到的細菌是否為可能的感染菌，最簡單和最直接的證據(jù)就是痰涂片痰涂片，首先感染菌會導(dǎo)致白細胞大量白細胞大量增加增加，其次由于感染早期（細菌/真菌）啟動非特異性免疫因子中中性粒細胞是最主要的免疫細胞，吞噬和包裹吞噬和包裹現(xiàn)象是反映細菌與機體免疫系統(tǒng)的相關(guān)性的最重要的信號，觀察這一現(xiàn)象有助于區(qū)別是感染還是定植。 要結(jié)合“標本涂片、培養(yǎng)及臨床表現(xiàn)”，才能判定是定植還是致病菌。痰可分離到的三大類呼吸道感染的病原菌：1.公認的病原菌：結(jié)核桿菌、白喉棒狀桿菌、百日咳桿菌2.逐漸被認識的CA

13、P病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡它布拉漢菌3.條件致病菌：腸桿菌科細菌、非發(fā)酵菌、葡萄球菌等 一般痰中分離出的90%以上是條件致病菌,是否致病取決于：患者的血象,CRP,體溫,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染癥狀；痰涂片鏡檢見到大量白細胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群； 痰涂片見到的細菌,培養(yǎng)大量生長。 針對性抗菌藥物之后臨床癥狀減輕（緩解），同時感染部位目標性細菌數(shù)減少則為病原菌；僅有數(shù)量減少而臨床癥狀沒有改變則最大可能為定植菌定植菌。不是的不是的培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陽性 感染，可能為污染感染，可能為污染（血培養(yǎng)）（血培養(yǎng)），可能為，可能為定植定植（痰培養(yǎng)）（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進行評價任何

14、結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進行評價（很重要）（很重要）感染部位的清創(chuàng)、感染部位的清創(chuàng)、引流引流、換藥比使用抗菌藥物更加、換藥比使用抗菌藥物更加重要重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等 體外藥敏試驗只能預(yù)測體內(nèi)治療效果，并不等同；體外藥敏試驗只能預(yù)測體內(nèi)治療效果，并不等同； 一一般來說，耐藥治療無效；般來說，耐藥治療無效； 敏感敏感治療有效。治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┛赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘毦旧硪蛩兀ㄈ缯T導(dǎo)耐藥，生物被膜）細菌本身因素（如誘導(dǎo)耐

15、藥，生物被膜）感染部位與藥代動力學因素感染部位與藥代動力學因素細菌的細菌的MICMIC，給藥劑量和用藥方式，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）藥物劑型及生物利用度（純品、商品）引流引流某患者，呼吸道感染，亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦長期使用，療效不理想 痰涂片：大量WBC吞噬G+球菌，偶見G-桿菌，G+球菌與G-桿菌數(shù)量約100比1 培養(yǎng)：生長大量銅綠假單胞菌，藥敏顯示亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、左旋氧氟沙星:敏感 n結(jié)果分析：G+球菌繁殖速度遠不如

16、銅綠假單胞菌，24h培養(yǎng)銅綠假單胞菌可迅速占據(jù)平板，競爭抑制G+球菌生長。改用萬古霉素治療，療效明顯。銅綠假單胞菌為定植菌定植菌，病原菌是G+球菌。某小孩，7歲，咳嗽、咳黃膿痰近1周，使用氨芐西林針無效 痰涂片：WBC伴大量G-小桿菌 培養(yǎng)：生長流感嗜血桿菌，藥敏提示頭孢曲松敏感，治療3天明顯好轉(zhuǎn)；后復(fù)檢痰培養(yǎng)，涂片示標本來自上呼吸道，生長大量鮑曼不動桿菌，此為典型的治療后上呼吸道菌群失調(diào)，停用抗生素，小孩康復(fù)良好。n分析：鮑曼不動桿菌為定植菌定植菌，病原菌是流感嗜血桿菌。 患者男，84歲，慢性腎功能衰竭尿毒癥期（腹膜透析）、冠心?。ü诿}搭橋術(shù)后）、腦梗塞、高血壓病3級極高危組、氣管切開術(shù)后。長期住院治療。突發(fā)咳嗽咳痰、痰多5天，血壓180/100mmHg,雙肺可聞及痰鳴音及濕羅音，胸部CT提示雙肺片狀陰影，痰培養(yǎng)3次為銅綠假單胞菌，血象未見明顯異常。