胃腸間質(zhì)瘤臨床診治分析

1、胃腸間質(zhì)瘤臨床診治分析【摘要】 目的 探討胃腸間質(zhì)瘤的臨床特點(diǎn)和治療效果。方法 回顧性分析本院1995年1月2008年12月收治的38例胃腸間質(zhì)瘤病人的臨床資料。結(jié)果 病人臨床表現(xiàn)中消化道出血和腹痛較常見(jiàn)，發(fā)生部位最常見(jiàn)為胃及小腸，術(shù)后病理報(bào)告結(jié)果均為惡性病變。術(shù)后隨訪30例患者有26例在術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為肝轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，其中16例死于腹腔轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移引起的全身衰竭，10例帶瘤生存。結(jié)論 腫瘤位置、大小、免疫組化指標(biāo)是判斷胃腸間質(zhì)瘤良惡性的重要指標(biāo)，如胃腸間質(zhì)瘤侵犯周?chē)K器，聯(lián)合臟器切除對(duì)病人可能有益，綜合治療胃腸間質(zhì)瘤更為合適。 【關(guān)鍵詞】 胃腸間質(zhì)瘤;診斷;手術(shù);綜合治療胃腸間質(zhì)瘤(

2、gastrointestinal stromal tumor,GIST)是常見(jiàn)的消化道非上皮組織來(lái)源性腫瘤。臨床表現(xiàn)、手術(shù)治療方法和預(yù)后有很大區(qū)別，認(rèn)識(shí)也存在局限性。特別是惡性胃腸間質(zhì)瘤(MGIST)預(yù)后差，治療困難?，F(xiàn)對(duì)本院從1995年1月2008年12月收治的38例GIST病人的資料，病理依據(jù)、臨床診斷和治療方法進(jìn)行回顧性分析，以提高臨床治療水平。1 資料與方法1.1 一般資料 本組38例患者中，男26例，女12例;年齡3476歲，平均46.8歲。腫瘤發(fā)生部位：胃間質(zhì)瘤21例(55.2%)，小腸間質(zhì)瘤10例(26.3%)，結(jié)直腸6例，腹膜后1例。腹痛20例，上消化道出血15例，其他還伴有上

3、腹部不適、腸梗阻及股部包塊等臨床表現(xiàn)。術(shù)前均行CT或內(nèi)鏡等發(fā)現(xiàn)腫瘤并了解其與周?chē)K器、血管的關(guān)系。腫瘤大小直徑<5cm 20例，5cm 18例，腫瘤因位于部位不同而部分累及脾臟、腎臟、胰腺及結(jié)腸、卵巢等。1.2 治療方法 根據(jù)原發(fā)病變大小或累及鄰近臟器均施行手術(shù)治療。胃十二指腸間質(zhì)瘤行胃大部分切除術(shù)或者全胃切除術(shù)、十二指腸部分切除術(shù)，小腸間質(zhì)瘤行腫瘤腸段局部切除術(shù)，結(jié)腸間質(zhì)瘤5cm均行左或右半結(jié)腸切除術(shù)，直腸間質(zhì)瘤1例誤診為直腸癌行Miles手術(shù)。其中聯(lián)合脾切除6例，肝部分切除2例，卵巢切除2例。本組病人無(wú)圍術(shù)期死亡。術(shù)后病理均未見(jiàn)切緣有腫瘤細(xì)胞殘留。2 結(jié)果手術(shù)及圍術(shù)期無(wú)死亡。

4、術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，住院時(shí)間為1028天，術(shù)后病理診斷均為惡性間質(zhì)瘤，鏡下組織學(xué)形態(tài)以菱形細(xì)胞為主36例(36/38)，菱形細(xì)胞成編織狀、輪輻狀或柵欄狀，2例上皮樣細(xì)胞呈片狀排列。26例(26/38)可見(jiàn)核分裂象，免疫組化標(biāo)記選擇CD117陽(yáng)性30例，CD34陽(yáng)性26例，SMA陽(yáng)性16例，S100陽(yáng)性8例。本組病人隨訪36例，26例分別于術(shù)后6個(gè)月5年內(nèi)復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為肝轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，其中16例死于腫瘤轉(zhuǎn)移引起的全身衰竭;10例帶瘤生存，其中有8例為聯(lián)合臟器切除;2例失訪。16例術(shù)后服用藥物伊馬替尼治療，現(xiàn)在隨訪中。 3 討論胃腸間質(zhì)瘤特指由C-Kit基因或PDGFRa基因驅(qū)動(dòng)，由菱形或上皮樣細(xì)胞

5、組織，表達(dá)CD117、向卡哈爾細(xì)胞分化的消化道最常見(jiàn)胃腸間質(zhì)瘤。是消化道最常見(jiàn)的間葉組織源性腫瘤1，分為：(1)平滑肌型;(2)神經(jīng)性;(3)平滑肌神經(jīng)混合型;(4)未定型。3.1 臨床表現(xiàn) GIST可發(fā)生在消化道任何部位，胃與小腸最為常見(jiàn)，結(jié)腸、直腸、食管少見(jiàn)，而網(wǎng)膜、腸系膜、闌尾、腹膜也可發(fā)生，且小腸的GIST惡性程度高于胃2，胃腸間質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)與腫瘤部位、腫瘤大小及生長(zhǎng)方式有關(guān)。腫瘤大小介于數(shù)毫米至數(shù)十厘米不等。發(fā)生于食管者主要表現(xiàn)為吞咽困難，發(fā)生于胃腸道者表現(xiàn)為腹部不適，疼痛、嘔吐、便血、腹膜炎、腸梗阻、腹腔包塊等，亦有少部分病例因體檢或其他手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。3.2 檢查 詳細(xì)詢問(wèn)病史

6、及查體，可以獲得有疾病診斷價(jià)值的線索，再進(jìn)行針對(duì)性的輔助檢查。比如內(nèi)鏡或CT、Bus、MRI等影像檢查手段明確其發(fā)病部位，有無(wú)轉(zhuǎn)移而對(duì)疾病進(jìn)行準(zhǔn)確分期。對(duì)于內(nèi)鏡或穿刺采取的活檢組織進(jìn)行免疫組化檢查對(duì)明確診斷有很大幫助，如有條件應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)基因突變型。如C-Kit的外顯子11,9,13，17和PDGFRD的外顯子12,18的突變結(jié)合CD117陽(yáng)性就可以確診3，CT可作為觀察療效，術(shù)后隨訪的手段。3.3 良惡性鑒別 GIST的良、惡性鑒別是臨床和病理醫(yī)師共同關(guān)心的問(wèn)題，但是其病理診斷與生物學(xué)行為往往不一致，部分GIST有惡性組織學(xué)特征，但有68%的腫瘤出現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)移。因此，在判斷GIST的良惡性時(shí)，

7、不能只靠病理學(xué)診斷，還要根據(jù)臨床表現(xiàn)以及腫瘤發(fā)生的部位、大小，有無(wú)鄰近器官的侵犯和腹腔播散作出綜合判斷。一般認(rèn)為，腫瘤直徑和核分裂像是判斷GIST是否惡性的指標(biāo)4，但如腫瘤直徑5cm，核分裂象2個(gè)/10HPF，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的幾率大，如腫瘤直徑<5cm和核分裂象<2個(gè)/10HPF腫瘤復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移可能性小。也有學(xué)者將腫瘤DNA導(dǎo)體、端粒酶活性等作為判斷指標(biāo)，免疫表型與GIST的生物學(xué)行為之間尚未證實(shí)存在必然聯(lián)系，但CD117陽(yáng)性者可能更具有惡性傾向，影響預(yù)后。3.4 治療3.4.1 外科手術(shù) 對(duì)于病灶局限，能夠手術(shù)的胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)是其根治手段，因?yàn)镚IST很少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

8、，主要的復(fù)發(fā)方式是局部復(fù)發(fā)，所以最有效的手術(shù)方式是完整切除腫瘤，做到切緣陰性，極少行廣泛的淋巴清掃，但術(shù)中需避免引起腫瘤的假囊破裂而造成腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與周?chē)K器難以分離，可將包括原發(fā)病灶的腫瘤一并聯(lián)合切除，從所切除的臟器外圍進(jìn)行，達(dá)到最佳治療效果，必要時(shí)多學(xué)科共同協(xié)作完成更為穩(wěn)妥。3.4.2 化療和放療 傳統(tǒng)放化療對(duì)GIST的治療效果不佳，有效率低。目前無(wú)證據(jù)表明放療在GIST治療過(guò)程中有重要作用。3.4.3 靶向治療 C-kit原癌基因突變使酪氨酸激酶活化，引發(fā)細(xì)胞無(wú)序的增值失控和凋亡抑制是被認(rèn)為GIST發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵一環(huán)。術(shù)后病人根據(jù)臨床及病理分為高危組及低危組。伊馬替尼通過(guò)

9、與AFP競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，酪氨酸激酶催化部位的核苷酸結(jié)合點(diǎn)，阻斷磷酸基因的轉(zhuǎn)移，使激酶不能發(fā)揮催化活性，不能進(jìn)一步作用于下游的效應(yīng)分子，導(dǎo)致細(xì)胞增殖受阻。高危者可用伊馬替尼輔助治療，與化療藥物有協(xié)同作用。但其廣泛臨床應(yīng)用還有很多問(wèn)題：治療費(fèi)用昂貴，只能控制GIST而不能根治，且臨床使用的最佳劑量及使用時(shí)間上仍缺乏足夠大量的數(shù)據(jù)解決問(wèn)題，況且會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性耐藥。其常見(jiàn)毒副反應(yīng)多為消化系統(tǒng)反應(yīng)，肌痛、肌肉痙攣、下肢水腫、水潴留及骨髓抑制。新一代的分子靶向藥物的出現(xiàn)，會(huì)使胃腸間質(zhì)瘤的治療效果更理想?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 夏同義，劉安全，雷建.62例胃腸道間質(zhì)瘤的臨床診治分析.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2008,2(8):32-34.2 Berman J,Leary TJ.Gastrointestinal stromal tamor workshop. Human Pathology,2001,32(6)：578-582.3 平金良,章步文,董大順,等.胃腸間質(zhì)腫瘤臨床病理與免疫組化特征.中國(guó)腫瘤臨床，2002,29(1):20-23.4 Kenji okubo, kenji Yamao, Tsuneya Nakamura, et al.Endoscopic ultr