肝臟外傷疾病的臨床診療

1、肝臟外傷疾病的臨床診療 【摘要】肝外傷是腹部外傷中較常見而嚴(yán)重的損傷，其發(fā)生率僅次于脾破裂而居第2位。其中嚴(yán)重肝外傷的傷情復(fù)雜，并發(fā)癥多，病死率高，因而探索此類損傷的診斷和處理，仍是當(dāng)前腹部外傷的重要課題。肝外傷在戰(zhàn)時(shí)多為火器傷或銳器傷，主要是開放性損傷。在平時(shí)多為鈍性傷，如擠壓傷、交通事故傷、鈍器打擊傷、跌傷等，主要是閉合性損傷，而以交通事故傷最為多見。 【關(guān)鍵詞】肝臟肝外傷 1病因 1.1肝外傷的分類及分級 肝外傷最常見的原因是意外碰撞受傷，常常合并右側(cè)肋骨骨折，如高速汽車方向盤碰撞、高處墜落、直接打擊等。其次為刀刺傷，戰(zhàn)爭年代的槍彈傷等。 根據(jù)受傷的原因不同，肝外傷分為穿通傷、鈍性傷，根

2、據(jù)包膜的完整性分為撕裂傷、包膜下血腫或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫。目前，對肝外傷程度的評估，較常用的是根據(jù)血腫的大小、損傷的深度、有無合并血管損傷作為指標(biāo)將肝外傷分為六級，其中級以上的損傷為嚴(yán)重肝外傷。 1.2臨床表現(xiàn) 1.2.1局部表現(xiàn)右前下胸部的損傷，可有傷痕，如刀、槍傷的痕跡，皮膚挫傷、皮下血腫，肋骨骨折等。當(dāng)合并其他臟器或多發(fā)性損傷時(shí)，局部傷痕容易被忽視。 1.2.2腹痛及腹膜炎征肝包膜下血腫或深部血腫，可有肝區(qū)脹痛、肝腫大或上腹腫塊。肝臟撕裂傷由于有膽管的損傷，膽汁外滲，腹痛的程度比其他實(shí)質(zhì)性臟器更重，可出現(xiàn)腹脹、腹肌緊張、腹部壓痛和反跳痛。 1.2.3全身失血表現(xiàn)肝外傷常有腹腔內(nèi)大出血，可伴有惡心

3、、嘔吐、臉色蒼白，嚴(yán)重者合并低血壓、休克等。 1.2.4感染肝內(nèi)血腫或腹腔內(nèi)積血可繼發(fā)感染，或膿腫形成，出現(xiàn)寒顫、高熱，白細(xì)胞升高、核左移。 2臨床診斷 對于腹部外傷病人，一般都考慮到肝臟外傷，但確診有時(shí)較困難，尤其是合并其他臟器損傷或者多發(fā)性損傷的情況下，需要采用一些診斷措施才能確診。 2.1診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗穿刺腹腔抽出不凝固的血性液或腹腔灌洗有大量紅細(xì)胞，僅能說明腹腔實(shí)質(zhì)臟器的損傷，如果除不凝固血液外還含有膽汁，則證明合并肝臟的損傷。 2.2影像學(xué)診斷隨著各種影像診斷方法的進(jìn)步，應(yīng)用腹部超聲、CT、MR診斷肝臟損傷已經(jīng)日漸普及。B超檢查的快捷、無損傷性和可不移動病人做床邊檢查的方便

4、性，使其成為肝外傷的首選檢查方法。有經(jīng)驗(yàn)的操作者其診斷的準(zhǔn)確性達(dá)90%以上。CT、MR都是肝臟外傷的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，但是，對于病情重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人應(yīng)慎重。 2.3腹腔鏡檢查有報(bào)道采用腹腔鏡診斷肝臟穿通傷，可減少無效的腹腔探查手術(shù)。但是，對于腹部鈍性損傷，腹腔鏡檢查的意義尚不肯定。腹腔鏡檢查的作用在于對病情穩(wěn)定、懷疑有肝外傷的病人為避免診斷性剖腹探查時(shí)應(yīng)用。 3治療 手術(shù)治療對于非手術(shù)治療不能維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定、合并有其他臟器損傷、經(jīng)各種檢查診斷為級以上的肝外傷，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。治療措施包括： 1.選擇正確的切口應(yīng)采用雙側(cè)肋緣下切口，對于懷疑有肝靜脈或下腔靜脈損傷的病人，可沿中線切

5、開達(dá)胸骨，甚至作胸骨切開，以便更好暴露肝上方的下腔靜脈。 2.控制出血手術(shù)治療的首要步驟是控制肝臟受傷部位的出血而不是匆忙探查受傷的部位和程度，因?yàn)槭中g(shù)前對肝外傷已經(jīng)有初步的診斷和判斷，如果開腹后急于探查，往往可造成更大的損傷和出血。因此，應(yīng)先作肝十二指腸韌帶的阻斷(Pringle法)，最方便的方法是手指壓迫肝門，或者盡快用阻斷帶(鉗)阻斷，對于無肝硬化的肝臟，肝門一次阻斷時(shí)間可達(dá)3045min，如有肝硬化者應(yīng)注意間歇阻斷，每15min開放5min。除合并肝靜脈系統(tǒng)和下腔靜脈的損傷外，肝門阻斷可暫時(shí)有效止血，允許術(shù)者繼續(xù)探查和處理肝損傷，但肝門阻斷后出血不止，必須警惕肝靜脈和下腔靜脈的損傷。

6、3.肝裂傷縫合適用于肝包膜破裂或深度小于3cm的肝裂傷，目前已有專門縫合肝臟的縫針和縫合線，可采用水平褥式縫合封閉傷口和止血，注意打結(jié)不宜過緊，否則容易撕裂肝組織和術(shù)后肝組織壞死。 4.肝臟清創(chuàng)性切除肝門阻斷后，在肝外傷部位清除壞死或失活的肝組織，斷裂的血管或膽管結(jié)扎或縫扎，敞開裂口并放置引流，防止術(shù)后感染、出血和膽漏的發(fā)生。 5.選擇性肝動脈結(jié)扎當(dāng)縫合或填塞不能止血又排除源于門靜脈、肝靜脈的出血時(shí)，可根據(jù)受傷的部位選擇右、左肝動脈或肝動脈結(jié)扎。 6.填塞止血根據(jù)填塞的部位不同，分為肝內(nèi)填塞和肝周填塞。肝內(nèi)填塞可能由于填塞物的壓迫，導(dǎo)致?lián)p傷加重和出血，甚至引起下腔靜脈的阻塞。肝周填塞只是暫時(shí)的處理方法，填塞前用手盡量壓迫、閉合裂口緣，然后逐層填塞紗布。紗布填塞后盡快關(guān)腹，將紗布一個(gè)卷頭留于切口外，轉(zhuǎn)送到條件良好的醫(yī)療單位，填塞的紗布宜在止血后盡快移去，一般是1236小時(shí)后以避免發(fā)生感染、膿毒癥。 7.篩網(wǎng)包裹縫合對于大的肝實(shí)質(zhì)裂傷，可應(yīng)用可吸收材料編織的篩網(wǎng)(或篩網(wǎng)袋)將外傷的一側(cè)肝臟包裹縫合，通過篩網(wǎng)的張力對肝實(shí)質(zhì)的壓迫，能使裂傷緣距離縮小而有效地止血，篩網(wǎng)在較長時(shí)間內(nèi)吸收(約3個(gè)月)，但如為右側(cè)肝臟，宜切除膽囊，以免膽囊受壓缺血。 8.手術(shù)后的充分引流充分引流是防止術(shù)后感染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血、膽漏的重要措施。多采用持續(xù)低負(fù)壓雙腔引流。 參考文獻(xiàn) 1王中