益氣血補肝腎法對垂體降調(diào)節(jié)超促排卵周期性激素水平及臨床結(jié)局的影響

1、益氣血補肝腎法對垂體降調(diào)節(jié)超促排卵周期性激素水平及臨床結(jié)局的影響作者：葛明曉，趙彥鵬，張金玉，林德偉，于妍，李海霞，袁啟龍，鄧偉民【摘要】 【目的】觀察垂體降調(diào)節(jié)超促排卵周期加用益氣血補肝腎中藥對體外受精(IVF)周期性激素水平及臨床結(jié)局指標的影響?！痉椒ā?將207例行周期標準長方案垂體降調(diào)節(jié)體外受精胚胎移植(IVFET)治療的患者隨機分為中藥組(101例)和對照組(106例)，中藥組于應用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa，曲普瑞林)降調(diào)節(jié)時加用促黃體顆粒1周，于應用促性腺激素(Gn)促排卵時加用經(jīng)后增殖顆粒至絨毛膜促性腺激素(HCG)注射日;取卵后繼續(xù)給予促黃體顆粒1周。對照組采用標準

2、方案治療不加用中藥。主要觀察2組一般資料、HCG日血清性激素水平及臨床結(jié)局等指標的變化?！窘Y(jié)果】2組患者的不孕因素構(gòu)成比例、平均年齡、不孕年限、獲卵數(shù)、受精方式、受精率、平均移植胚胎數(shù)、黃體酮用量等指標比較，差異均無顯著性意義(P>005)。但中藥組平均Gn天數(shù)和Gn用量顯著低于對照組(P<001或P<0001)，HCG日促黃體生成素(LH)水平中藥組和對照組分別為(12±047)U/L和(106±053)U/L，2組比較，差異有顯著性意義(P<005) 。中藥組種植率和雙胎率均高于對照組(P<005);

3、2組的妊娠率及流產(chǎn)率比較，差異無顯著性意義(P>005)?！窘Y(jié)論】益氣血補肝腎中藥能適當提高垂體降調(diào)節(jié)后HCG日的LH水平，減少Gn用量和使用天數(shù)，增加胚胎種植率。 【關(guān)鍵詞】 經(jīng)后增殖顆粒/治療應用;促黃體顆粒/治療應用;益氣血補肝腎法;體外受精胚胎移植;促黃體生成素中醫(yī)治療不孕癥歷史悠久，在體外受精胚胎移植(in vitro fertilizationembryo transfer，IVFET)周期中結(jié)合中藥治療有較好的療效，前期研究顯示益氣血補肝腎法能提高胚胎的種植率1。本研究回顧性分析在垂體降調(diào)節(jié)超促排卵周期中加用益氣血補肝腎中藥對絨毛膜促性腺激素(HCG)注射日性激素水

4、平及臨床結(jié)局的影響，旨在探討中藥提高IVFET周期胚胎種植率的可能作用機理?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。1資料與方法11研究對象選擇2009年4月2010年4月間因輸卵管因素和男性因素不孕，在廣州軍區(qū)總醫(yī)院輔助生育中心行周期標準長方案垂體降調(diào)節(jié)IVFET治療的患者207例作為研究對象，年齡2335歲，根據(jù)隨機數(shù)字表將研究對象按就診先后順序分為中藥組(101例)和對照組(107例)。12治療方法2組均于前1個月經(jīng)周期的黃體中期應用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa，曲普瑞林，德國Ferring公司產(chǎn)品 )125 mg單次注射，月經(jīng)第46天開始給予促性腺激素(Gn，GonalF，rhFSH 75 U/支，

5、瑞士Serono公司)23支/d×6 d，之后采用SSD1400型B超(ALOKA，日本產(chǎn))監(jiān)測卵泡發(fā)育，根據(jù)卵泡大小繼續(xù)給予Gn，當1個卵泡直徑>18 mm、2個卵泡直徑>17 mm 或3個卵泡直徑>16 mm時，抽血查雌二醇(E2)、孕酮(P)及促黃體生成素(LH)水平，停用Gn，當晚應用HCG 10 000 U，3436 h取卵。取卵第2天開始肌肉注射黃體酮2060 mg/d，共16 d。移植后2周驗孕，若妊娠則移植后4周B超檢查確定臨床妊娠和孕囊數(shù)。中藥組于應用GnRHa降調(diào)節(jié)時加用促黃體顆粒(由熟地、山藥、枸杞子、山萸肉、菟絲子、鹿

6、角膠、龜板、黨參、白術(shù)、扁豆、薏苡仁、茯苓等組成)，早晚各1包沖服，連續(xù)7 d;于應用Gn促排卵時加用經(jīng)后增殖顆粒(由炙甘草、黨參、當歸、川芎、白芍、白術(shù)、茯苓、菟絲子、熟地、杜仲、鹿角霜、山萸肉、川椒等組成)，早晚各1包沖服至HCG日;取卵后給予黃體酮的同時繼續(xù)給予促黃體顆粒1周，早晚各1包沖服。促黃體顆粒和經(jīng)后增殖顆粒沖劑均為廣東一方制藥廠據(jù)我院提供的藥方生產(chǎn)，批號：Q1002003。13監(jiān)測及檢測指標對各組臨床指標及性激素水平進行監(jiān)測和檢測。 HCG日性激素水平測定采用化學發(fā)光法，由美國Beckman公司提供儀器及試劑藥盒，所有操作嚴格按照檢測要求進行。2010年第27卷廣州中醫(yī)藥大學學

7、報葛明曉，等.益氣血補肝腎法對垂體降調(diào)節(jié)超促排卵周期性激素水平及臨床結(jié)局的影響第5期14統(tǒng)計學方法采用SPSS 130軟件包進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。各測量指標用均數(shù)±標準差表示，均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗。2結(jié)果212組一般資料比較結(jié)果見表1。2組患者的年齡、不孕因素構(gòu)成、不孕年限、受精方式等一般資料比較，差異均無顯著性意義(P>005)，具有可比性。表12組一般資料比較222組患者HCG日子宮內(nèi)膜厚度、黃體酮用量、Gn天數(shù)和Gn用量比較表2結(jié)果表明，2組患者HCG日子宮內(nèi)膜厚度、黃體酮用量比較，差異均無顯著性意義(P>005)，但中藥組平均Gn

8、天數(shù)及Gn用量均顯著低于對照組(P<001或P<0001)。表22組患者HCG日子宮內(nèi)膜厚度、黃體酮用量、Gn天數(shù)和Gn用量比較232組HCG日性激素水平比較表3結(jié)果表明，2組患者HCG日性激素E2、P水平比較，差異均無顯著性意義(P>005)，但中藥組LH水平高于對照組(P<005)。表32組患者HCG日性激素水平比較242組獲卵數(shù)、受精率、移植胚胎數(shù)、種植率以及妊娠率、多胎率、流產(chǎn)率等指標比較表4結(jié)果表明，2組獲卵數(shù)、受精率、移植胚胎數(shù)以及妊娠率、流產(chǎn)率等比較，差異均無顯著性意義(P>005)。而中藥組種植率、雙胎率高于

9、對照組(均P<005)。表42組獲卵數(shù)、受精率、移植胚胎情況以及妊娠率、多胎率、流產(chǎn)率等指標比較3討論垂體降調(diào)節(jié)是20世紀80年代體外受精控制性促排卵周期提出的治療新概念。在促排卵周期，多卵泡發(fā)育引起LH水平升高，存在早發(fā)LH峰，對卵子質(zhì)量產(chǎn)生不良影響?；ALH水平過高可抑制卵子減數(shù)分裂抑制因子，可能會引起卵泡發(fā)育異常，對卵母細胞質(zhì)量有不良影響，而且LH過高可引起雄、雌激素分泌過多，過早黃素化2。1984年P(guān)orter首先應用GnRHa在超促排卵周期進行降調(diào)節(jié)，GnRHa可阻止早熟LH峰，從而控制卵泡的發(fā)育，提高卵子的質(zhì)量，之后垂體降調(diào)節(jié)廣泛用于IVFET超促排卵周期。GnRHa

10、與垂體受體競爭結(jié)合，使LH與FSH的分泌受到抑制，尤其是LH。卵巢缺乏促性腺激素刺激及GnRH對卵巢的局部作用，使卵巢的內(nèi)分泌與生殖活動停滯，即達到了絕經(jīng)期的水平，通常是作為在降調(diào)節(jié)后使用Gn啟動卵巢刺激的起點。目前最常用的是黃體中期垂體降調(diào)節(jié)，垂體降調(diào)節(jié)能抑制內(nèi)源性LH作用及內(nèi)源性LH峰出現(xiàn)，使卵泡發(fā)育同步化，募集更多卵泡，且使HCG注射日血清LH處于低水平。過高劑量的GnRHa使垂體卵巢軸過度抑制，表現(xiàn)為隨后的Gn治療卵巢反應性低下，LH分泌受到抑制，卵泡的發(fā)育不均一性增加，使用Gn的劑量增加和時間延長，卵子質(zhì)量下降。GnRHa的劑量從最初的375 mg逐漸降為1875 mg和125 mg

11、，甚至有研究認為10 mg也能達到垂體降調(diào)節(jié)效果3。本研究使用125 mg劑量進行垂體降調(diào)節(jié)長方案促排卵周期，均可達到滿意的效果，無早發(fā)LH峰，在中藥組患者HCG日血清LH水平為(120±047)U/L，顯著高于對照組(106±053)U/L，同時中藥組的Gn用量和天數(shù)顯著少于對照組(P<005)。出現(xiàn)這種結(jié)果的可能因素為中藥組與對照組比較，Gn用量減少和天數(shù)縮短與LH水平較高有關(guān)，中藥可能改善了GnRHa對下丘腦垂體性腺軸的過度抑制。Alviggi等4的研究表明，卵泡期適當?shù)腖H水平能增加卵泡對FSH的敏感性，促進卵泡發(fā)育，單獨應用FSH卵泡發(fā)育慢，數(shù)量少，

12、且使用Gn時間長，劑量大，用HCG后獲卵少，卵母細胞受精率低。葉虹等5認為HCG日血清LH05 mU/mL時將使卵子成熟時間延長，受精率下降，早期流產(chǎn)率增加。Humaidan等6也認為，性腺激素功能正常者由于GnRHa的降調(diào)節(jié)作用，可對LH產(chǎn)生過度抑制并導致雄激素底物缺乏，最終使雌激素水平下降，從而導致獲卵數(shù)、受精率和胚胎質(zhì)量均下降。本研究中藥組與對照組比較獲卵數(shù)、受精率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率差異均無顯著性意義，中藥組種植率和雙胎率高于對照組，這與早期的研究結(jié)果相一致1。內(nèi)經(jīng)認為人類的生殖機能在于腎氣充盛，天癸分泌，注于沖任，沖任盛通，男女生殖之精才能成熟，男精溢瀉，女經(jīng)調(diào)暢，陰陽和合，兩精相搏

13、，始能妊娠。在IVFET過程中，GnRHa垂體降調(diào)節(jié)后的主導病機是肝腎陰虛，腎氣不足7?，F(xiàn)代研究表明，絕經(jīng)后的變化主要是由卵巢功能衰退導致體內(nèi)雌激素水平降低所致，患者出現(xiàn)性欲減退、五心煩熱、陰道干澀等腎陰虧虛癥狀，尚可見腰膝酸軟、眩暈耳鳴等腎氣不足表現(xiàn)。在應用GnRHa垂體降調(diào)節(jié)后14 d左右， E2 水平即達絕經(jīng)后水平，B 超顯示雙側(cè)卵巢卵泡直徑均< 10 mm ，血清FSH、LH水平<5 mU/L，E2水平<50 pg/mL8。因此，我們在降調(diào)節(jié)后給患者服用促黃體顆粒以補肝腎，方中黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，通過補后天以養(yǎng)先天;熟地補血;山藥、枸杞子

14、、山萸肉、菟絲子、鹿角膠、龜板補肝腎，調(diào)補沖任，為下一步促排卵夯實物質(zhì)基礎。靈樞曰：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”。卵泡屬中醫(yī)腎精范疇，卵細胞乃精血所化，而腎藏精主生殖，故卵泡發(fā)育、卵細胞質(zhì)量與腎的功能最為密切8。在現(xiàn)代輔助生殖過程中進行的超排卵會引起卵巢對Gn 的過激反應，促發(fā)腎氣過盛，耗損腎之陰陽，且肝腎同源，氣血又是萬物生長發(fā)育的基礎。因此，在給予Gn促排卵的同時加用中藥經(jīng)后增殖顆粒以益氣血，方中黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣;當歸、熟地、白芍養(yǎng)血滋陰，益肝腎以滋先天，加川芎入血分而理氣;菟絲子、鹿角霜、杜仲、山萸肉溫補腎陽，調(diào)補沖任;配川椒以溫中止痛;炙甘草調(diào)和諸藥。全方既溫養(yǎng)先天

15、腎氣以生精，又培補后天脾氣以生血，從而使精血充足，增強垂體及卵巢的反應性，改善下丘腦垂體卵巢軸功能9。綜上所述，益氣血補肝腎中藥可改善性腺軸的功能，調(diào)節(jié)“腎天癸沖任胞宮”之間的平衡，從而避免GnRHa垂體降調(diào)節(jié)后對卵巢的過度抑制，適當提高LH水平，減少Gn的用量和天數(shù)，創(chuàng)造有利的生殖內(nèi)環(huán)境，提高種植率?！緟⒖嘉墨I】 1鄧偉民，邵玉，張金玉，等. 中藥益氣血補肝腎法對輔助生育胚胎種植率的影響J.廣州中醫(yī)藥大學學報，2008，24(2)：106.2Rao C V.Multiple novel roles of luteinizing hormoneJ.Fertil Steril， 2001， 76

16、：1097.3葉貴丹，譚曉珊，胡雪梅，等. 超促排卵長方案中長效促性腺激素釋放激素激動劑用量的探討J. 中國婦幼保健，2008， 23(19):2718.4Alviggi C， Clarizia R， Mollo A， et al. Outlook: who needs LH in ovarian stimulationJ.Reprod Biomed Online，2006，12：599.5葉虹，黃國寧，裴莉，等. 控制性超排卵中血清促黃體生成素濃度過低對體外受精胚胎移植的影響J. 實用婦產(chǎn)科雜志，2002，18(3)：154.6Humaindan P，Bungum L. Ovarian reponse and pregnancy outcome related to midfollicular LH levels in women undergoing assisted reproduct