腹部包塊的臨床診斷

1、腹部包塊的臨床診斷【摘要】腹部包塊為許多疾病的一個表現(xiàn)，絕大部分腹部包塊均需要外科手段治療，但是，在治療方案確定前，必須盡可能明確包塊的來源和性質(zhì)，也就是說要明確腹部包塊的診斷。腹部包塊的診斷和鑒別診斷必須遵循以下外科臨床思維。 【關(guān)鍵詞】腹部包塊病理診斷結(jié)果超聲診斷 1明確是真性包塊還是假性包塊 臨床上易將一些正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理現(xiàn)象誤認(rèn)為腹部包塊，必須仔細(xì)辨別：長期便秘者糞便積聚在乙狀結(jié)腸，觸診時在左下腹可捫及到長條形的“包塊”，清潔灌腸后“包塊”消失。急性尿潴留的病人在下腹部可捫及增大的膀胱而被誤認(rèn)為下腹部“包塊”，導(dǎo)尿后“包塊”消失。育齡女性下腹部捫及到包塊，應(yīng)注意妊娠子宮，月經(jīng)史和尿

2、妊娠試驗(yàn)可幫助診斷。腹股溝疝、股疝、臍疝內(nèi)容物突出時，可在相應(yīng)的位置捫及包塊，但其包塊可回納，腹壓增高時，包塊增大，病人咳嗽時，可觸及包塊有沖擊感，如果內(nèi)容物為腸管，尚可聞到腸鳴音。此外，一些正常的解剖結(jié)構(gòu)如瘦長體型的病人在臍周可捫及到突出的腰椎而誤認(rèn)為“包塊”。 2明確包塊的腹部層次 腹壁腫塊位于腹壁內(nèi)，位置表淺，容易觸及，可隨腹壁移動，當(dāng)病人收緊腹肌時，包塊更明顯，腹壁松弛后，包塊即不明顯。腹腔內(nèi)包塊由于位置深在，收緊腹肌時，包塊不易捫及。腹腔內(nèi)包塊與腹膜后包塊在體格檢查時往往難以鑒別，病人取肘膝位做腹部檢查，腹腔內(nèi)包塊下垂，更容易被觸及，而腹膜后包塊由于大部分固定在后腹壁，不易推動，難以

3、捫及。臨床上腹腔內(nèi)和腹膜后包塊的鑒別，往往須借助于影像學(xué)檢查。 3明確包塊的性質(zhì) 要明確包塊的性質(zhì)，就必須要詳細(xì)地詢問病史，仔細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查。 (1)病史 1)一般特征：年齡：嬰幼兒的腹部包塊一般為先天性發(fā)育異常有關(guān)，如先天性膽總管囊性擴(kuò)張癥，腎母細(xì)胞瘤等。中老年人出現(xiàn)的腹部包塊，即惡性腫瘤的可能性大。性別：女性病人應(yīng)注意來自女性生殖系統(tǒng)的疾病?；颊叩牡貐^(qū)來源：主要注意一些地區(qū)流行病如血吸蟲病、包蟲病等。職業(yè)：從事化學(xué)毒物的職業(yè)，出現(xiàn)腹部包塊，可能與某些惡性腫瘤有關(guān)。 2)病史：病因：從患者的既往史中尋找可能的病因。以往有乙肝或丙肝病史，肝臟出現(xiàn)腫塊，即原發(fā)性肝細(xì)胞癌的可能性大。

4、有腹部惡性腫瘤的病史，現(xiàn)在腹部出現(xiàn)包塊，應(yīng)想到腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。曾有腹部外傷病史，應(yīng)考慮胰腺假性囊腫、大網(wǎng)膜和腸系膜囊腫的可能性。有結(jié)核病史者出現(xiàn)腹部包塊，要注意腹腔結(jié)核的可能。 腫塊的增長速度和伴隨癥狀：腫塊增大緩慢，或多年無明顯變化，不伴有全身癥狀，或局部癥狀輕微，絕大多數(shù)為良性腫瘤或一些先天性病變?nèi)绺巍⒛I囊腫等。腫塊生長迅速，短期內(nèi)增大明顯，伴有消瘦、貧血等全身消耗癥狀，即往往是惡性腫瘤。詳細(xì)了解腹部包塊的伴隨癥狀，可初步了解包塊的性質(zhì)和位置。 腹部包塊伴隨嘔吐、腹脹或大便性狀改變、血便、黑便等，表示包塊與消化道有關(guān)，如胃腸道腫瘤。包塊伴梗阻性黃疸，表明病變來源于肝膽道系統(tǒng)和胰腺或肝門部淋

5、巴結(jié)腫大，壓迫膽管。包塊伴有尿頻、尿急、尿痛、血尿，說明病變來源于泌尿系統(tǒng)或病變侵犯泌尿系統(tǒng)。包塊伴有陣發(fā)性腹痛，表示包塊來自消化道或壓迫消化道致腸道梗阻；伴持續(xù)性腹痛并向腰部放射，說明病變在腹膜后，如胰腺癌。腹部包塊伴隨急性腹痛、腹肌緊張、發(fā)熱，提示腹腔膿腫。 (2)體格檢查：仔細(xì)的體格檢查對腹部腫塊的診斷很重要，除了要明確腫塊的部位外，還要了解腫塊的特點(diǎn)。腹內(nèi)腫塊所在部位一般是來自該部位的器官，具體各部位腫塊的來源詳見第三節(jié)。但是當(dāng)腫塊比較大時，如腹部惡性腫瘤；或病變范圍比較廣泛時，如炎性腫塊，有時即難以確定其原發(fā)部位。 觸到腹部腫塊時，須注意如下幾個方面：腫塊的大小：腹內(nèi)腫塊大小不一，巨

6、大的包塊多發(fā)生在卵巢、腎臟、肝、胰腺等器官，以囊腫為多。腫塊多為單發(fā)，如腫塊多發(fā)，大小不一，即考慮腹腔惡性淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌的可能。腫塊的形態(tài)，包括腫塊的輪廓是否清楚、表面是否光滑、有無切跡等。圓形表面光滑的腫塊，以囊腫為多，形態(tài)不規(guī)則，表面凹凸不平，質(zhì)地硬，多為惡性腫瘤。觸及條索狀腫塊，短時間內(nèi)形態(tài)多變者，多為腸套疊或腸道蛔蟲。右上腹捫及光滑的圓形腫塊，為腫大的膽囊。腫大的脾臟可捫及明顯的切跡。腫塊的質(zhì)地：腫塊質(zhì)地柔軟，囊性感，多見于囊腫，膿腫。質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀，多為惡性腫瘤。有無壓痛：腫塊伴有明顯壓痛，為腹腔膿腫，如闌尾周圍膿腫。移動度：腫塊隨呼吸移動，提示來源于肝膽、脾、腎和橫結(jié)腸。腫塊可用

7、手推動，多見于大網(wǎng)膜、腸系膜和小腸。移動度大，帶蒂，為游走脾和游走腎。腹膜后腫塊，由于位置深在，相對固定，不易推動。有無搏動：在腹部捫及搏動性膨脹性腫塊，為腹主動脈瘤。 對來源于消化道的惡性腫瘤，還要注意檢查全身淺表淋巴結(jié)有無腫大，特別是鎖骨上淋巴結(jié)。直腸指檢可了解盆腔有無轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)。 (3)輔助檢查 1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多，支持腹腔膿腫的診斷。白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞減少，應(yīng)考慮脾腫大和脾功能亢進(jìn)。大便檢查：大便中有紅細(xì)胞或潛血陽性，提示消化道病變；腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原(CEA)、CAl9-9、CA242升高，提示消化道和胰腺惡性腫瘤。甲胎蛋白(AFP)陽性，有助于

8、原發(fā)性肝癌的診斷。尿HCG陽性，提示妊娠子宮、絨毛膜上皮癌等。 2)影像學(xué)檢查：腹部X線平片檢查：可顯示腫大的肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性器官；顯示腸道有無積氣。腫塊有鈣化影者，應(yīng)考慮腹腔結(jié)核的可能。X線鋇劑檢查或氣鋇雙重造影對診斷消化道腫瘤和其他病變有重要的價值；靜脈腎盂造影：可顯示腫塊與腎盂、輸尿管和膀胱的關(guān)系，也可鑒別腫塊在腹腔內(nèi)還是在腹膜后；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)：可顯示胰管和膽道系統(tǒng)的情況，了解腫塊的性質(zhì)，膽道梗阻的程度，用于膽道和胰腺腫瘤的檢查；纖維內(nèi)鏡檢查：纖維胃鏡、纖維結(jié)腸鏡，用于消化道疾病檢查，并可取組織學(xué)活檢，可明確腫塊的性質(zhì)。膀胱鏡檢查可診斷膀

9、胱腫瘤；超聲檢查：B型超聲掃描檢查簡便、無創(chuàng)、價廉，是腹部腫塊檢查的首選方法。B超首先能顯示腫塊是囊性還是實(shí)性，其次能顯示腫塊與周圍組織的解剖關(guān)系，可判斷腫塊的來源。B超檢查受到腸道氣體的影響，對胰腺、腹膜后病變和腹腔淋巴結(jié)腫大的檢出率較CT低；CT檢查：能更好地顯示腫塊，特別是胰腺、腹膜后病變和腹腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。CT和B超結(jié)合，可明顯提高診斷率；磁共振(MRI)檢查：MRI為三維成像，對體內(nèi)不同組織有很好的分辨率，能更準(zhǔn)確地顯示腫塊的性狀和來源；血管造影：選擇性腹腔動脈造影或腸系膜動脈造影可使腫塊血管顯影，根據(jù)腫塊內(nèi)血管的分布、形態(tài)、數(shù)目、大小，可推斷腫塊的性質(zhì)。 3)腫塊穿刺活檢：對于經(jīng)上述方法檢查，腫塊性質(zhì)未明者，可在超聲或CT引導(dǎo)下，行腫塊穿刺活檢。穿刺活檢有引起出血、腫瘤細(xì)胞沿穿刺道播散的可能。 (4)診斷性腹腔鏡檢查：對于影像學(xué)檢查手段不能確診者，或懷疑病變比較廣泛，可作腹腔鏡檢查，腹腔鏡探查過程中，若腫塊可切除，即予同時切除；若病變廣泛，如惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，即可