矯正型大動脈轉(zhuǎn)位再次行全腔靜脈肺動脈吻合術(shù)的經(jīng)驗

1、矯正型大動脈轉(zhuǎn)位再次行全腔靜脈肺動脈吻合術(shù)的經(jīng)驗【關(guān)鍵詞】 矯正型大動脈轉(zhuǎn)位;體外循環(huán);全腔靜脈肺動脈吻合術(shù)2008年11月我院成功為1例復(fù)雜先天性心臟病患者再次行全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)，其經(jīng)驗總結(jié)報告如下：1 臨床資料與方法患者，男，13歲，身高149 m，體重37 kg。出生后即發(fā)現(xiàn)口唇及四肢紫紺，一歲就診時即診斷為先天性心臟病(coronary heart disease，CHD)，矯正型大動脈轉(zhuǎn)位(complete transposition of the great arteries，CTGA)。2002年4月23日患者7歲時因先CHD CTGA，室間隔缺損(ventricular

2、septal defect，VSD),右室流出道狹窄(right ventricular outflow tract septum，RVOTS)，在全麻體外循環(huán)(caridiopulmonary bypass,CPB)下行右上腔靜脈右肺動脈吻合術(shù)(Glenn)。術(shù)后兩年患兒活動后乏力，氣促，紫紺加重而于2008年7月再次入院。入院診斷：CHD、CTGA、VSD、肺動脈狹窄、永存左上腔靜脈、慢性腎病、腎性高血壓、Glenn術(shù)后。體檢示：患兒營養(yǎng)不良，高血壓(20/13.3 kpa)。術(shù)前實驗室檢查：血紅蛋白22.9 g/L,紅細(xì)胞比容0.687，凝血酶原時間25.9 s，肌酐46.0 mmol/

3、L，尿蛋白定量1.125 mg/24 h。SpO2 70%。于11月13日在全麻CPB下行全腔靜脈肺動脈吻合術(shù)(total cavo pulmonary connection,TCPC)。采用Jostra人工心肺機(jī)，Medos1000膜式氧合器，預(yù)充基礎(chǔ)液為勃脈力A，加入血漿300 ml，25%人血白蛋白50 ml，甲基強(qiáng)的松龍100 mg，5%碳酸氫鈉20 ml，肝素20 mg及腎毒性較小的抗生素注射用硫酸頭孢噻利1 g。采用靜吸復(fù)合麻醉技術(shù)，18 Fr主動脈插管，28 Fr、30 Fr、26 Fr分別上、下腔靜脈和左上腔靜脈插管，建立CPB。采用淺低溫(3234)心臟不停跳CPB方法，流量

4、保持在2.22.6 L/(kg·m2)，激活全血凝固時間(ACT)保持在480 s以上。CPB開始后即從靜脈放血600 ml進(jìn)行血液稀釋，維持轉(zhuǎn)中Hct 0.250.28。心臟在跳動狀態(tài)下完成主肺動脈-24號人造血管-下腔靜脈的端端吻合。手術(shù)操作完成后復(fù)溫至鼻咽溫度37 ，膀胱溫度36 停CPB。復(fù)溫后行零平衡超濾(ZBUF)，停機(jī)后血流動力學(xué)穩(wěn)定后即行改良超濾(MUF)。CPB前后使用自體血液回收機(jī)。2 結(jié) 果總轉(zhuǎn)流時間225 min，平均動脈壓4070 mmHg,轉(zhuǎn)中血氣和電解質(zhì)維持在正常范圍，Hct 0.250.28，預(yù)充液乳酸濃度3.2 mmol/L，CPB開始后乳酸濃度2.

5、4 mmol/L，ZBUF濾出液體1200 ml,ZBUF結(jié)束后乳酸濃度1.6 mmol/L。MUF濾出300 ml，MUF結(jié)束時Hct 0.48，乳酸濃度1.2 mmol/L 。CPB過程中尿量100 ml。自體血回收洗出濃縮紅細(xì)胞500 ml。術(shù)后患者循環(huán)穩(wěn)定，SpO2 95%，術(shù)后第三天脫離呼吸機(jī)，第六天出ICU，術(shù)后10天痊愈出院。3 討 論本例患者為復(fù)雜性先天性心臟病行Glenn術(shù)后行TCPC術(shù), 雖然經(jīng)過仔細(xì)的游離最終從上下腔靜脈-升主動脈插管建立了CPB。但二次手術(shù)組織粘連厲害，開胸導(dǎo)致心臟、大血管損傷的風(fēng)險增大，因此開胸前應(yīng)常規(guī)游離股動、靜脈，備好股動、靜脈插管，以便及時的從外

6、周血管建立CPB。在CPB過程中，我們根據(jù)患者的病理生理特點，采取以下措施： 血液稀釋，維持轉(zhuǎn)中Hct 0.250.28，減少CPB對紅細(xì)胞的機(jī)械性破壞和術(shù)野血液的丟失，減少白細(xì)胞、血小板和凝血因子的激活，減輕CPB中的炎性反應(yīng)，再灌注損傷及凝血功能紊亂;同時還可降低全血粘度，改善血液流變學(xué)性質(zhì)，從而改善組織微循環(huán)，保護(hù)重要臟器，避免了因微循環(huán)障礙而引起的一系列惡性循環(huán)，有利于術(shù)后恢復(fù)1;此類患者術(shù)后早期一般會面臨較高的中心靜脈壓力，故血液稀釋的同時要注意維持適當(dāng)?shù)难獫{膠體滲透壓，減輕術(shù)后肺臟和腹腔組織滲出。預(yù)充大劑量激素，力求減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體對抗應(yīng)激的能力。轉(zhuǎn)中維持較高的流量和灌

7、注壓，保證組織器官充分的血液灌注。禁用腎毒性藥物，給予速尿5 mg，以增加腎臟皮質(zhì)血流，防止腎臟缺血2。淺低溫(3234)，心臟不停跳，即可降低心肌的代謝率，又可保證心肌充分的氧合血灌注，從而有效防止了心臟的缺血再灌注損傷，促進(jìn)術(shù)后心功能的恢復(fù)。聯(lián)合采用ZBUF和MUF技術(shù)，可減輕炎性反應(yīng)，濃縮血液，減輕細(xì)胞水腫，而且可降低乳酸濃度3。紫紺性先天性心臟病患者由于代償反應(yīng)，體內(nèi)血漿成分相對較少，凝血機(jī)制較差，因此停止CPB后應(yīng)根據(jù)情況給予血漿和血小板，以增強(qiáng)機(jī)體的凝血反應(yīng)，防止術(shù)后出血。同時二次手術(shù)游離時間長，術(shù)中血液丟失較多，應(yīng)常規(guī)使用血液回收機(jī)，減少血液制品的應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 龍村,

8、劉晉萍, 馮正義等. 體外循環(huán)學(xué)M. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2004. 390-396.2 Lema G, Urzua J, Jalil R, et al. Renal protection in patients undergoing cardiopulmonary bypass with preoperative abnormal renal functionJ. Anesth Analg, 1998,86:3-6.3 Ming ZD, Wei W, Hong C,et al. Blanced ultrafiltration, modified ultrafiltration, and balanced ultrafilt