腹主動(dòng)脈瘤講課PPT

1、腹主動(dòng)脈瘤定義 動(dòng)脈瘤的定義是指動(dòng)脈管壁永久性局限性動(dòng)脈瘤的定義是指動(dòng)脈管壁永久性局限性擴(kuò)張超過(guò)正常血管直徑的擴(kuò)張超過(guò)正常血管直徑的50%。因此。因此,如果如果精確定義腹主動(dòng)脈瘤，需要計(jì)算同一個(gè)人精確定義腹主動(dòng)脈瘤，需要計(jì)算同一個(gè)人正常腹主動(dòng)脈和擴(kuò)張動(dòng)脈的比例，還需要正常腹主動(dòng)脈和擴(kuò)張動(dòng)脈的比例，還需要根據(jù)年齡、性別、種族和體表面積等影響根據(jù)年齡、性別、種族和體表面積等影響因素進(jìn)行校正。通常情況下，腹主動(dòng)脈直因素進(jìn)行校正。通常情況下，腹主動(dòng)脈直徑徑 3cm可以診斷腹主動(dòng)脈瘤?？梢栽\斷腹主動(dòng)脈瘤。 發(fā)病率 腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生與很多流行病學(xué)因素有腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生與很多流行病學(xué)因素有關(guān)關(guān),如年齡、性別

2、、種族、家族史、吸煙等如年齡、性別、種族、家族史、吸煙等。高齡、男性、白種人、陽(yáng)性家族史和長(zhǎng)。高齡、男性、白種人、陽(yáng)性家族史和長(zhǎng)期吸煙者腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生率會(huì)相應(yīng)增高。期吸煙者腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生率會(huì)相應(yīng)增高。醫(yī)院曾對(duì)所有住院期間死亡病人進(jìn)行尸檢醫(yī)院曾對(duì)所有住院期間死亡病人進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)在，發(fā)現(xiàn)在50歲以上人群中腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病歲以上人群中腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加，在率隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加，在80歲以上男性歲以上男性病人中發(fā)病率可達(dá)病人中發(fā)病率可達(dá)5.9%。病因?qū)W 動(dòng)脈瘤的發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜動(dòng)脈瘤的發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜,遺傳易感性、動(dòng)遺傳易感性、動(dòng)脈粥樣硬化及各種蛋白酶等均與其發(fā)生直脈粥樣硬化及各種蛋白酶等

3、均與其發(fā)生直接相關(guān)。各種病因最終都表現(xiàn)為主動(dòng)脈中接相關(guān)。各種病因最終都表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變層的退行性變,繼而擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤。繼而擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤。1、遺傳易感性、遺傳易感性 多項(xiàng)研究表明多項(xiàng)研究表明,動(dòng)脈瘤的發(fā)生與遺傳密切相動(dòng)脈瘤的發(fā)生與遺傳密切相關(guān)。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)腹主動(dòng)脈瘤病人長(zhǎng)達(dá)關(guān)。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)腹主動(dòng)脈瘤病人長(zhǎng)達(dá)9年年的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，15%腹主動(dòng)脈瘤病人直系親腹主動(dòng)脈瘤病人直系親屬中也發(fā)生各部位動(dòng)脈瘤，而對(duì)照組里只屬中也發(fā)生各部位動(dòng)脈瘤，而對(duì)照組里只有有2% ( p 5cm時(shí)需行手術(shù)治療。由于女性腹主動(dòng)脈直徑偏細(xì)，如果瘤體直徑4.5cm就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。(2)不論瘤體大小，如果

4、腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑增長(zhǎng)速度過(guò)快(每半年增長(zhǎng) 5mm)也需要考慮盡早行手術(shù)治療。(3)不論瘤體大小，如出現(xiàn)因瘤體引起的疼痛，應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治療。腹主動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)因素除瘤體直徑外，還有高血壓、慢性阻塞性肺病、長(zhǎng)期吸煙、女性及陽(yáng)性家族史等，都會(huì)增加腹主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。因此，其手術(shù)治療指征應(yīng)參照病人多方面因素來(lái)制訂。腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)指證腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù) parodi等最早采用經(jīng)股動(dòng)脈的evar，嘗試應(yīng)用于不適宜行開(kāi)放手術(shù)的高危病人，隨后10年，器材和相關(guān)技術(shù)得到迅猛發(fā)展和改進(jìn)并不斷成熟。由于evar避免了腹部長(zhǎng)切口，因此大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷；有時(shí)甚至可以用區(qū)域阻滯麻醉或局部麻醉，尤其適用于合并嚴(yán)

5、重心肺功能不全及其他高危因素的病人。由于evar的微創(chuàng)性，其適應(yīng)證在一些國(guó)家和醫(yī)學(xué)中心迅速擴(kuò)大，甚至已經(jīng)開(kāi)始替代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)應(yīng)用于低危險(xiǎn)因素的腹主動(dòng)脈瘤病人。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù) 目前evar應(yīng)用的支架型血管都是把人造血管縫合固定于金屬支架而制成，以防止人造血管發(fā)生扭曲和異位，保持穩(wěn)定性。為適應(yīng)主動(dòng)脈分叉結(jié)構(gòu)和增加支架血管的穩(wěn)定性，目前的大多數(shù)支架移植物產(chǎn)品都采用模塊化設(shè)計(jì)，主體和一側(cè)髂支通過(guò)一側(cè)股動(dòng)脈置入，另一側(cè)髂支通過(guò)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈置入，定位對(duì)接。該術(shù)式實(shí)施的一個(gè)重要前提是腎動(dòng)脈下方有足夠長(zhǎng)度的正常主動(dòng)脈，可以作為支架的近段錨定區(qū)，以防止支架移植物向遠(yuǎn)端異位，并防止術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏。術(shù)前評(píng)估 ev

6、ar對(duì)病人全身狀況影響小，只相當(dāng)于中到低等外科手術(shù)創(chuàng)傷，其圍手術(shù)期死亡率明顯低于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。但術(shù)前仍然需要評(píng)估心臟功能，了解病人既往是否有急性心?；蛐乃ゲ∈?。同時(shí)還應(yīng)該評(píng)估其他器官功能,尤其注意腎臟功能，防止發(fā)生術(shù)后造影劑腎病。對(duì)病變的評(píng)估應(yīng)有良好的cta資料，清楚了解近端錨定區(qū)、遠(yuǎn)端錨定區(qū)和徑路血管條件。手術(shù)過(guò)程手術(shù)備貨 因支架輸送系統(tǒng)最大直徑為24f，1f=0.33mm所以股動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈血管必須大于7mm。1.鞘管5f或6f（1）短鞘：10-12cm 造影（2）長(zhǎng)鞘：90cm 通過(guò)扭曲病變的髂動(dòng)脈（3）翻山鞘：跨越主動(dòng)脈分叉點(diǎn)2.導(dǎo)絲0.035，150cm和260cm（1）超滑導(dǎo)絲：造

7、影，診斷（2）超硬導(dǎo)絲：lunderquist，amplatz手術(shù)備貨3.導(dǎo)管4f或5fpig,vert,mpa,c2,rim。標(biāo)記導(dǎo)管。4.支架（1）覆膜支架主體（2）cuff5.備用附件（1）自彭式外周支架：用于閉塞或狹窄的髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈。（2）球囊：小球囊：擴(kuò)開(kāi)閉塞或狹窄的髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈。 大球囊：支架釋放后擴(kuò)張使支架充分膨脹貼壁。（3）彈簧圈、抓捕器。戈?duì)杄xcluder 無(wú)縫合結(jié)構(gòu) 支架與 eptfe 薄膜粘合 防磨損人造血管 無(wú)縫多層 eptfe 薄膜 鎳鈦合金支架 耐用的支架設(shè)計(jì) 電鍍鎳鈦合金戈?duì)杄xcluder戈?duì)杄xcluder戈?duì)杄xcluder 密封 腹主動(dòng)脈覆膜血管內(nèi)支

8、架通過(guò)密封腎下主動(dòng)脈頸，來(lái)防止動(dòng)脈瘤破裂。 所有的支架都必須進(jìn)行腎下密封。 固定可以防止移位，并將支架保持在預(yù)定密封位置，從而為密封提供支持。固定腎下密封區(qū)eptfe 基管低滲透性膜加強(qiáng)膜連接支架和人造血管的粘合膜電鍍鎳鈦合金支架 1.低破裂率 2.低移位率 3.高暢通性 4.低轉(zhuǎn)換率戈?duì)柛隊(duì)杄xcluder原有的加強(qiáng)膜被保留，使人工血管壁強(qiáng)度和耐用性增強(qiáng)。gore excluder 腹主動(dòng)脈覆膜血管內(nèi)支架采用低滲透性材料層。上海微創(chuàng) hercules-b 鎳鈦合金絲鎳鈦合金絲+pet+pet膜膜 分體分體式設(shè)計(jì)（主體式設(shè)計(jì)（主體+ +分支）分支）hb主體更改增加小波段原h(huán)b主體近端為一圈小波

9、段新hb-b主體增加一圈小波段，去除一圈主體段hb主體更改 去除加強(qiáng)筋提高了hb主體的彎曲性能原h(huán)b主體加強(qiáng)筋（黃色線(xiàn)）新hb-b主體兩側(cè)均無(wú)均無(wú)加強(qiáng)筋長(zhǎng)分支上的加強(qiáng)筋仍然保留hb主體更改 去除導(dǎo)入傘加長(zhǎng)了重疊長(zhǎng)度，減少內(nèi)漏原h(huán)b主體短分支導(dǎo)入傘重疊2段支架，重疊長(zhǎng)度約30mm新hb-b主體短分支重疊3段支架，重疊長(zhǎng)度約35mmhb主體更改 主體與短分支長(zhǎng)度新hb-b主體覆膜起始至分叉點(diǎn)長(zhǎng)度45mm（原50mm）分叉點(diǎn)至短分支長(zhǎng)度35mm（原30mm）hbl分支更改 去除皇冠增加了hbl與主體的重合面積原h(huán)bl近端皇冠結(jié)構(gòu)新hbl近端hbl分支更改 弱化加強(qiáng)筋老結(jié)構(gòu)新結(jié)構(gòu)加強(qiáng)筋變短支架節(jié)段增多

10、，間隙減小上海微創(chuàng) aegis-b鈷鉻合金絲+eptfe膜一體化設(shè)計(jì)（解剖固定）上海微創(chuàng) aegis-b 14mm上海微創(chuàng) hercules-b aegis-b 圍手術(shù)期結(jié)果 有關(guān)比較腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)和evar圍手術(shù)期死亡率的資料大多為非隨機(jī)對(duì)照研究，這是因?yàn)檫x擇evar 的多為高危手術(shù)病人。盡管如此，evar后圍手術(shù)期死亡率 3% ，低于開(kāi)放手術(shù)。另外，同開(kāi)放手術(shù)相比，evar術(shù)后恢復(fù)快，icu治療時(shí)間和整體住院時(shí)間都大大縮短。長(zhǎng)期生存活率和術(shù)后并發(fā)癥 evar后病人的長(zhǎng)期存活率很大程度上取決于術(shù)前的高危因素，綜合文獻(xiàn)報(bào)道，高危病人和普通病人evar后3年存活率差別明顯，分別為68%和83

11、%。evar后主要并發(fā)癥有內(nèi)漏、支架移植物異位、扭轉(zhuǎn)、移植物閉塞、感染等。有研究表明，術(shù)前腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑越大，術(shù)后內(nèi)漏、支架異位及其他并發(fā)癥發(fā)生率越高。evar存在的問(wèn)題 隨著器材和技術(shù)的不斷改進(jìn)，evar已經(jīng)日趨成熟，但目前該術(shù)式仍存在一些問(wèn)題，有待進(jìn)一步發(fā)展和完善。血管解剖局限性 與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比， evar對(duì)血管解剖條件的要求更高。首先，要求腎動(dòng)脈下至少需要2cm長(zhǎng)的正常主動(dòng)脈作為近端錨定區(qū)，即瘤頸至少要2cm長(zhǎng)；同時(shí)要求瘤頸直徑28mm，不能?chē)?yán)重成角。另外，還要求髂外動(dòng)脈及股動(dòng)脈有足夠直徑，保證攜帶移植物的輸送器可以通過(guò)。由于女性髂外動(dòng)脈細(xì)，因此，由于輸送途徑差而放棄腔內(nèi)治療的女

12、性比例大大高于男性，文獻(xiàn)報(bào)道女性大約為17% ，而男性只有2.1%。內(nèi)漏 內(nèi)漏指evar后被封閉的瘤腔內(nèi)持續(xù)有血流進(jìn)入，可以分為以下4型。型內(nèi)漏指由于近段或遠(yuǎn)端錨定區(qū)封閉失敗導(dǎo)致血流進(jìn)入瘤腔，一般瘤腔內(nèi)壓力高，容易導(dǎo)致瘤體破裂。一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)盡早糾正。型內(nèi)漏指通過(guò)分支動(dòng)脈(如腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈等)返血進(jìn)入瘤腔，發(fā)生率在40%左右。大多數(shù)可以隨時(shí)間延長(zhǎng)自行血栓形成而封閉瘤腔，也有人通過(guò)導(dǎo)管行選擇性分支動(dòng)脈栓塞。但是，目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，型內(nèi)漏并不會(huì)增加瘤體近遠(yuǎn)期破裂的發(fā)生率。內(nèi)漏 型內(nèi)漏指由于支架血管破損或扭曲造成接口處滲漏，一旦發(fā)生，也需要盡早通過(guò)介入或手術(shù)糾正。型內(nèi)漏指由于支架血管通透性高引起血液進(jìn)入瘤腔，一般發(fā)生于支架血管置入后30d內(nèi)。另外，有些病人在evar后瘤腔持續(xù)增大，通過(guò)ct掃描未發(fā)現(xiàn)明顯內(nèi)漏，有學(xué)者稱(chēng)其為內(nèi)張力( endotension) ?？傊?，正是由于存在內(nèi)漏等不確切因素，evar后病人需要定期隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)間期一般為術(shù)后3、6、12個(gè)月，以后每年1次。如果影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)瘤體進(jìn)行性增大，需要進(jìn)一步檢查以明確原因。支架移植物閉塞 早期的腹主動(dòng)脈瘤evar后，支架移植物閉塞的發(fā)生率很高。發(fā)生閉塞的一個(gè)重要原因是移植物扭曲成角，后來(lái)有人發(fā)現(xiàn)用金屬支架作為外支撐可以減少血管移植物的扭轉(zhuǎn)，從而大大降低移植物血栓閉塞的發(fā)生率。