殘胃癌致病因素分析及預(yù)防對策

1、殘胃癌致病因素分析及預(yù)防對策 作者：唐毓林，葉海洪，李振洪，張涌泉，甘雨，許景洪，李立志，黃文文，黃正鋒【摘要】 目的 探討殘胃癌發(fā)病原因及其預(yù)防措施。方法 對30例殘胃癌的臨床病理資料及化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 殘胃癌以腺癌為主，多見于胃空腸吻合口，距第一次手術(shù)時(shí)間平均為16.8年；原行Billroth-式胃手術(shù)25例；殘胃過大23例；不吸收縫線殘存及異物反應(yīng)19例；幽門螺桿菌（HP）感染20例。結(jié)論 殘胃癌的發(fā)生與十二指腸胃返流、胃內(nèi)細(xì)菌過度生長、胃粘膜細(xì)胞營養(yǎng)環(huán)境改變、HP感染、殘胃過大、不吸收縫線殘存及距第一次手術(shù)時(shí)間長等因素有關(guān)。針對病因進(jìn)行預(yù)防可望減少殘胃癌的發(fā)病。 【關(guān)鍵詞】

2、 腫瘤，殘余；胃腫瘤；病因；預(yù)防；腺瘤；胃切除術(shù)胃部分切除術(shù)后易發(fā)生殘胃病變，殘胃癌是主要病變之一， 已成為胃外科的新課題。1922年由Balfour首先描述，國內(nèi)陳壽康于1974年首次報(bào)道。近年來大量資料顯示1,2，胃切除使殘胃癌發(fā)病呈增高趨勢，其發(fā)生率為0.6%21.4%。現(xiàn)將19862006年我院收治的30例殘胃癌資料，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)作回顧性分析，探討影響殘胃癌發(fā)病的可能因素及其預(yù)防措施。1 資料與方法1.1 臨床資料 本組30例殘胃癌患者，其中男23例，女7例。年齡4179歲，平均56歲。手術(shù)原發(fā)病均是潰瘍病患者。原潰瘍位于十二指腸球部21例，胃竇部4例，胃體部2例，復(fù)合潰瘍例。殘胃癌

3、發(fā)生距第一次手術(shù)時(shí)間：510年2例，1115年7例，1620年16例，2125年5例，平均16.8年。1.2 手術(shù)探查結(jié)果 原手術(shù)方式：原行Billroth-式胃手術(shù)25例，Billroth-式胃手術(shù)4例，Billroth-式加胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)1例。殘胃大小：按術(shù)中所見的解剖標(biāo)志及殘胃容積判斷，殘胃>50%占23例，殘胃<50%占7例。殘胃癌發(fā)生部位：胃空腸吻合口23例，其中6例累及輸入袢，5例累及輸出袢；胃十二指腸吻合口1例，近賁門小彎側(cè)1例，胃體2例，全殘胃2例，賁門部1例。不吸收縫線殘存及異物反應(yīng)：本組有19例殘胃癌組織中發(fā)現(xiàn)不吸收縫線殘存，殘存縫線的周圍有明

4、顯的炎癥反應(yīng)，組織增生、水腫明顯。鏡下可見粘膜充血、水腫，部分呈萎縮性炎癥改變。殘胃癌病理類型及臨床分期：高、中分化腺癌5例，低分子腺癌18例，粘液腺癌4例，印戒細(xì)胞癌3例。根據(jù)國際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，期2例，期8例，期12例，期8例。1.3 幽門螺桿菌（HP）檢測結(jié)果 術(shù)前行13C尿素呼氣試驗(yàn)，陽性21例，陰性9例；術(shù)前胃鏡下活檢殘胃粘膜組織作快速尿素酶試驗(yàn)，陽性22例，陰性8例；術(shù)后組織切片作Giemsa染色見典型HP占21例，9例未見典型HP。以上3項(xiàng)中任何2項(xiàng)陽性,可診斷為HP感染，本組20例符合HP感染的診斷。2 討論 殘胃癌分為狹義殘胃癌和廣義殘胃癌兩個(gè)概念，前者是指因胃良性病變而行胃

5、大部切除術(shù)后5年以上，在殘胃發(fā)生的原發(fā)腫瘤；后者還包括因胃癌或者其他惡性病變而行胃部分切除后，在殘胃出現(xiàn)的原發(fā)性胃癌，多發(fā)生于術(shù)后10年以上3。好發(fā)部位是胃空腸吻合口，其次是胃體和賁門部，亦可彌漫發(fā)生于整個(gè)殘胃，以腺癌為主。影響殘胃癌發(fā)生的因素較多，病因復(fù)雜，針對病因采取預(yù)防措施可望減少殘胃癌的發(fā)病率。2.1 殘胃癌的致病因素2.1.1 十二指腸胃返流 胃大部分切除術(shù)后，殘胃由于解剖生理改變，失去幽門的抗返流作用，存在不同程度的十二指腸胃返流現(xiàn)象。對不同術(shù)式的胃腸吻合術(shù)后返流定量研究表明4，不同的胃腸吻合術(shù)后返流程度有差別，返流量由高至低排列分別為Billroth-式吻合、Billroth-式

6、吻合、Roux-en-y吻合，三者之間、兩兩之間差異有顯著性。Aoyagi等5研究表明Billroth-式胃腸吻合術(shù)后殘胃癌的發(fā)生與十二指腸胃返流有關(guān)。在十二指腸胃返流中，造成粘膜癌變的因素較復(fù)雜。動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)6，胰十二指腸液返流組的大鼠癌變發(fā)生率高達(dá)71.4%，認(rèn)為胰液有誘發(fā)粘膜癌變的作用。另一方面，Dixon等7研究表明，膽酸對胃粘膜有破壞作用，膽汁和十二指腸液的返流在胃炎、胃潰瘍、慢性胃炎、返流性食管炎、食管癌和胃癌的發(fā)病機(jī)制中起一定的作用，并證實(shí)膽酸會促進(jìn)細(xì)胞增生，提高細(xì)胞對致癌物的敏感性；脫氧膽酸在胃粘膜癌變過程中有增強(qiáng)作用。Powolny等8也報(bào)道膽汁對胃粘膜也有較強(qiáng)的破壞作用

7、，從形態(tài)學(xué)角度研究發(fā)現(xiàn)膽汁與胃粘膜接觸后膽鹽使表皮細(xì)胞大量溶解，細(xì)胞核變形或消失，造成永久性細(xì)胞損害。 胃大部切除后，由于堿性腸液、膽汁等長期返流、浸泡,引起吻合口附近胃粘膜發(fā)生殘胃炎、腸腺化生、腺體囊性變、不典型增生腺瘤樣變，以致癌變等一系列病理變化。本組30例胃手術(shù)后均存在十二指腸胃返流的病理基礎(chǔ)，尤其是返流量最大的Billroth-術(shù)占25例，提示十二指腸胃返流與殘胃癌的發(fā)生密切有關(guān)。2.1.2 胃內(nèi)細(xì)菌過度生長 胃大部切除術(shù)后，切除了大部酸分泌腺體，加之胃腸吻合術(shù)后存在不同程度的十二指腸液返流，胃內(nèi)pH值較高。胃內(nèi)pH值是決定胃內(nèi)菌群的主要因素，pH值>4的胃液總菌數(shù)較正

8、常人胃液的總菌數(shù)增高。較高的胃內(nèi)pH值使下消化道的一些細(xì)菌，如糞鏈球菌、厭氧菌、硝酸鹽還原菌等，得以定居于胃內(nèi)。Watt等9認(rèn)為殘胃內(nèi)大便菌群定植可催化亞硝基反應(yīng)，促進(jìn)亞硝酸鹽和N-亞硝基化合物的形成，而亞硝酸胺是目前公認(rèn)的致癌物之一。其次大便菌群中的某些細(xì)菌還能分解返流入胃的結(jié)合型初級膽酸，形成游離型次級膽酸，如脫氧膽酸、石膽酸，后者既會損傷胃粘膜屏障，又能誘發(fā)粘膜癌變。2.1.3 HP感染 自從1983年Warren和Masrshall首先從人胃粘膜活檢組織中分離出HP以來，大量的研究證實(shí)了HP感染和胃癌形成之間的相關(guān)性10。目前，HP被認(rèn)為是一個(gè)確定的致癌因素，也是胃粘膜發(fā)生癌變的導(dǎo)火線

9、。因?yàn)榱餍胁W(xué)資料支持HP感染與慢性萎縮性胃炎和腸上皮化生都有一定的病因?qū)W聯(lián)系。此外，分子生物學(xué)方面的研究顯示HP可以通過不同途徑造成上皮細(xì)胞DNA復(fù)制異?；蚧蛲蛔?。HP感染的胃粘膜增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)過度表達(dá)，提示細(xì)胞增殖速度加快，可使DNA復(fù)制過程中錯(cuò)誤概率增高，也可使DNA對外界致突變物或致癌物的敏感性增強(qiáng)。雖然殘胃癌由于行胃大部切除術(shù)后，手術(shù)重建造成殘胃內(nèi)環(huán)境改變，胃粘膜去神經(jīng)、去血管等，但Youngho等11研究發(fā)現(xiàn)HP感染是殘胃粘膜發(fā)生慢性活動性炎癥細(xì)胞增殖的原因之一。許多學(xué)者1214采納HP根治療法作為降低殘胃慢性活動性炎癥細(xì)胞增殖發(fā)生率的舉措，效果顯著。本組20例有HP

10、感染，說明HP與殘胃癌的發(fā)生密切有關(guān)。2.1.4 胃粘膜細(xì)胞營養(yǎng)環(huán)境改變 胃泌素能夠刺激胃泌酸部位粘膜和十二指腸粘膜的DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成，從而對胃粘膜起到營養(yǎng)作用，它是胃手術(shù)后胃粘膜細(xì)胞激素改變的主要激素。有學(xué)者認(rèn)為15，胃泌素的營養(yǎng)作用可能是通過增加胃粘膜血流量，促進(jìn)由致癌物質(zhì)損傷的胃粘膜愈合，增加胃酸分泌等作用來抑制胃癌的發(fā)生。胃大部切除術(shù)切除了胃竇以后，胃泌素分泌水平明顯低下（減少50%70%），胃泌素具有的強(qiáng)固胃粘膜屏障、營養(yǎng)胃粘膜上皮細(xì)胞和抵抗H+逆彌散作用大大削弱，殘胃粘膜和壁細(xì)胞喪失了胃泌素的營養(yǎng)作用，胃粘膜的抗損傷機(jī)制受到不同程度的削弱，使殘胃易發(fā)生癌變。2.1.5

11、殘胃過大 胃大部分切除術(shù)是我國外科治療胃十二指腸潰瘍最常用的方法，一般切除遠(yuǎn)側(cè)胃的60%70%，包括胃體的大部，整個(gè)胃竇部、幽門及部分十二指腸球部。胃體部的切線一般在小彎側(cè)為胃左動脈向胃壁發(fā)出分支靠近賁門側(cè)的第一分支和第二分支之間，在大彎側(cè)為胃網(wǎng)膜左右動脈交界處的胃體“無血管區(qū)”再向左側(cè)的胃網(wǎng)膜左動脈向胃壁發(fā)出的第一和第二垂直分支之間。達(dá)此范圍，切除胃為60%左右。如果切除范圍未達(dá)到要求，胃切除不夠，殘胃過大，術(shù)后胃酸分泌仍較多，尤其是十二指腸潰瘍患者，術(shù)后極易引起吻合口潰瘍。大量胃酸對吻合口的反復(fù)刺激，也可促使吻合口潰瘍癌變。本組殘胃>50%的有23例，占76.67%，說明殘胃

12、過大也是殘胃癌發(fā)生的原因之一。2.1.6 不吸收縫線殘存及異物反應(yīng) 不吸收縫線殘留及其引起的異物反應(yīng)是殘胃癌發(fā)生的另一重要因素，本組19例患者存在這一因素。殘胃內(nèi)絲線殘留刺激局部發(fā)生組織反應(yīng)，引起不同程度殘胃吻合口炎及粘膜損害, 在縫線殘留處均有明顯炎癥、糜爛、潰瘍、肉芽腫等改變，鏡下可見粘膜充血、水腫，部分呈萎縮性炎癥改變。在其他因素和異物反應(yīng)共同作用下，殘胃逐漸形成慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生和不典型增生，最終導(dǎo)致殘胃癌的發(fā)生。2.1.7 距第一次手術(shù)時(shí)間長 目前，殘胃是胃癌癌前狀態(tài)這一觀點(diǎn)已被多數(shù)學(xué)者公認(rèn)。胃大部切除術(shù)后時(shí)間越長，殘胃癌的發(fā)生率越高，一般認(rèn)為多在1020年時(shí)段，也有人認(rèn)為1

13、6胃大部切除患者只要生存時(shí)間足夠長就會不可避免地發(fā)生殘胃癌。本組平均16.8年，手術(shù)時(shí)年齡在50歲以上者居多。證明殘胃癌與術(shù)后間隔時(shí)間的遞增成正比，尤其是術(shù)后10年以上者發(fā)生癌變的危險(xiǎn)性大為增高。而且初次手術(shù)時(shí)的年齡對該病的發(fā)生也有一定影響。首次手術(shù)時(shí)年齡越大，癌變的間隔期越短。2.2 預(yù)防措施2.2.1 嚴(yán)格掌握良性病胃切除手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范操作，避免切除范圍不足 過去認(rèn)為早期胃切除可以預(yù)防消化性潰瘍惡變的觀點(diǎn)應(yīng)予摒棄，可擇期手術(shù)的良性胃病患者，于45歲以后再考慮手術(shù)較合適。潰瘍病，尤其是十二指腸球部潰瘍行胃切除術(shù)，切除范圍應(yīng)不<60%，確保達(dá)到手術(shù)降酸的目的。2.2.2 胃腸道

14、重建要避免十二指腸胃返流 基于Billroth-式胃手術(shù)后返流率幾乎達(dá)100%，Billroth-式達(dá)23%，胃手術(shù)后胃腸道重建應(yīng)避免以上術(shù)式，盡量采用長袢Roux-en-Y式或Billroth-Braun胃空腸吻合法或直接選擇高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，以減少或避免十二指腸胃返流，減少殘胃癌發(fā)生的可能。2.2.3 熟練掌握吻合技能 胃腸道重建吻合時(shí)，要提高吻合技巧，避免組織層次錯(cuò)位重疊，減少瘢痕組織形成；改用可吸收縫線代替不吸收縫線，消除不吸收縫線殘存的刺激，以降低殘胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。2.2.4 根除HP 流行病學(xué)資料支持HP感染與慢性萎縮性胃炎和腸上皮化生都有一定的病因?qū)W聯(lián)系，目前HP被認(rèn)為是

15、一個(gè)確定的致癌因素，也是胃粘膜發(fā)生癌變的導(dǎo)火線，因此根除HP可以顯著減少粘膜層炎性細(xì)胞的浸潤， 對于殘胃癌的發(fā)生有一定的預(yù)防作用。2.2.5 定期胃鏡檢查 胃大部切除術(shù)后時(shí)間越長，殘胃癌的發(fā)生率越高，因此，定期胃鏡檢查意義重大，對殘胃癌能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 李子禹，胡元龍.殘胃癌J.臨床外科雜志，2003，11(1)：47-48.2 陽凡.術(shù)后殘胃病變633例臨床分析J.中華內(nèi)窺鏡雜志，2001，18(5)：300-301.3 劉倩，王琦.胃癌M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：552.4 Kenichiro Fukuhara, Harushi Osugi, Nobu

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