膽總管探查一期縫合26例臨床觀察

1、膽總管探查一期縫合26例臨床觀察【關(guān)鍵詞】 膽總管；一期縫合膽總管探查術(shù)是普外科的常見(jiàn)手術(shù)，置T型管引流術(shù)式已有上百年歷史，這種經(jīng)典術(shù)式對(duì)膽道感染，殘余結(jié)石有確切療效，但放置T管也給患者帶來(lái)一些不便且住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，甚至出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如T管意外脫落，拔管后竇道愈合不良，出現(xiàn)膽瘺、膽汁性腹膜炎、膽道狹窄、感染以及水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，食欲下降等。筆者從2000年1月至2005年1月在施行膽總管探查108例當(dāng)中，選擇性一期縫合膽總管26例，現(xiàn)報(bào)道如下。 1.一般資料本組26例是從108例膽道結(jié)石病人膽總管探查術(shù)中篩選出來(lái)的，男12例，女14例，年齡2872歲，單純膽總管結(jié)石

2、8例，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石18例，均為擇期手術(shù)，術(shù)前、術(shù)中經(jīng)CT、B超膽道造影檢查，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽道畸形，膽道腫瘤。 2.手術(shù)方法先常規(guī)行膽囊切除，剪開(kāi)肝十二指腸韌帶，穿刺抽出膽汁證實(shí)為膽總管后，1號(hào)絲線(xiàn)縫合膽總管前壁作牽引，在兩根牽引線(xiàn)間挑開(kāi)膽總管前壁并延長(zhǎng)到23 cm，取凈結(jié)石，膽總管下端能通過(guò)4#膽道探子，證實(shí)通暢無(wú)狹窄，經(jīng)纖維鏡檢查明確膽道無(wú)結(jié)石殘留后，膽囊管殘端用40可吸收縫線(xiàn)8字縫合，膽總管前壁開(kāi)口用40可吸收縫線(xiàn)全層外翻間段縫合，針距1.52.0 mm，小網(wǎng)膜孔處常規(guī)放置多孔引流器。 3.術(shù)后處理 術(shù)后使用廣譜抗生素35天，術(shù)后前3天常規(guī)使用小劑量地塞米松、甘露醇，以減輕膽

3、管壁及oddis括約肌水腫。觀察腹腔引流管液體量和性質(zhì)，如無(wú)膽汁樣液流出，術(shù)后6天拔出引流管；如有膽汁樣液流出，可適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間。定期復(fù)查B超。 4.治療結(jié)果本組3例術(shù)后腹腔引流管引出膽汁樣液體，最多50 ml/d，最少10 ml/d，其余23例病例引流均為血性，量30100 ml不等，引留管610天拔出，拔管前常規(guī)B超檢查膈下有否積水積液，術(shù)后1例切口液化，其余全部一期愈合，術(shù)后912 d出院。討 論 膽總管探查，掌握好一期縫合的適應(yīng)證、禁忌證以及手術(shù)要點(diǎn)，施行一期縫合是可行的，其適應(yīng)證1為： 術(shù)前無(wú)黃疸而膽總管探查呈陰性；膽總管蛔蟲(chóng)已取出；膽總管下端通暢無(wú)狹窄；術(shù)前B超或CT檢查排除肝內(nèi)

4、膽管結(jié)石，對(duì)于肝膽管結(jié)石患者，由于肝內(nèi)膽管結(jié)石的成分以膽色素為主，取石時(shí)易破成泥沙樣，而且常伴有不同程度的肝內(nèi)膽管狹窄，術(shù)中完全取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石的比例很小，術(shù)后肝內(nèi)膽管的殘余結(jié)石可能排至膽總管引起膽道的不全梗阻，造成膽道內(nèi)壓力增加，所以一旦存在殘余結(jié)石則極易發(fā)生膽漏，膽漏很難通過(guò)腹腔引流治愈，由于缺乏T管竇道，殘余結(jié)石無(wú)法行術(shù)后膽道鏡取石而束手無(wú)策，故肝內(nèi)膽管結(jié)石患者不宜采用一期縫合膽總管法；膽道無(wú)急性炎癥。開(kāi)展此手術(shù)禁忌證有：肝膽管多發(fā)結(jié)石不能取凈或泥沙樣結(jié)石；膽總管下端狹窄或不通；膽總管炎癥須膽汁引流；長(zhǎng)期使用激素者；中度營(yíng)養(yǎng)不良和惡液質(zhì)。 膽總管切開(kāi)取石及常規(guī)的T管引流作為膽總管結(jié)石的傳

5、統(tǒng)方式一直沿用至今，但患者住院及帶管時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，手術(shù)期生活質(zhì)量較差，長(zhǎng)期帶管引流會(huì)增加患者痛苦，膽汁大量丟失可發(fā)生電解質(zhì)紊亂或消化不良,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量2，不利于早期活動(dòng)康復(fù)。而膽管一期縫合的優(yōu)點(diǎn)，則是：能減少膽汁大量丟失所致電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)，體液?jiǎn)适В绊懴?，?dǎo)致食欲不振。放置“T”管給患者造成精神和肉體上的痛苦，病人“T”管既形成肉體上痛苦，又因害怕“T”管脫落，不敢活動(dòng)，又怕“T”管引發(fā)并發(fā)癥，心理負(fù)擔(dān)重，影響生活質(zhì)量。一期縫合，除減輕病人痛苦，避免T管引流的并發(fā)癥外，還能縮短住院時(shí)間3，但是盡管制定了適應(yīng)證，也存在一些問(wèn)題，如有發(fā)生術(shù)后膽漏4，膽管狹窄等并發(fā)癥的可能。

6、對(duì)此，就要注意兩個(gè)方面的問(wèn)題，一是可靠的腹腔引流，可以將漏至腹腔的膽汁徹底引出體外，避免發(fā)生膽汁性腹膜炎及再次手術(shù)，膽漏可以經(jīng)徹底引流而治愈5,引流管最好選用2224號(hào)的乳膠T管代替，一是乳膠T管質(zhì)地軟，不易因體位變換而移位，也不易壓迫腸管而導(dǎo)致梗阻或腸壞死，并且乳膠材料的組織反應(yīng)相對(duì)大，易包裹形成竇道，即使發(fā)生較長(zhǎng)時(shí)間的膽漏，待竇道形成后，可以通過(guò)拔除引流管而使竇道閉合達(dá)到痊愈的目的；二是正確縫合膽總管切口，可靠的腹腔引流能將漏至腹腔的膽汁經(jīng)徹底引流而治愈。另外，膽總管的縫合要求一次進(jìn)出針，均勻密度適合，縫線(xiàn)有張力。 總的來(lái)說(shuō)，掌握好適應(yīng)證及禁忌證，不置T管的膽總管探查術(shù)利大于弊，還是值得臨床推廣應(yīng)用的?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1李茂竹，解國(guó)琦，張式暖，等.膽總管探查后膽總管一期縫合術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用J.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，18：1518.2李 強(qiáng)，姜 鵬.膽總管切開(kāi)T管引流術(shù)后膽汁回輸?shù)呐R床意義J.中國(guó)普通外科雜志，2003，12（8）：631-632.3陳安平，魯美麗，劉 安，等.腹腔鏡膽總管即時(shí)縫合的臨床應(yīng)用（附35例報(bào)告）J.消化外科，2003，2（5）：343-346.4史海生，趙國(guó)海，史良會(huì).膽總管期縫合術(shù)