慢性髓系白血病患者同種異基因外周血干細胞移植后復時停用CsA逆轉嵌合體2例VIP

1、慢性髓系白血病患者同種異基因外周血干細胞移植后復發(fā)時停用CsA逆轉嵌合體2例 作者：寧長榮， 李紅華， 高春記， 于力 【摘要】 本研究探討慢性髓系白血病患者移植后復發(fā)時停用環(huán)孢菌素A（CsA）對逆轉供者型嵌合體的作用。對2例CML進行了同種異基因外周血干細胞移植術(alloPBSCT), 術后出現(xiàn)嵌合體下降，融合基因和（或）染色體陽性，疾病復發(fā)，治療中停用CsA，密切觀察體溫、皮疹、血象、肝功能及嵌合體。結果表明： 2例患者均出現(xiàn)急性GVHD表現(xiàn)，復查嵌合體表明2例均回復到100供者型嵌合體，融合基因和或染色體轉陰。結論：患者在移植后復發(fā)，通過停用CsA誘發(fā)GVHD以發(fā)揮GVL作用，使供者嵌

2、合體逆轉，對復發(fā)的治療有一定作用。 【關鍵詞】 環(huán)孢菌素 逆轉 慢性粒細胞白血病 移植后復發(fā) 嵌合體Reversing of Donor Chimeras by Stopping Use of CsA in 2 CML Patients Relapsed after transplantation Abstract The purpose of study was to evaluate the effect of stopping use of cyclosporine A (CsA) in reversion of donor chimeras of chronic myeloid leu

3、kemia (CML) patients relapsed after transplantation. Two CML patients were transplantated with allogeneic peripheral blood stem cells, and relapsed after transplantation, their bcr/abl gene and/or ph1 chromosome showed positive, donor chimeras decreased. For these two CML patients relapsed after tra

4、nsplantation, the use of CsA was stoped immediately, and the patient's body temperature, skin rash, blood picture, liver function and chimeras were planed to observe carefully. The results indicated that acute graft versus host disease (aGVHD) appeared in both patients. A hundred percent (100% )

5、of donor chimeras were then found with bcr/abl gene and/or ph1 chromosome turning to negative in both patients. In conclusion, to stop using of CsA might be effective in the treatment of some CML patients relapsed after transplantation by reversing of donor chimeras and inducing graftversusleukemia

6、(GVL) effect accompanied by GVHD. Key words cyclosporine A; reversion; chronic myeloidleukemia; relapse after transplantation; chimerism 同種異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell trasplantation, alloHSCT）是目前可以治愈慢性髓系白血病(CML)的唯一手段。移植前疾病狀態(tài)是決定移植后疾病是否復發(fā)的主要因素，但移植后的免疫治療亦非常重要，尤其是移植后復發(fā)狀態(tài)下免疫抑制劑的調整非常關鍵。供

7、者淋巴細胞輸注（donor lymphocyte infusion, DL1)是目前公認的CML移植后復發(fā)過繼免疫治療的有效手段。我院近期有2例行異基因外周血干細胞移植術的慢性髓系白血病患者，在移植后出現(xiàn)嵌合體下降，bcr/abl基因陽性和（或）染色體異常，通過停用環(huán)胞菌素（CsA）后出現(xiàn)疾病緩解，現(xiàn)報告如下。 材料和方法 一般資料 病例1男， 36歲。2006年6月因腹脹、雙下肢浮腫1月在當?shù)蒯t(yī)院檢驗血象，結果為白細胞225.94×109/L，血小板865×109/L，血紅蛋白84 g/L,中、晚、幼粒細胞51，嗜酸、嗜堿細胞增多；骨髓檢查顯示，骨髓增生極度活躍，G/E=

8、491，其中原始粒細胞早幼粒細胞占5，中幼粒細胞增多為主，NAP(-)， 根據(jù)癥狀和檢查結果，患者被診斷為慢性髓系白細胞慢性期，口服羥基脲治療3個月，來我院檢查，結果bcr/abl基因陽性，型別b3a2,染色體:46, XY,t(9,22)占6/20；骨髓活檢顯示，經(jīng)MPDCML治療后骨髓增生活躍，G/E=14.81，原始粒細胞占5.0。于2005年9月15日-12月2日在我科行alloPBSCT。供者為胞弟，31歲，HLA配型完全相合，血型BB。 病例2 男， 29歲，2006年4月因乏力5月在當?shù)蒯t(yī)院檢驗血象，結果為白細胞124.84×109/L，血小板800×109/

9、L，血紅蛋白76 g/L,未治療。2005年6月14日在307醫(yī)院做骨髓穿刺，顯示骨髓增生明顯至極度活躍，G/E=931，其中原始粒細胞早幼粒細胞占14；染色體檢查示: 46, XY,t(9,22)（q34:q11）；脾肋下121 mm,NAP(-), 根據(jù)癥狀和檢查結果患者被診斷為慢性髓系白細胞加速期，應用羥基脲治療3天無效后進行HOAP方案化療，效果欠佳（血象、骨髓象恢復較好，但脾臟回縮不理想）。我院參與會診，骨髓活檢可見ALIP, 網(wǎng)硬蛋白+， bcr/abl基因FISH檢測結果陽性率3.5。當時診斷不排除骨髓纖維化，再次應用羥基脲及高三尖杉酯堿治療，脾臟仍無明顯回縮，改用格列衛(wèi)(STI

10、571) 400毫克/日，服用1月，脾臟肋下50 mm。2005年9月22日-12月26日患者在我科行alloPBSCT，供者為胞哥，35歲，HLA配型完全相合，血型ABA。 預處理方案 2例患者均采用改良的TBI+Cy方案， TBI總量9 Gy，AraC 3.0 g/m2×1, MeCCNu 250 mg/m2×1, CTX 60 mg/(kg·d)×2。 造血干細胞的動員、監(jiān)測及采集 2例供者均于移植前5天開始用粒細胞生長刺激因子rhGCSF(惠爾血)，按5-10 g/(kg·d)連續(xù)5-6天，在動員后第5天用血細胞分離機（Cobe Spe

11、cter）采集單個核細胞（MNC）,然后對采集的MNC懸液進行計數(shù)、涂片分類并將采集的MNC懸液輸給患者，輸入數(shù)分別為(7.1-7.52) ×108/ kg。 移植物抗宿主?。℅VHD）的防治 常規(guī)應用CsA、MTX、MMF預防GVHD，移植前3天靜脈滴注CsA 2-3 mg/(kg·d)（24小時），維持血藥濃度200-400 mg/L之間，以后逐漸改為口服；移植前1天開始口服MMF 0.5 g，12小時1次，移植后28天停用；MTX在移植后1天15 mg/m2靜脈滴注，在移植后3、6、11天分別給予10 mg/m2 MTX靜脈滴注。治療GVHD以CsA和甲強龍為主。 支

12、持治療 移植期間兩例患者均入住百級無菌層流病房，進行定期抗生素注射預防感染，保持水電解質平衡；為預防出血性膀胱炎主要以水化、堿化、美司鈉，保持尿量150-200 ml/hour；粒細胞<0.5×109/L時，皮下注射GCSF 5-10 g/(kg·d),血小板< 20 ×109/L時，輸注照射后機采血小板；為保證血紅蛋白在80 g/L以上，定期輸注經(jīng)照射處理的紅細胞，常規(guī)給予漱口水預防口腔潰瘍。 植活證據(jù) 采用STRPCR系統(tǒng)進行嵌合體監(jiān)測，對血型不合患者定期進行血型檢查。 結 果 病例1移植后15天 中性粒細胞數(shù)在0.5×1

13、09/L以上，10天時血小板28×109/L，30天時STRPCR監(jiān)測結果完全嵌合。移植后100天血象正常，bcr/abl基因陰性，染色體: 46, XY,t(9,22)4；41-43亞二倍體。嵌合體： 本人的占92.2，供者的7.8，將CsA（350毫克/日）迅速在1周內完全停用，但停藥3周患者全身出現(xiàn)散在皮疹，血象進行性下降，谷丙轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素進行性升高，白細胞最低到0.8×109/L，血小板4×109/L，骨髓增生重度低下，三系細胞明顯減少，巨核細胞缺如，呈現(xiàn)類似再生障礙性貧血的骨髓象；谷丙轉氨酶達到203 U/L, 總膽紅素31.7 mol/

14、L、直接膽紅素16 mol/L,當時給予甲強龍、強的松交替控制GVHD，停CsA 53天后復查骨髓，顯示增生明顯活躍，原始粒細胞早幼粒細胞2.4，全片巨核19個；血象正常，bcr/abl基因陰性，染色體正常核型，嵌合體100供者。于停藥2個月加用CsA控制GVHD，之后加用MMF,目前肝功能恢復較好，免疫抑制劑在減量過程中，病情穩(wěn)定。 病例2移植后19天時中性粒細胞數(shù)0.5×109/L以上，血小板數(shù)20×109/L以上。移植后77天血型轉為AB型。移植后30天、90天，STRPCR檢測結果顯示完全嵌合。移植后6個月血象、骨髓象正常，但嵌合體降至供者占55。bcr/abl基因

15、陽性，染色體: 46, XY,t(9,22)4，當時CsA為75毫克/日，在3天內停用。之后血象進行性下降，谷丙轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素進行性升高，停藥1月，全身出現(xiàn)散在皮疹，停用CsA 1月復查嵌合體顯示100供者。1個半月再次復查，骨髓正常，100供者嵌合，bcr/abl基因陰性，染色體正常核型。現(xiàn)服用甲強龍控制GVHD。 討 論 同種異基因造血干細胞移植是目前可以治愈慢性髓系白血病的唯一手段，移植前疾病狀態(tài)是決定移植后疾病是否復發(fā)的主要因素，但移植后的免疫治療亦非常重要。治療中逐漸撤藥的速度及時機非常關鍵，過早過快會引起GVHD，過晚過慢可導致嵌合體下降、疾病復發(fā)，尤其在移植后復發(fā)狀

16、態(tài)下免疫抑制劑的調整非常關鍵。DLI是目前公認的CML移植后復發(fā)過繼免疫治療的有效手段，通過供者DLI誘導GVHD發(fā)揮GVL作用，鞏固供者嵌合體，達到緩解疾病的目的1-4。慢性髓系白血病慢性期DLI有效率接近75%，而加速期其有效率在12.5%-29%，細胞遺傳學復發(fā)時DLI有效率可達82%-100%5。然而回輸后發(fā)生GVHD的風險亦較高，且比較兇險，對病人的生活質量產(chǎn)生較大影響，同時治療費用明顯升高。我院2例alloPBSCT后CML復發(fā)的患者首先也想到給予DLI，之前先停用CsA，比較快地出現(xiàn)度GVHD，同時GVL作用逐漸顯現(xiàn)，控制GVHD過程中出現(xiàn)嵌合體逆轉，疾病緩解。這說明一部分移植后

17、CML復發(fā)的病人不用DLI，通過減停CsA也可以達到逆轉疾病狀態(tài)的目的。【參考文獻】1陳運賢主編. 現(xiàn)代造血干細胞移植. 廣州：廣東科技出版社，2004： 211-2162Kolb HJ, Schmid C, Barrett AJ, et al. Graft versus leukemia reactions in allogeneic chimeras. Blood, 2004; 103:767-7763Kolb HJ, Schmid C, Chen X, et al. Adoptive immunotherapy in chimeras with donor lymphocytes. Acta Haematol, 2003; 110:110-1204Dazzi F, Szydlo RM, Craddok C, et al. Comparison of singledose and escalatingdose regimens of dono