低血糖與針頭長度

1、低血糖與針頭長度孝感一醫(yī)院周圣明2014-111低血糖與易被忽視的注射環(huán)節(jié)肌肉注射可導(dǎo)致低血糖發(fā)生肌肉注射的危險(xiǎn)因素皮膚厚度研究與針頭長度推薦目錄2311月11日，一名11歲的男孩用BD注射器配合8mm的針頭注射來得時(shí)，然后騎自行車上學(xué)。之后該男孩在操場上因低血糖昏迷被緊急送醫(yī)，經(jīng)過5天的住院治療，現(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。我之所以強(qiáng)調(diào)這個(gè)病例，就是考慮到8mm長度的針頭對兒童的皮下注射來講太長了。據(jù)我所知，近期研究亦證實(shí)對兒童和成人糖尿病患者，4或5mm長度的針頭是最能保證皮下注射的。該男孩很可能將藥物錯(cuò)誤地注射到了肌肉層低血糖病例分享注射技術(shù)和注射裝置是容易被忽略的低血糖發(fā)生因素低血糖 4飲食飲食糖尿

2、病藥糖尿病藥物物運(yùn)動運(yùn)動注射技術(shù)注射技術(shù)注射裝置注射裝置低血糖與易被忽視的注射環(huán)節(jié)肌肉注射可導(dǎo)致低血糖發(fā)生肌肉注射的危險(xiǎn)因素皮膚厚度研究與針頭長度推薦目錄5n理想的注射部位是皮下組織正確的胰島素注射部位是皮下組織表皮真皮皮下組織肌肉“最佳位置”組織血流量：真皮 小、快速流動 高度變異皮下組織 慢流速 非常穩(wěn)定肌肉 大、快速流動 高度變異6這往往是因?yàn)椴捎昧隋e(cuò)誤的注射技術(shù)或不合適的注射裝置，注射過深到達(dá)肌肉層，導(dǎo)致藥物過快吸收，誘發(fā)低血糖7皮膚層皮下脂肪層肌肉層低血糖為何與注射技術(shù)及注射裝置相關(guān)？注射至肌肉層導(dǎo)致胰島素吸收加快，血糖波動，并增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)5.310.3024681012肌肉注射皮

3、下注射胰島素半衰期（小時(shí)）P0.0001P0.0001Vaag A et al. Variation in absorption of NPH insulin due to intramucular Injection.Diabetes Care1990;13(1):74-76.低血糖風(fēng)險(xiǎn)血糖波動測量11名胰島素依賴型糖尿病患者, 腿部注射（皮下和肌肉）I125-NPH胰島素的消失率，每位患者皮下注射和肌肉注射各測4次實(shí)線代表注射至肌肉虛線代表注射至皮下組織注射后時(shí)間（小時(shí)）胰島素吸收率（每小時(shí)百分比）89肌肉注射后運(yùn)動將進(jìn)一步增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)Diabetes Care 1990;13:4

4、73-7 血漿游離胰島素濃度mU/L） 時(shí)間（分鐘）時(shí)間（分鐘）血漿葡萄糖濃度mmol/L） *圖中()為肌肉注射胰島素，(O)為皮內(nèi)注射胰島素，60-90分鐘為劇烈運(yùn)動時(shí)間低血糖與易被忽視的注射環(huán)節(jié)肌肉注射可導(dǎo)致低血糖發(fā)生肌肉注射的危險(xiǎn)因素皮膚厚度研究與針頭長度推薦目錄10n合適的針頭長度應(yīng)當(dāng)是：足夠長，保證穿透皮膚層，到達(dá)皮下組織；足夠短，不能進(jìn)入肌肉層；11皮膚皮下組織肌肉12n指南推薦對于不同長度的針頭，注射手法不同：長針頭（8mm）：需要捏皮和/或45角進(jìn)針短針頭（4/5mm）：大部分患者無需捏皮，90垂直進(jìn)針n但捏皮或傾斜注射并不容易掌握，錯(cuò)誤的捏皮技術(shù)會導(dǎo)致胰島素注射至肌肉內(nèi)！不

5、捏皮垂直進(jìn)針才是最容易掌握的注射方法！13低血糖與易被忽視的注射環(huán)節(jié)肌肉注射可導(dǎo)致低血糖發(fā)生肌肉注射的危險(xiǎn)因素皮膚厚度研究與針頭長度推薦目錄14“成人糖尿病患者胰島素注射常用解剖部位的皮膚和皮下脂肪層厚度：注射筆用針頭長度推薦”（成人皮膚厚度研究）Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-3015研究目的與方法16n研究目的：通過測量皮膚厚度（SkinThickness,ST）以及皮下脂肪層厚度（SubcutaneousAdiposeLayerThickness,SCT），推薦合適長度的注射筆用針頭。n實(shí)驗(yàn)對象：具有不同人口學(xué)特征的3

6、88名美國成年糖尿病患者n實(shí)驗(yàn)方法：應(yīng)用超聲技術(shù)檢測4個(gè)常用注射部位的皮膚厚度（ST）和皮下脂肪層厚度（SCT）Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30人口學(xué)參數(shù)nN=388；55%男性n確診糖尿病至少：1年n年齡18-85歲，平均年齡51.8歲（40%60歲）n40%白種人；25%亞裔人；16%黑人；14%拉美人nBMI平均29.9kg/m2；范圍：19-64kg/m2；42%30kg/m2 n28%1型糖尿??；72%2型糖尿病n39%2型糖尿病患者使用胰島素治療Gibney M, et al. Curr Med Res Op

7、in 2010;26(6):1519-3017成年患者間皮膚厚度差異很小綜合不同性別、年齡、種族、BMI，平均皮膚厚度為1.9-2.4mm不同部位的皮膚厚度：大腿手臂=腹部臀部mmmmmmmm性別性別種族種族年齡年齡BMIGibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-3018皮下脂肪厚度，波動性很大BMI性別根據(jù)BMI分類的皮下厚度-平均值和標(biāo)準(zhǔn)差根據(jù)性別分類的皮下厚度-平均值和標(biāo)準(zhǔn)差Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-3019長針頭增加注射到肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)20基于2型糖尿病

8、患者上臂及腹部皮膚及皮下脂肪厚度研究胰島素注射筆用針頭的適當(dāng)長度（韓國皮膚厚度研究）Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabetes & metabolism journal, 2014, 38(2): 120-133.該研究為針對亞洲人群進(jìn)行的皮膚厚度研究研究目的與方法21n研究研究目的：目的： 通過測量皮膚厚度（通過測量皮膚厚度（Skin Thickness, ST）、皮下組織厚度（皮下組織厚度（Subcutaneous Thickness, SCT）以及）以及皮膚及皮下組織厚度之和（皮膚及皮下組織厚度之和（Skin-subcutaneous

9、 thickness），并探索其影響因素，幫助糖尿病患者選擇），并探索其影響因素，幫助糖尿病患者選擇合適的注射筆用針頭長度合適的注射筆用針頭長度n實(shí)驗(yàn)對象：實(shí)驗(yàn)對象： 患患有有2型糖尿病的型糖尿病的256名韓國成年人名韓國成年人n實(shí)驗(yàn)方法：實(shí)驗(yàn)方法： 應(yīng)用超聲技術(shù)檢測應(yīng)用超聲技術(shù)檢測4個(gè)常用胰島素注射部位的個(gè)常用胰島素注射部位的皮膚層厚度（皮膚層厚度（ST）、皮下組織厚度（皮下組織厚度（SCT）以及以及皮膚及皮皮膚及皮下組織厚度之和（下組織厚度之和（SSCT）Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabetes & metabolism journa

10、l, 2014, 38(2): 120-133.人口學(xué)參數(shù)nN=256；53.8%男性n確診糖尿病至少：1年n年齡18-85歲，平均年齡62.1513.91歲（40%60歲）nBMI平均24.093.43 kg/m2；58.4% 23kg/m2 n均為2型糖尿病n32.7%2型糖尿病患者使用胰島素治療n40%出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥n47.7%有糖尿病家族史 22Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabetes & metabolism journal, 2014, 38(2): 120-133.長針頭增加注射到肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)n亞洲人群研究顯示，SSCT值

11、（皮膚及皮下組織厚度之皮膚及皮下組織厚度之和，和，Skin-subcutaneous thickness）變化大腹部平均SSCT的95%可信區(qū)間為4.8210.18mm上臂處平均SSCT的95%可信區(qū)間5.8819.00mm研究中所有部位SSCT的最小值為1.40mm（位于上臂）23注射部位皮膚厚度(ST)（mm）SD皮下脂肪厚度(SCT)（mm）SD皮膚厚度與皮下脂肪厚度之和(SSCT)（mm）SD上臂2.000.34 5.502.687.502.68腹部2.290.37 10.156.5412.446.56Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabet

12、es & metabolism journal, 2014, 38(2): 120-133.對兒童糖尿病患者注射部位皮膚及皮下厚度研究：超聲結(jié)果及注射推薦（兒童皮膚厚度研究）Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:52553324研究目的與方法25n研究研究目的：目的： 通過測量皮膚厚度（通過測量皮膚厚度（Skin Thickness, ST）以及以及皮下組織皮下組織 厚度（厚度（Subcutaneous Thickness, SCT），以幫助兒童），以幫助兒童 選擇合適長度的注射筆用針頭選擇合適長度的注射筆用針頭n實(shí)驗(yàn)對象：實(shí)驗(yàn)對象：

13、具有具有1型糖尿病的型糖尿病的101名名2-17歲兒童歲兒童n實(shí)驗(yàn)方法：實(shí)驗(yàn)方法： 應(yīng)用超聲技術(shù)檢測應(yīng)用超聲技術(shù)檢測4個(gè)常用胰島素注射部位的皮膚脂肪層個(gè)常用胰島素注射部位的皮膚脂肪層 厚度（厚度（ST）和皮下組織厚度（）和皮下組織厚度（SCT）Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:525533人口學(xué)信息1型糖尿病患者2-6歲7-13歲14-17歲N = 101314921男性/女性18/1329/2010/11平均年齡（歲）5.410.615.8BMI平均數(shù), kg/m2 (SD)16.9 (2.03)19.9 (3.02)21.4 (3.77

14、)HbA1c平均數(shù), % (SD)7.58 (0.83)7.48 (0.77)7.51 (1.09)Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:52553326身體部位(mmSD)2-6歲7-13歲14-17歲手臂1.58 0.231.71 0.291.92 0.42大腿1.71 0.251.89 0.302.14 0.35腹部1.71 0.272.07 0.312.18 0.50臀部1.97 0.272.11 0.352.29 0.41兒童的皮膚厚度n綜合不同年齡組的兒童，皮膚平均厚度在1.6-2.2mm范圍內(nèi)波動，年齡越小皮膚越?。?6歲713歲

15、1417歲），不同部位的皮膚厚度：手臂大腿腹部臀部Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:52553327兒童的皮膚及皮下組織厚度之和n使用長度大于皮膚與皮下組織厚度之和的針頭很大程度上增加了肌肉注射的風(fēng)險(xiǎn)身體部位(mmSD)2-6歲7-13歲14-17歲手臂4.89 1.476.02 1.866.31 1.94大腿6.05 2.447.36 2.317.49 2.10腹部6.12 3.477.98 3.407.75 2.91臀部6.53 2.268.73 3.188.12 2.81兒童皮膚及皮下脂肪厚度之和波動性較大，平均為4.9（手臂處）8.

16、7mm（臀部）Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:52553328皮膚厚度結(jié)論29n成年糖尿病患者，美國研究中提示皮膚厚度波動于1.9-2.4mm間，韓國針對亞洲人群的研究提示皮膚厚度波動于1.92.7mm，皮下脂肪層厚度變異較大.n兒童糖尿病患者，皮膚厚度更薄，波動于1.6-2.2mm間，皮膚與皮下脂肪組織厚度之和在4.9-8.7mm范圍內(nèi)波動Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:525

17、533Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabetes & metabolism journal, 2014, 38(2): 120-133.短針頭可最大程度降低肌肉注射（IM）的風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)成人皮膚厚度研究，可以發(fā)現(xiàn)：n 短針頭可以確保藥物注射到皮下組織，降低注射到肌肉層而引起的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，處方更安心n 4mm針頭發(fā)生肌肉注射風(fēng)險(xiǎn)僅為0.5%n 5、6、8mm針頭發(fā)生肌肉注射風(fēng)險(xiǎn)分別是4mm的4、11、31倍Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-303031發(fā)生肌肉注射的風(fēng)險(xiǎn)針頭長度，

18、針頭長度， 發(fā)發(fā)生皮內(nèi)注生皮內(nèi)注 mm 射的風(fēng)險(xiǎn)射的風(fēng)險(xiǎn)總共 低體重組 正常體重組 超重組 肥胖組 超肥胖組腹部上臂短針頭可最大程度降低肌肉注射（IM）的風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)韓國皮膚厚度研究，可以發(fā)現(xiàn)：n 5、6、8mm針頭發(fā)生肌肉注射風(fēng)險(xiǎn)分別是4mm的5、10、17倍Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabetes & metabolism journal, 2014, 38(2): 120-133.1. Gibney, M.A., Arce, C.H., et al. Curr Med Res Opin, 2010, 26(6), 15191530更多注

19、射部位選擇無需捏皮單手操作32選擇短針頭可簡化操作流程，避免低血糖事件在成人糖尿病患者中使用新型32G4mm胰島素注射筆用針頭的血糖控制、安全性和患者偏好程度的比較（4mm與與5mm/8mm針頭對比針頭對比研究研究）Hirsch LJ, Gibney MA, Albanese J, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):153141研究目的n 多中心，前瞻性的，控制變量，隨機(jī)交叉對照，非劣效試驗(yàn)n 通過比較3種注射筆用針頭，評估4mm針頭的有效性和安全性(4mm vs 5mm vs 8mm)n 比較這不同針頭對下列因素的影響 血糖控制水平（果糖胺） 注射疼痛

20、安全性 漏液 患者偏好Hirsch LJ, Gibney MA, Albanese J, et al. Curr Med Res Opin 2010;26:(6)153141. 研究設(shè)計(jì)Hirsch LJ, Gibney MA, Albanese J, et al. Curr Med Res Opin 2010;26:(6)153141. 首先使用首先使用4 mm 首先使用首先使用5 mm 首先使用首先使用4 mm 4 mm vs. 5 mm (n=89)首先使用首先使用8 mm再使用再使用5 mm 再使用再使用4 mm再使用再使用8 mm 再使用再使用4 mm 完整研究完整研究(N=168)

21、最終采用最終采用163位受試者的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析位受試者的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析果糖胺果糖胺低血糖低血糖/高血糖高血糖疼痛感疼痛感漏液漏液喜好度調(diào)查喜好度調(diào)查3周3周隨機(jī)入組隨機(jī)入組（173人）人）4 mm vs. 8 mm (n=84)結(jié)果：血糖控制水平相似筆用針頭果糖胺平均絕對數(shù)值變化%(95%置信區(qū)間)*p-值4 mm v.s. 5 mm4.9% (3.8, 6.0)0.8784 mm v.s. 8 mm5.5% (4.5, 6.4)0.927Hirsch LJ, Gibney MA, Albanese J, et al. Curr Med Res Opin 2010;26:(6)153141

22、. n 血清果糖胺：葡萄糖與清蛋白結(jié)合后的產(chǎn)物，代表體內(nèi)清蛋白的糖化水平n 反應(yīng)過去2-3周血糖水平n 濃度不受體內(nèi)外因素影響，常用于短期評價(jià)血糖控制效果*果糖胺平均絕對數(shù)值變化%= 4mm針頭可減輕疼痛感*平均差為負(fù)值意味著4mm針頭疼痛感較小SEM：standard error of the mean, 平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤差分組(N)平均差*(mm)SEMP-值4mm v.s. 5mm (68)-11.95.610.0194mm v.s. 8mm (69)-23.34.240.001025mm50mm75mm-50mm25mm-75mm5or8mm疼痛較少4mm疼痛較少在0(mm)處疼痛相等視覺模擬評分 (VAS)Hirsch LJ, Gibney MA, Albanese J, et al. Curr Med Res Opin 2010;26:(6)153141. 皮膚漏液相似n 研究中將163名受試根據(jù)每次胰島素使用劑量分為低劑量組（20U）