2018科室第一季度醫(yī)療質(zhì)量分析總結(jié)

1、2018 年 xx 科第一季度全面質(zhì)量分析總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理就是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量就是管理科室達(dá)到根本目的。醫(yī)療質(zhì)量就是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到 醫(yī)院的生存與發(fā)展?？剖裔t(yī)療質(zhì)量安全就是醫(yī)院考核科室運行情況的重要內(nèi)容?，F(xiàn)將 2018 年第一季度 xx 科醫(yī)療質(zhì)量運行情況總結(jié)如下：一、 組織構(gòu)建，監(jiān)督及保障科室醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量2018 年腎內(nèi)科根據(jù)科室人員變動情況，重新修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全醫(yī)小組成員，明確各質(zhì)量控制小組職責(zé)，定期組織全科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí) 18 條核心制度,并進(jìn)行 針對性的考核。小組定期對科室醫(yī)療、護(hù)理、院感等方面進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價, 并制定改進(jìn)方案，

2、科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作改進(jìn)有成效。二、 加強(qiáng)培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全意識。在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置，科室采取定期不定期多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平與能 力。、2018 年第一季度醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況月份入 院人 數(shù)出院人數(shù)平均住院日人均 費用藥占比耗占比抗困 藥物 使強(qiáng)度病床 使用 率門診 人次1 月%1%2 月%3 月%1、出入院人數(shù)及人均住院費用分析：2018 年第一季度我科出入院人數(shù)、人均費用情況瞧，我科一季度出院 396例患者,較去年同期出院增加。收治患者例數(shù)增呈長趨勢。我科收住院的尿毒癥 患者居多 ,合并癥

3、較多 ,病情復(fù)雜者多 ,患者人數(shù)逐年增加 ,病區(qū)患者管理尤為重要 , 加強(qiáng)病區(qū)患者病情變化監(jiān)測 ,及時發(fā)現(xiàn)及時處理 ,保證醫(yī)療安全。2、平均住院日分析2018 年第一季度我科平均住院天數(shù) 7 天,完成醫(yī)院規(guī)定目標(biāo)值（V10 天）。我 科在保證醫(yī)療安全前提下 ,不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平 ,為患者提供最適宜的診療方案 縮短患者住院天數(shù) ,加快周轉(zhuǎn),第一季度平均住院天數(shù)指標(biāo)控制達(dá)標(biāo) ,但 2、3 月份 共有 3 例住院超過 30 天患者 ,應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)平均住院日監(jiān)管。3 、合理用藥數(shù)據(jù)分析:1 月藥占比達(dá)標(biāo) ,2 月超出 3、2 個百分點,3 月超出 2、02 個百分 點,國家基藥使用比例偏低 ,住院患者

4、抗菌藥物使用強(qiáng)度合格1） 存在問題 :藥占比超標(biāo)個別醫(yī)師特殊用藥 ,病程記錄中無相應(yīng)的用藥目的分析 ,存在不合理用藥。2）原因分析個別醫(yī)師對抗菌藥物使用掌握不到位 ,導(dǎo)致抗藥物使用時間過長。且病程記 錄書寫不認(rèn)真 ,無用藥分析。出院帶藥劑量過大。腹膜透析液使用量大。3）整改措施:加強(qiáng)抗菌藥物的合理用藥的管理及監(jiān)督 ,加強(qiáng)預(yù)防用藥、治療、聯(lián)合用藥的 規(guī)范與管理 ,嚴(yán)格評估患者病情 ,使用療程及使用劑量方面嚴(yán)格評估把控。在醫(yī)院監(jiān)管下 ,科室加大對抗菌藥使用監(jiān)管 ,嚴(yán)格按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行。不僅對 癥用藥 ,還注重藥物的合理應(yīng)用 ,減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2必要時加強(qiáng)與藥劑科醫(yī)師進(jìn)行溝通，規(guī)范醫(yī)師用藥指征，真

5、正做到合理用藥將抗菌藥物使用合理化與醫(yī)師績效掛鉤，嚴(yán)格監(jiān)控，并對不合理使用抗菌藥物醫(yī)師給予處罰。規(guī)范病程書寫，尤其病程記錄內(nèi)容，對特殊藥用，特殊病情需要延長用藥時間等患者病情進(jìn)行詳細(xì)分析，記錄用藥指證及目的。規(guī)范出院帶藥，不超劑量開藥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定。4.病床使用率及臨床路徑分析入徑率1 20完成率1 0050%40%漳0?=2-入徑率 NS-人徑直 C RF- 入徑率腥腹炭1 0 僚90%30%6 號2 毀1僦2- 呢成率 N5- 芫成率匚嚇- 主成率膻跟遷月份出院人數(shù)入徑率NS入徑率 CR入徑率 腹膜炎完成率 NS完成率CRF完成率 腹膜炎123匯總91） 病床使用率：我科開放床位 26

6、 張，一季度病床使用率均達(dá)到 83%以上,2 月 份病床使用率達(dá)到 135、11%2） 臨床路徑管理：從上圖及表格可反映 2018 年一季度臨床路徑管理入徑率 達(dá)標(biāo),完成率需進(jìn)一步提高，繼續(xù)加強(qiáng)臨床路徑管理。四、病歷書寫質(zhì)量病歷書寫質(zhì)量就是醫(yī)療質(zhì)量及水平的重要體現(xiàn)，嚴(yán)格把控病歷質(zhì)量，對提升醫(yī) 療質(zhì)量有著重要意義。我科每月均對病歷進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題，及時記錄，及時整改, 不斷提升我科病歷書寫質(zhì)量。一季度科室病歷自查及主管部門督查存在以下問題：1、 病程記錄年、月、日出現(xiàn)錯誤。2、 運行病歷書寫不及時；3、 病歷內(nèi)患者年齡前后不符時有發(fā)生。4、 病程記錄、三級查房內(nèi)容過于簡單，空泛、缺乏應(yīng)有的指導(dǎo)

7、性內(nèi)容，成為病 歷書寫質(zhì)量提高的難點5、醫(yī)療告知空白或書填寫不完整，告知內(nèi)容有待進(jìn)一步完善與提高6、治療用藥與診斷不相符合情況時有發(fā)生 ,診療計劃與醫(yī)囑用藥兩回事 ;中途 用藥變化病程記錄無解釋及說明。7、病程記錄有復(fù)制粘貼以上存在的各種問題 ,通過自查及督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)時已逐份整改、糾正 , 原因分析1. 病歷書寫質(zhì)量不高。其原因如下 :1主管醫(yī)師忙于應(yīng)對患者 ,無暇顧及病歷書寫 ,且疏于對下級醫(yī)師指導(dǎo) ,要求 不嚴(yán),病歷書寫質(zhì)量下滑在所難免。2下級醫(yī)師在查房過程中對上級醫(yī)師的指導(dǎo)與意見沒有認(rèn)真記錄,在病程記錄中不能如實反映 ,顯得病歷書寫細(xì)節(jié)空洞 ,缺乏真實性。3下級醫(yī)師對患者的日常檢查不到位

8、 ,只就是聽取患者的口述 ,不能將各項實 驗室檢查與臨床緊密結(jié)合 ,進(jìn)行綜合分析 ,判斷病情 ,使病歷書寫過程中患者的病 情沒有得到真實記錄 ,而就是以粘貼復(fù)制 ,形成雷同的病程記錄及病歷 ,只就是病 歷的復(fù)制 ,而不就是實際意義上的病歷書寫。2. 病歷及時性有待進(jìn)一步提高 ,通過自查發(fā)現(xiàn)個別意思病歷告知書簽字不及 時完成 ,這需要科室質(zhì)控小組督促檢查 ,以提高病歷及時性。3. 對以前糾正的錯誤，仍然存在,還沒有徹底根治。漏字、錯字、疊字、比 以前有所減少，但沒有從根本上消除；病歷粘貼錯誤十分普遍，如年齡、性別、病 程記錄時間等；醫(yī)療告知書填寫不完整，告知內(nèi)容有待進(jìn)一步提高，特別就是急、 危重

9、患者 ,需要加強(qiáng)與患者及家屬的交流與溝通 ,取得患者及家屬信任 ,配合我們 的治療 ,消除醫(yī)患矛盾。4.加強(qiáng)病歷書寫環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,才能使病歷書寫質(zhì)量得到進(jìn)一步提升的最有 效辦法，科室質(zhì)控小組嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，病歷質(zhì)量不斷提高，醫(yī)療質(zhì)量才有保證，醫(yī)療水 平得以體現(xiàn)。五、醫(yī)療安全：2018 年一季度我無醫(yī)療糾紛事件發(fā)生，科室管理情況良好。 1-3 月共發(fā)生 3 其醫(yī)療安全（不良）事件,2 起為患者不慎跌倒，1 起行動不便患者無家屬陪護(hù)。3 起 醫(yī)療安全（不良）事件均積極上報。六、醫(yī)院感染管理時間醫(yī)院感染例數(shù)多重耐藥手衛(wèi)生依從性%1 月1080%2 月0270%3 月0280%1、醫(yī)院感染病例一季度醫(yī)院感

10、染病例 1 例，該例患者為下呼吸道感染，結(jié)合患者病情及病史多考慮患者因外感風(fēng)寒引起。醫(yī)院感染患者及時上報感控科，并及時給予相應(yīng)治療,患者病情好轉(zhuǎn)。2、多重耐藥：2018 年一季度檢測出 4 例多重耐藥患者,2 例大腸埃希菌、2 例金黃色葡萄 球菌（MRSA。4 例多重耐藥患者均及時采取隔離及治療措施，嚴(yán)格按照多重耐藥 管理實施,措施落實到位。3、手衛(wèi)生依從性我科第一季度手衛(wèi)生依從性合格率 76%,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識不強(qiáng)。整改措施：1） 加強(qiáng)科室手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)力度，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識，每位醫(yī)務(wù)人員必須掌握洗手指征。2） 加大手衛(wèi)生監(jiān)督力度，發(fā)現(xiàn)未按手衛(wèi)生規(guī)范操作醫(yī)務(wù)人員，給予一定的處罰。效果

11、評價:通過培訓(xùn)及加大監(jiān)督力度 ,不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范意識 ,強(qiáng)化無菌操作意識 ,提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。4 、其她問題 :1) 消毒液濃度不達(dá)標(biāo)2) 個別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物分類處理意識不強(qiáng) ,存在醫(yī)療垃圾混裝在生活垃 圾內(nèi)。3) 個別護(hù)士職業(yè)防護(hù)意識淡薄整改措施 :1 、定期監(jiān)測消毒液濃度 ;2、科室要加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理 ,進(jìn)行醫(yī)療廢物分類培訓(xùn) ,醫(yī)療廢物分類應(yīng)清楚 處置規(guī)范 ,包裝袋應(yīng)黃黑分明 ,存放、登記、簽字要規(guī)范。3、加強(qiáng)培訓(xùn)職業(yè)暴露與職業(yè)防護(hù)的知識七、護(hù)理方面 :一季度各項護(hù)理工作基本達(dá)到護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ,但也存在一些常見的問題 ,現(xiàn)總 結(jié)分析如下 :1、病房管理 :個別病人物品放置過多、過亂 ,床頭柜擺放不整潔。2 、基礎(chǔ)護(hù)理 :個別病人入院后健康教育不全面、 衛(wèi)生指導(dǎo)不到位 “; 三查八對” 未達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ,巡回病房不及時。3、消毒隔離 :一次性用品分類不及時 ,處理不規(guī)范。4、整體護(hù)理 :對病情、用藥、健康知識了解不全面針對以上存在的問題發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行總結(jié)分析 ,查找存在問題的原因 ,分析可能引起的不良后果 ,使責(zé)任護(hù)士對工作中存在的問題從主觀上有正確的認(rèn)識。人人參與病房管理 ,督促病人及家屬將物品整理好 ,取得病人的配合 ,為病人創(chuàng)造整潔、 舒適的治療環(huán)境 ;對新入院的病人護(hù)理員在病人病情許可的情況下及時進(jìn)