中醫(yī)師帶徒跟師筆記干貨分享

1、跟師筆記時(shí)間 21618指導(dǎo)老師 錢(qián)林珍，女，63歲，納呆，右脅不適，全身乏力，下肢發(fā)軟,夜寐不安,大便1日一行,質(zhì)正常，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)弱.血常規(guī)示：wbc:*10/，:15g/l,pl：41*0/l。綿茵陳15g 炙甘草5 蒲公英30g 炙升麻10g連翹1g 炒當(dāng)歸10g 烏賊骨30 茯神20g炒白芍5 川芎10 炒蒼術(shù)g 生山藥0仙鶴草 生雞金12g 炒枳殼10 延胡索1體會(huì)：老師選用清化治中湯加減，舒利肝膽，調(diào)和肝胃,清化濕熱.本方以茵陳、連翹、蒲公英疏肝利膽,清化濕熱;枳殼理氣消脹。泄?jié)窈臀?；芍藥、甘草酸甘化陰。一則柔肝止痛.一則可防溫燥藥傷陰耗津之弊.全方共奏疏利肝膽、調(diào)和肝胃

2、、清化濕熱之功,達(dá)到治理中焦病證的目的.患者三系減少，炒當(dāng)歸，川芎，炒蒼術(shù),升麻可養(yǎng)血健脾，仙鶴草有提升血小板的功效。此方陰虛火旺、血虛津虧者慎用。加減法：泛酸嘔苦痛甚舍以左金丸、金鈴子散、失笑散。惡心嘔吐加半夏l0g、陳皮0g或代赭石(先下)0 0g、姜竹茹l0g.發(fā)熱便秘、苔黃脈實(shí)合大柴胡湯、承氣湯類(lèi)。久病氣虛加人參（一般用黨參l0g15g）、黃芪0g1、白術(shù)l0,減去茵陳、郁金，營(yíng)血不足加當(dāng)歸l0g、杞子10g，去蘇梗、厚樸. 跟師學(xué)員：跟師筆記時(shí)間 20112指導(dǎo)老師 馬妹妹，女,57歲，雙足踝腫脹，右下肢紅疹，否認(rèn)三高病史,形體肥胖，腰背酸痛，有腰椎間盤(pán)突出病史，食納可,大便日一次，

3、質(zhì)正常,舌胖大,暗紅,苔薄白膩,脈細(xì)弦。黃芪30 桂枝6g 桑白皮10 冬瓜皮0g防己10g 生白術(shù)g 大腹皮0g 丹參30g茯苓20g 澤瀉0g 陳皮10 蒲公英0g杜仲10g 豬苓10g體會(huì)：本方為五苓散合防己黃芪湯合五皮飲加減.云苓、桂枝、澤瀉、白術(shù)、豬苓五味中藥合成五苓散，溫陽(yáng)化氣，利便解表。而“防己黃芪湯”益氣祛風(fēng),健脾利水。蒲公英清化濕熱，杜仲補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨。 運(yùn)用：本方治療風(fēng)水、風(fēng)濕屬于表虛證的常用方劑。以汗出惡風(fēng),小便不利,苔白脈浮為證治要點(diǎn).2若兼腹痛者，為肝脾不和，宜加白芍以柔肝理脾;喘者，為肺氣不宣,宜加麻黃少許以宣肺散邪；水濕偏盛，腰膝腫者,宜加茯苓、澤瀉以利水消腫；沖氣

4、上逆者，宜加桂枝以溫中降沖。3適用于慢性腎小球腎炎、心臟性水腫、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等屬表虛濕盛者.  跟師學(xué)員：跟師筆記時(shí)間 2016-5指導(dǎo)老師 吳錦球，女,46歲，臍周腹痛，大便一日數(shù)行或數(shù)日不行，腹痛與大便無(wú)明顯關(guān)系，月經(jīng)年后間隔三月方至，量少，年前周期正常，舌苔薄白，舌質(zhì)淡紅，脈濡。 柴胡6 炙甘草g 僵蠶10g 生枳實(shí)10g白芍30g 厚樸1g 失笑散10g 廣木香6當(dāng)歸10g 半夏10g 炒陳皮1g 川芎10體會(huì)：此次又選用了柴胡疏肝散加減。本方癥病變?cè)谖?病機(jī)在肝、脾、胃.脾胃居于中焦,中焦受阻，土虛木克，氣機(jī)郁滯則克脾犯胃,脾為后天之本，脾胃之氣為一身之氣的樞機(jī)，中氣虛弱則

5、樞轉(zhuǎn)氣機(jī)被郁，導(dǎo)致中焦脾胃之氣升降失調(diào)，氣血運(yùn)行受阻出現(xiàn)肝胃不和的一系列癥候。因此治療必須求本，本標(biāo)結(jié)合，故疏肝理氣，暢通氣機(jī)，調(diào)理脾胃使之脾胃功能恢復(fù)。方中白芍養(yǎng)肝斂陰，和胃止痛,與柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共為主藥；配枳實(shí)瀉脾氣之壅滯,調(diào)中焦之運(yùn)動(dòng)與柴胡同用一升一降，加強(qiáng)疏肝理氣之功,以達(dá)郁邪;白芍、甘草配伍緩急止痛，疏理肝氣以和脾胃，且具有保護(hù)胃粘膜屏障和修復(fù)粘膜之作用；川芎行氣開(kāi)郁，活血止痛;厚樸、半夏以寬胸暢通宣泄郁氣；木香、陳皮理氣和胃止痛,且有助于消除上腹痛不適等癥。諸藥合用辛以散結(jié)，苦以降通，氣滯郁結(jié)方可解除?，F(xiàn)代藥理研究表明，白芍對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，有鎮(zhèn)靜作

6、用，并對(duì)平滑肌有松弛作用.柴胡主含皂甙及揮發(fā)油，有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,并有抗炎、利膽作用。香附含揮發(fā)油和糖類(lèi),可提高小鼠的痛閾，有鎮(zhèn)痛作用及健胃，驅(qū)除消化道積氣的作用.甘草可緩解胃及腸管痙攣,有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用.易激動(dòng),失眠,健忘加夜交藤15g,酸棗仁20g，珍珠母25g；便秘加大麻仁15g,腹瀉加附子、訶子、蒼術(shù)各10g；惡心嘔吐加姜汁、竹茹各20g，旋覆花（包）、藿香各0；納差加焦三仙各10;腹痛甚加延胡索、郁金各0g；脾胃虛弱加黨參、山藥、白術(shù)各1g;脾濕困中加白扁豆、薏苡仁各20g。 跟師學(xué)員：跟師筆記時(shí)間 201219指導(dǎo)老師 孫鳳英,女，53歲，中脘脹滯一月,伴發(fā)熱感，b超示：脂肪

7、肝,肝囊腫，胃鏡示：糜爛性胃炎，p+,因“多發(fā)子宮肌瘤”行“子宮全切術(shù)”十八年，口干口苦，乏力，泛酸,中脘脹滯不適，噯氣頻作，納呆，大便正常，夜寐可，頸肩酸痛,手指酸痛，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑。柴胡10g 生甘草g 蒲公英30g 白芨g炒黃芩1g 厚樸1g 烏賊骨3g 徐長(zhǎng)卿10g制半夏10 生赤芍10g 炒蒼術(shù)3g 砂仁5g干姜g 生雞金12 黨參10g體會(huì):老師以小柴胡湯加味治之。小柴胡湯為治少陽(yáng)病之主方.凡邪氣侵犯少陽(yáng)，使少陽(yáng)經(jīng)腑同病,可致肝膽疏泄不利，氣機(jī)不舒,氣血津液不行,內(nèi)外上下不通，諸病生焉。方中藥物可分三組：一為柴胡、黃芩清解少陽(yáng)經(jīng)腑之邪熱，又能疏利肝膽氣機(jī),為和解少陽(yáng)、表里之

8、主藥；二為半夏、干姜和胃降逆止嘔,并通過(guò)其辛散作用，兼助柴胡透達(dá)經(jīng)中之邪；三是人參、甘草、益氣調(diào)中,既能鼓舞胃氣以助少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)之力,又能補(bǔ)脾胃以杜絕少陽(yáng)之邪內(nèi)傳之路。諸藥共伍,少陽(yáng)經(jīng)腑同治,又旁顧脾胃,使氣郁得達(dá),火郁得發(fā),樞機(jī)自利。使用小柴胡湯還須注意以下三點(diǎn):一是本方主要作用在于柴胡，必須重用.時(shí)方妙用說(shuō)：“方中柴胡一味，少用四錢(qián)，多用八錢(qián)?！逼鋭┝恳源笥谌藚ⅰ⒏什菀槐兑陨蠟橐?二是應(yīng)用要抓住柴胡湯證的主證、主脈，“但見(jiàn)一證便是,不必悉具”.三是本方證或然證較多,當(dāng)在辨明主證、主脈的基礎(chǔ)上，隨證靈活加減。 跟師學(xué)員：跟師筆記時(shí)間 0634指導(dǎo)老師 沈常燕，女，8歲,腰酸,b超示:左腎積水,左

9、腎結(jié)石,有尿路感染病史，近日尿頻，尿急明顯，帶下色黃質(zhì)粘，納可,大便日一次,質(zhì)粘臭穢,舌胖偏紅,苔膩,脈細(xì)弱。 萹蓄草1g 六一散15g 薏苡仁0g 川牛膝20g瞿麥0 炒蒼術(shù)2g 浙貝母1g 蛇舌草0g小石葦30g 蒲公英30 杏桃仁10g 金錢(qián)草30g生雞金1g 白茅根30體會(huì):泌尿系結(jié)石的傳統(tǒng)治則有“留者攻之,堅(jiān)者削之，積者行之，結(jié)者散之”和“諸淋家不可發(fā)汗”的原則。隨著人們治療泌尿系結(jié)石的研究不斷深入和發(fā)展，治療方面也增加了不少新的內(nèi)容,主要有清熱利濕排法、壯腰健腎法、溫腎利水法、益氣法、養(yǎng)陰法、理氣行滯法、活血化瘀法、緩急止痛法和針灸療法等。清熱利濕法以清熱祛濕通淋排石為主，采用八正

10、散加減(金錢(qián)草、海金砂、雞內(nèi)金、白茅根、石韋、冬葵子、扁蓄、瞿麥、滑石、木通等)治療本病,總有效率91.。 跟師學(xué)員：跟師筆記時(shí)間 2016-8指導(dǎo)老師 張禹門(mén)，男,83歲。有慢性氣管炎病史3+年，平時(shí)咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳嗽陣作，喉間有痰,痰吐不暢,痰色白粘,近來(lái)咳嗽較劇,爬樓梯時(shí)氣喘，查胸片示:右上肺條索狀高密度影，心影增大?？诟煽谀?舌胖大,苔膩,脈濡數(shù)。聽(tīng)診:兩肺底可聞及明顯濕羅音，右肺明顯，老師擬方如下: 麻黃6g 生甘草 地龍0g 紫蘇子10g杏桃仁1g 瓜蔞皮10g 魚(yú)腥草30g 萊菔子30g桑白皮1g 浙貝母10 茯苓20g 白芥子0g 山萸肉10g體會(huì)：此患者為老年男性，病久中虛,

11、運(yùn)化失常，每致停食生濕，濕聚成痰,痰涌氣滯,肺失肅降，故見(jiàn)咳嗽喘逆，痰多胸悶，食少脘痞等癥。老師此次所擬方劑,既有三子養(yǎng)親湯、又有三拗湯.三子養(yǎng)親湯可降氣快膈,化痰消食。三拗湯宣肺解表,止咳平喘。浙貝母,瓜蔞皮，魚(yú)腥草化痰止咳，山萸肉補(bǔ)腎納氣平喘. 跟師學(xué)員：跟師筆記時(shí)間 20164-5指導(dǎo)老師 瞿錦芳,女，4歲，乏力,遇事后心悸心慌，心有晃動(dòng)感,頸間酸痛,眉棱疼痛,有多發(fā)性子宮肌瘤史，夜寐不安,面部褐班，舌胖，質(zhì)暗紅，苔薄白,脈細(xì)弱.生黃芪0 炙甘草5 酸棗仁0g 丹參30g黨參0g 炒當(dāng)歸10 柏子仁0g 浙貝母15g白芍g 茯神20 柴胡10g 山慈菇20g合歡皮0g 生牡蠣3g 生姜3

12、片 大棗4顆體會(huì):歸脾湯方中四君子湯補(bǔ)氣健脾,使脾胃強(qiáng)健、則氣血自出、氣能統(tǒng)血為主藥；當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣生血、使氣固血充,為輔藥;酸棗仁,茯神養(yǎng)心安神,生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi),為使藥。諸藥合用,共湊益氣健脾、補(bǔ)血養(yǎng)心之效。歸脾湯現(xiàn)代臨床常用于血小板減少性紫癜、神經(jīng)衰弱、腦外傷綜合征、子宮功能性出血等屬于心脾血虛者。 1用于心脾兩虛的心悸、失眠；對(duì)于脾虛血少的血證,可加入阿膠、首烏、鹿角霜等補(bǔ)血、止血藥同用。 2月經(jīng)后期，色淡量少，或停經(jīng)再生,淋瀝不斷，以及月經(jīng)過(guò)多,伴有頭暈、心悸、體倦等心脾兩虛見(jiàn)癥，可用本方治療.3。可用于久病體虛遺精、盜汗、自汗、臟躁等證。浙貝母，山慈菇,牡蠣可

13、消腫散結(jié),可治療乳腺小葉增生，子宮肌瘤，甲狀腺結(jié)節(jié) 跟師學(xué)員：跟師筆記時(shí)間 201-29指導(dǎo)老師 邵月明，女,6歲。有高血壓病史十余年,胸悶氣短數(shù)日，伴失眠,雙下肢水腫、乏力.舌淡。邊有齒痕,苔白膩而粗糙，脈濡數(shù)。茯苓20 豬苓10g 芍藥20g 夜交藤30g白術(shù)10 桂枝10g 黃芪3 香附澤瀉g 丹參20g 防己0g 柴胡1g川芎10g 炒枳殼10g體會(huì)：此患者水腫,選用了五苓散加味。五苓散一方源自傷寒論，由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝味藥組成。五苓散的作用可歸納為內(nèi)通三焦水道，外達(dá)皮膚腠理，通陽(yáng)化氣，行水散濕。適用于外感風(fēng)寒、內(nèi)停水飲所致的發(fā)熱頭痛，煩渴飲水,小便不利等；或水濕停聚所致的

14、水腫,身重，小便不暢及心悸、吐涎沫而頭眩等癥?？捎糜诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種疾病如急慢性腎炎、腎病綜合征、尿潴留、高血壓性腎病、糖尿病性腎病、泌尿系結(jié)石、結(jié)核性胸水、肝硬化腹水、心包積液、腦積水、腦水腫、迷路水腫、嘔吐、急慢性腸炎、肝膽疾病及酒精中毒性肝損傷、頭痛、三叉神經(jīng)痛及偏頭痛等,心力衰竭、高脂血癥、高血壓、糖尿病等亦可辨證用之。因此，無(wú)論何種水液代謝失常的疾病,只要符合五苓散證病機(jī)者，都可以考慮用五苓散治療。 跟師學(xué)員：跟師筆記時(shí)間 2015指導(dǎo)老師 寧瑾瑜,女，歲，盆腔炎，白帶量多色黃綢，月經(jīng)正常,左側(cè)少腹部疼痛，病情反復(fù)年，眠佳,納可,苔薄,脈細(xì)。柴胡1g 枳實(shí)10g 赤白芍10g 黃柏1g

15、蒼白術(shù)10 薏苡仁5g 川懷牛膝15g 椿根皮30g 香附10 炙甘草5g 生山藥0g 茯苓1g澤瀉1g體會(huì)：脈證合參，此患者當(dāng)辯證為祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腹痛"之范疇。證屬下焦?jié)駸?。此次選用了四妙丸加味。四妙丸由蒼術(shù)，牛膝，黃柏（鹽炒）,薏苡仁，以上四味，粉碎成細(xì)粉,過(guò)篩，混勻,用水泛丸，約得750g,干燥,即得，黃柏對(duì)許多革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌均有效，并能抑制真菌。黃柏有效成分黃柏堿對(duì)原發(fā)性新月體性抗腎小球基底膜（gbm)腎炎有效。薏苡仁有效成分薏苡素有較好的解熱作用，懷牛膝有明顯的抗炎消腫作用。薏苡仁、懷牛膝有鎮(zhèn)痛作用，蒼術(shù)、薏苡仁有鎮(zhèn)靜作用.本品主要有抑菌，解熱，抗炎，鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜等作

16、用。又加用了一些滋補(bǔ)腎陰之品。 跟師學(xué)員：跟師筆記時(shí)間 20165-2指導(dǎo)老師 范志剛，男,44歲。反復(fù)頭暈一周,伴惡心未嘔吐.舌苔白膩,脈弦滑.血脂偏高,血壓15100mmhg。天麻10g 茯苓20g 川芎10g 杜仲10g半夏 鉤藤1 白蒺藜1g 桑葚0g白術(shù)10g 當(dāng)歸10g 丹參30g 決明子3g山楂0g 雞內(nèi)金2g老師講解：此患者應(yīng)辯證為祖國(guó)醫(yī)學(xué)“眩暈”之范疇。治宜燥濕化痰，平肝息風(fēng)。以“半夏白術(shù)天麻湯”加減?！鞍胂陌仔g(shù)天麻湯”的藥理作用：主要有鎮(zhèn)靜，抗驚厥,抗癲癇,鎮(zhèn)痛，降壓，保護(hù)心肌等作用.鎮(zhèn)靜：天麻、茯苓、白術(shù)均有鎮(zhèn)靜作用。尤其天麻的作用更為明顯.2?？贵@厥，抗癲癇：天麻有顯著

17、的抗驚厥、抗癲癇作用；甘草亦有抗驚厥作用。3鎮(zhèn)痛：天麻具有明顯且較持久的鎮(zhèn)痛作用；甘草亦有三定的鎮(zhèn)痛作用。4。降壓、保護(hù)心肌等：白術(shù)可擴(kuò)張血管，天麻及半夏具有降壓作用，天麻尤可降低冠脈及腦血管阻力，增加冠脈及腦血流量，對(duì)缺血心肌在保護(hù)作用.半夏及茯苓亦有一定的強(qiáng)心和改善心功能的作用。5其他：白術(shù)具有抗凝血作用；半夏具有鎮(zhèn)吐作用。 跟師學(xué)員：跟師筆記時(shí)間 206610指導(dǎo)老師 王玉香，女,63歲。納差、乏力，大便溏瀉，身體消瘦，脘腹脹滿，精神疲倦。平日怕冷，手足涼，飲冷則便稀。炒黨參1g 高良姜0g 山藥2 廣藿香10茯苓0g 香附1g 炒麥芽30g 補(bǔ)骨脂10g炒白術(shù)10g 炒薏仁20 焦山楂

18、g 砂仁6g老師此次選用了參苓白術(shù)散加減。參苓白術(shù)散兼有滲濕行氣作用，并有保肺之效，是治療脾虛濕盛證及體現(xiàn)“培土生金”治法的常用方劑。中醫(yī)認(rèn)為,脾胃為后天之本,氣血生化之源。脾胃的主要功能是消化吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),如果脾胃氣虛就會(huì)導(dǎo)致飲食運(yùn)化失常，水濕內(nèi)生，從而出現(xiàn)胃脘痞悶，腸鳴腹瀉等癥狀.參苓白術(shù)散中參、苓、術(shù)、草(炙)，補(bǔ)脾肺之氣；山藥、蓮米補(bǔ)脾固腸;扁豆、苡仁本是理脾滲濕的藥物,炒黃入藥就增加了健脾的功能;陳皮、砂仁可理氣溫胃；桔梗不僅能引諸藥上行，它與山藥合用還能防止辛溫香燥的藥損傷肺陰;大棗既可調(diào)和諸藥，又有補(bǔ)養(yǎng)脾氣的功能?，F(xiàn)代研究表明，參苓白術(shù)散能增強(qiáng)腸道對(duì)水的吸收，緩解腹瀉；調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收與代謝;此外，還有提高使用者的免疫功能、抗疲勞和改善血液動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)的作用。因此，現(xiàn)代除用于慢性結(jié)腸炎、過(guò)敏性結(jié)腸炎、腸道易激綜合征等胃腸道疾病的治療之外，其他慢性病臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)脾虛夾濕證者，也可用參苓白術(shù)散加減治療 跟師學(xué)員:跟師筆記時(shí)間 20167指導(dǎo)老師 曹夢(mèng)菊，女