危重患者液體管理行業(yè)特制

1、危重病人的液體管理危重病人的液體管理1專家資料什么是液體管理？什么是液體管理？對靜脈輸入液體的總量（量）、種類（質）、速度的管理2專家資料正常成人每日體液的平衡表正常成人每日體液的平衡表攝入水攝入水 排出水排出水飲水飲水 顯性：尿顯性：尿1.5l/d食物食物 糞糞0.1l/d“內生水內生水”(300ml/d) 非顯性：皮膚非顯性：皮膚 0.5l/d 氣道氣道 0.3l/d基本基本 2.02.5l/d 2.4l/d體溫升高體溫升高1.0皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)0.3l/d3專家資料病理狀態(tài)下體液變化特點病理狀態(tài)下體液變化特點o 容量異常容量異常n 失血送氧能力下降n 失液攝入不足、丟失過量n 失血漿燒傷

2、n 水中毒醫(yī)源性、腎功能障礙導致血液流動性變差，內環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙4專家資料病理狀態(tài)下體液變化特點病理狀態(tài)下體液變化特點o 分布異常分布異常：n 細胞內水腫或脫水n 組織水腫或脫水n 低血容量或容量負荷過重n 第3間隙5專家資料病理狀態(tài)下體液變化特點病理狀態(tài)下體液變化特點o 性質異常性質異常n 代謝性酸中毒n 電解質紊亂n 血液稀釋或濃縮6專家資料病理狀態(tài)下體液變化特點病理狀態(tài)下體液變化特點o 毛細血管滲漏毛細血管滲漏n 炎癥反應導致血管內皮細胞受損，血管完整性破壞；n 血管內大分子物質漏出到組織；n 血管內膠體滲透壓下降；n 血管內液體隨同漏出；n 血漿容量減少n 組織水

3、腫形成7專家資料病理狀態(tài)下體液變化特點病理狀態(tài)下體液變化特點o 第三腔隙積液第三腔隙積液n 是指除血管內液、組織液之外的潛在的體腔；n 炎癥反應導致體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液；n 第三腔隙液體不參加體液代謝和交換，等同于體液丟失；n 大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能；8專家資料危重病人的特點危重病人的特點o 器官功能障礙o 代償能力下降o 液體失衡o 內環(huán)境紊亂需要量化、精細的液體管理！需要量化、精細的液體管理！9專家資料液體管理的目的液體管理的目的n 補充體液丟失量，維持有效的血容量n 改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能n 維持水、電解質和酸堿平衡n 維持體液的正常滲透壓n 供

4、應腦組織需要的能量10專家資料病例病例o患者，女，70歲，因“反復咳痰喘20年，加重1周”入院o 既往高血壓、冠心病、心功能iii級、糖尿病、糖尿病腎病o hr 120次/分、bp 90/50mmhgo 血常規(guī)：wbc 14*109/l o 血氣分析：po2 48mmhg pco2 110mmhg、lac 4.0mmol/lo 診斷：aecopd、感染性休克 冠心病、心功能iii級 糖尿病、糖尿病腎病 高血壓病11專家資料病例病例治療3天后o血壓需要去甲腎上腺素10ug/min維持olac 2-3mmol/l左右o全身水腫o腎功能惡化，利尿劑的反應差 12專家資料重要內容o危重病人液體管理的重

5、要性危重病人液體管理的重要性o危重病人自身調節(jié)的局限性13專家資料 早期往往需要液體復蘇 aki發(fā)生率高 心功能不全 呼吸功能衰竭 重癥患者容易發(fā)生液體過負荷crit care med 2008; 36:s172s17814專家資料septic shock + ali實施晚期限制性液體策略降低病死率p0.001病死率下降 早期充分液體復蘇 晚期限制性液體復蘇chest 2009; 136: 102109.15專家資料重要內容o危重病人液體管理的重要性o危重病人自身調節(jié)的局限性危重病人自身調節(jié)的局限性16專家資料容量狀態(tài)與容量反應性容量狀態(tài)與容量反應性o 容量狀態(tài)是指患者的前負荷狀態(tài)，可以通過反

6、容量狀態(tài)是指患者的前負荷狀態(tài)，可以通過反映前負荷壓力和容量的指標進行評估映前負荷壓力和容量的指標進行評估o 容量反應性，是前負荷與心功能狀態(tài)的綜合反容量反應性，是前負荷與心功能狀態(tài)的綜合反映，擴容治療后映，擴容治療后co或或sv較前明顯增加（較前明顯增加（10%15%），提示容量反應性良好，提示容量反應性良好17專家資料重癥患者的特點重癥患者的特點o 高齡高齡o 基礎疾病多基礎疾病多o 器官儲備功能差器官儲備功能差 o 病情危重，多臟器功能障礙病情危重，多臟器功能障礙o 急性心臟事件急性心臟事件18專家資料病例病例治療3天后o血壓需要多巴胺5ug/kg.min維持olac 維持在2-3mmol

7、/l左右o腎功能惡化，利尿劑的反應差o全身水腫 crrt液體管理液體管理19專家資料如何進行液體管理o 系統(tǒng)評估o 方案制定o 全程監(jiān)測o 隨時調整20專家資料系統(tǒng)評估o 評估內容n 容量是否存在容量不足或負荷過重；n 循環(huán)泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)；n 呼吸氧和狀態(tài)、肺功能；n 血液血液氧輸送能力；n 組織灌注有無灌注不足；n 器官功能有無重要臟器功能障礙n 原發(fā)病、基礎病、及病情評估21專家資料評估和監(jiān)測指標o 傳統(tǒng)指標n hr，bp，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓（cvp）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性o 現代指標n 脈氧，氧輸送，組織氧和（nirs），血乳酸，呼

8、末co2o 需要綜合分析，不能根據單一指標的變化，得出結論22專家資料失血性休克評估指指 標標 失血量失血量(ml)(ml)脈搏脈搏( (次次/ /分分) ) 90 90100 500100 120 1000 120 1000 收縮壓收縮壓(mmhg)(mmhg) 80 80 500 60 6080 50080 50010001000 1000 1000 紅細胞比積紅細胞比積 0.3 0.3 1000 1000 1000 中心靜脈壓中心靜脈壓(mmh(mmh2 2o)o) 1000 100023專家資料方案制定o 原則：n 依據評估的結果n 確定治療目標n 有針對性的確定液體量、種類、速度、次

9、序n 監(jiān)測n 個體化方案24專家資料方案制定o 限制性液體復蘇n 限制性液體復蘇亦稱低血壓性液體復蘇或延遲復蘇，是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持一較低水平的范圍內（收縮壓90mmhg），直至徹底止血 25專家資料方案制定o 限制性液體復蘇的原則n “限制性”和“延遲”都是相對的n 組織灌注應維持在“可接受”的范圍內，即不發(fā)生重要臟器不可逆的損傷n 低灌注的時間不超過“治療時間窗”26專家資料方案制定o 何種情況下采用延遲或限制性液體復蘇策略？n 出血未控制的失血性休克n 非顱腦的創(chuàng)傷n 合并顱腦損傷的嚴重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要

10、時合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復蘇n 老年和原有高血壓的患者需謹慎 n 關鍵是迅速止血和消除病因！27專家資料方案制定o 目標導向治療（gdt therapy）n 目的：優(yōu)化輸液量確保組織灌注n 方法：方法：o 監(jiān)測相關的容量指標o 確立個體化的目標值o 通過液體治療快速達到目標o 持續(xù)的治療以維持目標o 同時進行病因治療o 觀察治療效果 28專家資料容量負荷試驗o 目的：通過觀察病人對快速擴容的反應，判斷機體循環(huán)狀態(tài)，以指導液體治療o 方法：30min輸入500-1000ml晶體或300-500ml膠體液，密切觀察血壓、心率、尿量、體溫以及肺部羅音n

11、如心率下降、血壓升高、尿量增加，提示容量不足，繼續(xù)補液n 如心率加快、血壓下降、出現肺部濕羅音，提示容量負荷過重，停止補液，給予利尿劑和正性肌力作用藥物29專家資料液體種類的選擇o 不同類型液體的功效n 等張鹽液主要用于補充功能性細胞外液的丟失，但其擴容和維持血管內容量的效果有限；n 高滲鹽水主要用于有細胞水腫，特別是腦水腫的病人的液體補充；n 膠體液對維持血管內容量具有重要意義 n 葡萄糖液用于補充能量和改善高滲狀態(tài)30專家資料平衡液與非平衡液o 大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負荷所致o 平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)

12、生率較低o 大量補液時，應選擇平衡液31專家資料高滲液與等滲液o 高滲液擴容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群o 現有資料有限，關于其療效，尤其是安全性需要進一步的證實o 有適應癥的患者可以嘗試給藥，7.5%生理鹽水，單次劑量2-4ml/kg，每日2-3次32專家資料高張晶體液n 3-10%，常用7.5%生理鹽水o 優(yōu)點：n 增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時間較長，約2小時n 降低腦損傷患者的顱內壓 n 增加心肌收縮力、改善微循環(huán) o 缺點：n 電解質紊亂o 適應癥：n 各種原因的低血容量狀態(tài)n 腦水腫高危患者33專家資料葡萄糖液o 快速達到細胞內外平衡，1000ml輸入

13、后n 700ml進入細胞內n 250ml進入細胞間隙n 50ml停留在血管中o 葡萄糖溶液沒有擴容作用！o 補充水分o 補充能量o 作為溶媒34專家資料常用膠體液組成成分常用膠體液組成成分溶液溶液 成分成分 分子量分子量 取代級取代級 na cl na cl 半衰期半衰期 血漿增容率血漿增容率右旋糖酐右旋糖酐 多聚糖多聚糖 4-7 4-7萬萬 154 154 6-12 154 154 6-12小時小時 20-50% 20-50%羥乙基淀粉羥乙基淀粉 淀粉淀粉 10-30 10-30萬萬 0.3-0.7 154 154 3-4 0.3-0.7 154 154 3-4小時小時 80-100% 80

14、-100%明膠明膠 多肽多肽 3-5 3-5萬萬 154 154 4-6 154 154 4-6小時小時 20-50% 20-50%人血白蛋白人血白蛋白 白蛋白白蛋白 7 7萬萬 18 18天天 18ml/g 18ml/g 35專家資料右旋糖酐o 根據分子量大小分類：n 小分子（mv10000d）n 低分子（mv 20000-40000）n 中分子（mv 60000-80000）n 擴容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；o 不良反應：n 腎損害n 抑制凝血n 抑制血小板功能n 抑制吞噬細胞功能n 過敏36專家資料羥乙基淀粉o依據分子量分類：n低分子（mw100000）n中分子（mw100000

15、-300000）n高分子（mw300000）o依據取代級劃分為：n低取代級sd 0.3-0.5n中取代級sd 0.5-0.6n高取代級大于0.7o代謝：n經-淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于50000的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用o擴容作用與分子量相關o影響代謝的因素：n取代級nc2/c6o不良反應：n過敏n腎損害37專家資料明膠制劑（gelatins）o 是一種蛋白質，由動物膠原水解后提取的多肽類物質o 藥代學特點：n 對凝血機制無影響n 其電解質含量，ph值、膠體滲透壓與血漿相似n 過敏反應發(fā)生率較高38專家資料人血白蛋白o 成分：n人血類制品o 代謝：n在細胞內經溶酶體蛋白酶水解o 藥理作用：n增加血漿容量n消除組織水腫n營養(yǎng)o 缺點：n過敏反應n價格高n來源困難39專家資料全程監(jiān)測o 為進行滴定式治療，需對病情的變化、治療反應