護理干預(yù)在心臟瓣膜置換術(shù)后的應(yīng)用

1、護理干預(yù)在心臟瓣膜置換術(shù)后的應(yīng)用【摘要】 探討87例人工心臟機械瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后的護理干預(yù)措施。對87例患者進行術(shù)前健康教育、術(shù)后護理及出院指導(dǎo)等一系列護理方法。術(shù)后患者臨床癥狀緩解，心功能提高，無并發(fā)癥發(fā)生。人工瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病的有效方法，術(shù)后的護理干預(yù)能有效提高患者對治療及護理的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 【關(guān)鍵詞】 心臟瓣膜??；人工瓣膜；護理干預(yù)心臟瓣膜置換術(shù)是治療先天性心臟病、后天性心臟病如風(fēng)濕性心臟病、部分感染性心內(nèi)膜炎等疾患所致的心臟瓣膜病變的最好手段，可以改善心功能，提高患者的生活質(zhì)量。目前已成為心臟瓣膜嚴重增厚、畸形及活動受限等嚴重病變的最佳治療手段。但該類手術(shù)操作

2、復(fù)雜，且患者術(shù)前心功能差，手術(shù)風(fēng)險大1，因而術(shù)后護理十分重要。第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所大坪醫(yī)院院心血管外科自2006年3月至2009年4月為患心臟瓣膜疾病的患者實施瓣膜置換術(shù)共87例，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組共87例患者，男50例，女37例，年齡1475歲，病程340年。單二尖瓣狹窄10例，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全21例，其中二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全合并主支脈瓣狹窄并關(guān)閉不全56例，心功能級42例，級45例。全組患者術(shù)后平均監(jiān)護時間70 h，平均呼吸機應(yīng)用10 h。 1.2 治療效果 本組87例患者術(shù)后無嚴重并發(fā)癥及死亡發(fā)生，均治愈出院，術(shù)后心功能恢復(fù)至級

3、70例，級17例，生活質(zhì)量大大提高。 2 術(shù)后護理干預(yù) 患者從手術(shù)室返回即刻進入監(jiān)測階段，臨床護士要詳細向麻醉師詢問患者術(shù)中體外循環(huán)時間、心肌阻斷時間以及CVP、ACT等手術(shù)情況。術(shù)后密切監(jiān)測和護理是降低病死率提高手術(shù)成功的關(guān)鍵，密切觀察生命體征的變化，維持呼吸、循環(huán)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，妥善固定引流管并保持引流通暢，注意患者的尿量意識以及末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合搶救。 2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護 本組患者術(shù)前心功能級加之手術(shù)對心肌的損傷，體外循環(huán)后液體普遍不足，循環(huán)很不穩(wěn)定，術(shù)后血流動力學(xué)的監(jiān)測尤為重要。所有患者均采用持續(xù)左側(cè)橈動脈有創(chuàng)測壓和鎖骨下有創(chuàng)靜脈測壓系統(tǒng)進行連續(xù)監(jiān)測。以微量泵

4、控制血管活性藥物輸入，一般用量為多巴胺510 g/（kg·min）以增加心肌收縮力；硝普鈉0.54 g/（kg·min），以降低心臟的前后負荷，保證MAP維持在基礎(chǔ)MAP上下20%，CVP維持在0.491.18 kPa，保證尿量大于1 ml/（kg·h）。持續(xù)的心電監(jiān)測。術(shù)后做5導(dǎo)連心電圖，觀察心率、心律及心電波形，采用波形清晰的導(dǎo)聯(lián)，并固定電極位置，以便于動態(tài)觀察T波、ST段的變化。 2.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護 本組患者術(shù)后使用容量控制（VC）加呼氣末正壓（PEEP）模式1，潮氣量812 ml/kg，呼吸頻率18次/min，全麻清醒后改用同步間歇指令模式。術(shù)后立即攝

5、床邊X線胸片，掌握氣管導(dǎo)管位置及術(shù)后胸部情況，保持呼吸道通暢，及時有效的吸痰，嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前后純氧通氣23 min，對于神志清醒的患者吸痰時要充分解釋，以取得患者的配合，減輕患者的痛苦，每小時進行肺部及心臟聽診，監(jiān)測動脈血氣，合理調(diào)整呼吸機參數(shù)。術(shù)后保持最佳通氣和換氣功能，結(jié)合動脈血氣分析調(diào)整呼吸參數(shù)，一般為620 h恢復(fù)自主呼吸，生命體征平穩(wěn)，肌張力正常。 2.3 術(shù)后密切觀察引流液的動態(tài)改變 鑒別是活動出血，還是廣泛滲血?；顒有猿鲅攸c為引流量多，引流速度快。顏色鮮紅，經(jīng)止血治療無效后。常需二次開胸止血。廣泛滲血引流量多，顏色暗紅，但一般不需二次開胸止血。該組患者術(shù)后3 h內(nèi)的引

6、流金均在3060 ml/h，無一例發(fā)生二次開胸止血。 2.4 維持電解質(zhì)平衡 患者術(shù)前心衰，長時間的強心利尿使細胞內(nèi)外鉀丟失較多，瓣膜置換的患者血鉀要維持在4.05.0 mmol/L，術(shù)后定期進行血鉀的監(jiān)測，并根據(jù)尿量進行補鉀，52例患者術(shù)后血鉀3.03.6 mmol/L，醫(yī)囑予30的鉀20 ml/h微量泵注入，同時補充鎂以利于鉀的吸收，12 h監(jiān)測1次血清電解質(zhì)，了解血清鉀水平和繼續(xù)丟失鉀的含量，并根據(jù)血鉀提高的程度來調(diào)整補鉀的速度，患者未因低血鉀而發(fā)生心律失常。 2.5 腎功能監(jiān)護 由于體外循環(huán)對血細胞的破壞，術(shù)中低血壓對腎臟造成低灌注的損傷，必須密切觀察尿液的變化，術(shù)后接精密尿袋，記錄每

7、小時尿量，觀察顏色及性狀，尿量大于1 ml/（kg·min），準確記錄24 h液體出入量，所有患者腎功能維護良好。 2.6 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護 患者施行心臟瓣膜置換術(shù)后麻醉未醒前應(yīng)注意觀察患者瞳孔大小、對光反射，清醒后更應(yīng)觀察肢體活動情況。據(jù)理人員應(yīng)注意患者有無頭痛、惡心、胸痛、咯血及肢體感覺、運動異常等腦、肺、腎、下肢靜脈栓塞前驅(qū)癥狀，以便監(jiān)護有無神經(jīng)系統(tǒng)肢體栓塞的并發(fā)癥，本組患者術(shù)后無神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生。 2.7 預(yù)防感染和并發(fā)癥的護理 預(yù)防感染:瓣膜置換術(shù)患者因病程長、病情重、全身抵抗力低下，術(shù)后預(yù)防感染顯得至關(guān)重要。我們除按醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素外，護理上應(yīng)注意各種侵入性操作，如中

8、心靜脈留置管、心包縱隔引流管、尿管等插入部位的皮膚消毒，每天更換穿刺口敷貼，行會陰擦洗，按常規(guī)予高頻霧化吸入，口腔護理每日2次，床上擦浴每日1次。密切監(jiān)測體溫、白細胞計數(shù)情況，視病情及早拔除各種侵入性管道，消除感染隱患。 2.8 做好抗凝治療的監(jiān)護 心臟瓣膜置換患者與其他患者不同的術(shù)后注意事項是術(shù)后要進行抗凝藥物治療。生物瓣膜置換術(shù)后抗凝時間短，僅需6個月；而機械瓣膜置換需終生抗凝。常用抗凝藥物華法林，手術(shù)后第23天（即拔除縱隔、心包引流管后）開始服用，次日起應(yīng)檢測凝血酶原時間，根據(jù)檢測結(jié)果來選擇華法林的用量。一般要求PT為正常人的1.52倍。當(dāng)抗凝不足時，PT低于正常人的1.5倍，應(yīng)酌情增加

9、華法林的用量，PT超過正常人的2倍時應(yīng)暫停用藥或適當(dāng)減少用量。為精確測得PT值，抽取血標本時應(yīng)注意血量要準確，止血帶捆扎不得超過3 min，盡可能做到一次成功。抗治療的早期PT值常波動較大，1個月內(nèi)需每周測定一次，3個月內(nèi)2周一次，若穩(wěn)定后，可每月一次。同時告知患者注意有無牙齦出血、皮下出血點或者鼻衄，出現(xiàn)上述現(xiàn)象表示用藥量偏大，應(yīng)立即通知醫(yī)生或停藥去醫(yī)院檢查。同時注意抗凝劑量偏小出現(xiàn)栓塞現(xiàn)象。合理飲食以減少對抗凝療的不利影響，囑咐患者避免食入富含維生素K1的深綠色蔬菜、動物肝臟等，以免pH值降低，削弱抗凝效果。 3 健康教育 患者渡過了術(shù)后危險期，應(yīng)鼓勵其早期活動。由于患者術(shù)后心功能恢復(fù)快，

10、病情穩(wěn)定，心理積極性高，接受能力強，我們應(yīng)將心理護理和健康宣教貫穿始終，提高護理質(zhì)量2。本組75.56%患者行機械瓣置換，需終生抗凝;而生物瓣置換者，也需堅持抗凝3個月。我們著重向患者介紹抗凝治療的重要意義、服藥時間及副作用、應(yīng)對措施，使患者堅持按醫(yī)囑抗凝，同時發(fā)放健康宣教小冊子，耐心解釋相關(guān)內(nèi)容，讓患者對出院后進行自我護理、自我保健充滿信心，從而使手術(shù)的遠期效果得到有力的保證。 4 小結(jié) 總之，抗凝治療是保證瓣膜功能正常的關(guān)鍵。加強術(shù)后的護理干預(yù)，能有效解除患者不必要的心理負擔(dān)。提高患者對治療及護理的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是提高心臟瓣膜置換術(shù)后患者生存質(zhì)量的重要措施。我們體會，對心瓣膜病患者，主要針對