職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病矽肺煤工塵肺

1、矽肺 v矽肺（矽肺（silicosis） ：在生產(chǎn)過程中因長：在生產(chǎn)過程中因長期吸入含有期吸入含有游離二氧化硅游離二氧化硅粉塵而引起的粉塵而引起的以肺部彌漫性纖維化為主的全身性疾病。以肺部彌漫性纖維化為主的全身性疾病。 v占塵肺總病倒近占塵肺總病倒近50%是危害最嚴重的一是危害最嚴重的一種。種。v病因：病因：游離二氧化硅游離二氧化硅 按晶體結(jié)構(gòu)將其分為按晶體結(jié)構(gòu)將其分為v1.結(jié)晶型結(jié)晶型(顯晶質(zhì)類顯晶質(zhì)類)v致纖維化能力依次為鱗石英致纖維化能力依次為鱗石英(2.24)方石英方石英(2.33)石英石英(2.65)柯石英柯石英(2.93)超石英超石英(4.35)v2.微晶型（隱晶質(zhì)類）微晶型（隱晶

2、質(zhì)類）v微晶型是硅氧四面體無規(guī)律排列的集合體，它們也可微晶型是硅氧四面體無規(guī)律排列的集合體，它們也可以引起矽肺，但其致纖維化作用慢，程度輕。主要有以引起矽肺，但其致纖維化作用慢，程度輕。主要有碧玉、瑪瑙、燧石和石英玻璃。碧玉、瑪瑙、燧石和石英玻璃。v3.無定型（非晶質(zhì)類）主要存在于硅藻土、硅膠和蛋無定型（非晶質(zhì)類）主要存在于硅藻土、硅膠和蛋白石、石英熔煉產(chǎn)生的二氧化硅蒸氣和在空氣中凝結(jié)白石、石英熔煉產(chǎn)生的二氧化硅蒸氣和在空氣中凝結(jié)的氣溶膠中。這類致纖維化作用最弱。的氣溶膠中。這類致纖維化作用最弱。v致纖維化作用：結(jié)晶型致纖維化作用：結(jié)晶型隱晶型隱晶型無定型。無定型。v（一）接觸矽塵作業(yè)（一）接

3、觸矽塵作業(yè)通常將接觸含有通常將接觸含有10%以上游離二氧以上游離二氧化硅的粉塵作業(yè)，稱為矽塵作業(yè)化硅的粉塵作業(yè)，稱為矽塵作業(yè)。接觸。接觸矽塵作業(yè)在礦山有掘進、采礦、篩選、矽塵作業(yè)在礦山有掘進、采礦、篩選、拌料等作業(yè)；修建水利工程、開山筑路；拌料等作業(yè)；修建水利工程、開山筑路；鑄造車間的原料粉碎、配料、鑄型、開鑄造車間的原料粉碎、配料、鑄型、開箱、清砂、噴砂等作業(yè)。箱、清砂、噴砂等作業(yè)。 v（二）（二）影響矽肺的發(fā)病因素影響矽肺的發(fā)病因素矽肺的發(fā)病與矽肺的發(fā)病與粉塵中游離二氧化硅的含粉塵中游離二氧化硅的含量和類型、生產(chǎn)場所粉塵濃度和分散度、接量和類型、生產(chǎn)場所粉塵濃度和分散度、接塵工齡、防護措施

4、、肺內(nèi)粉塵蓄積量塵工齡、防護措施、肺內(nèi)粉塵蓄積量密切相密切相關。此外，關。此外，個體因素個體因素如健康和營養(yǎng)狀況等，如健康和營養(yǎng)狀況等，在矽肺的發(fā)生和發(fā)展上也有一定的影響。呼在矽肺的發(fā)生和發(fā)展上也有一定的影響。呼吸道疾病，特別是呼吸系統(tǒng)結(jié)核患者，能加吸道疾病，特別是呼吸系統(tǒng)結(jié)核患者，能加速矽肺的發(fā)生頻率和加重病情。速矽肺的發(fā)生頻率和加重病情。v矽肺發(fā)病一般較慢，多在持續(xù)吸入矽塵矽肺發(fā)病一般較慢，多在持續(xù)吸入矽塵510年年發(fā)病，有的長達發(fā)病，有的長達1520年以上。但發(fā)病后，脫離年以上。但發(fā)病后，脫離粉塵作業(yè)，病變?nèi)钥衫^續(xù)發(fā)展。粉塵作業(yè)，病變?nèi)钥衫^續(xù)發(fā)展。v由于持續(xù)吸入高濃度、高游離二氧化硅含量

5、的粉由于持續(xù)吸入高濃度、高游離二氧化硅含量的粉塵，經(jīng)塵，經(jīng)12年即可發(fā)病，稱為年即可發(fā)病，稱為“速發(fā)型矽肺速發(fā)型矽肺（acute silicosis）”。v有些接塵者，雖接觸較高矽塵，在脫離粉塵作業(yè)有些接塵者，雖接觸較高矽塵，在脫離粉塵作業(yè)時時x線胸片未發(fā)現(xiàn)明顯異常，或發(fā)現(xiàn)異常尚不能線胸片未發(fā)現(xiàn)明顯異常，或發(fā)現(xiàn)異常尚不能診斷為矽肺，在脫離接塵作業(yè)若干年后被診斷為診斷為矽肺，在脫離接塵作業(yè)若干年后被診斷為矽肺，稱為矽肺，稱為“晚發(fā)型矽肺晚發(fā)型矽肺（delayed silicosis）”。 （三）發(fā)病機制（三）發(fā)病機制v1930年第一次國際矽肺會議明確矽肺病因后，年第一次國際矽肺會議明確矽肺病因后

6、，各國對矽肺的發(fā)病機制進行了大量研究，但各國對矽肺的發(fā)病機制進行了大量研究，但尚未完全清楚，在研究矽肺發(fā)病機制中要解尚未完全清楚，在研究矽肺發(fā)病機制中要解決下面幾個問題：決下面幾個問題：v1矽塵如何引起巨噬細胞死亡的？矽塵如何引起巨噬細胞死亡的？v2新的巨噬細胞的來源？新的巨噬細胞的來源？v3巨噬細胞死亡與膠原纖維之間的關系？巨噬細胞死亡與膠原纖維之間的關系？v4如何形成透明樣典型矽結(jié)節(jié)的？如何形成透明樣典型矽結(jié)節(jié)的？ 機械刺激學說、硅酸聚合學說、化學中毒學說、表面活性學說、免疫學說等，但均不能圓滿解釋發(fā)病過程。v一般認為，矽塵在細胞內(nèi)部分溶解并聚合成聚合硅酸，其表面的羥基活性基團與溶酶體膜結(jié)

7、合，使膜的通透性增加乃至破裂，并向胞漿內(nèi)釋放一系列水解酶，造成巨噬細胞的自溶、崩解死亡。崩解釋放的游離粉塵再次被另一個巨噬細胞吞噬、破裂、游離，如此反復上述過程，引起肺組織破壞、修復、循環(huán)往復。崩解產(chǎn)物中的非脂質(zhì)部分（致纖維化因子）能刺激導致成纖維細胞增生，還可刺激成纖維細胞產(chǎn)生膠原纖維。因此，巨噬細胞破壞越多，纖維組織增生越明顯。崩解時釋放的脂蛋白，則可成為自身抗原，能刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生，產(chǎn)生抗體?？乖贵w的復合物沉積于膠原纖維上發(fā)生透明變性。相鄰的結(jié)節(jié)可融合成大結(jié)節(jié)，逐步發(fā)展成大的纖維團塊。v（四）基本病理變化（四）基本病理變化v矽結(jié)節(jié)形成過程矽結(jié)節(jié)形成過程v細胞性結(jié)節(jié)細胞性結(jié)節(jié)細胞纖維

8、性結(jié)節(jié)（膠原纖細胞纖維性結(jié)節(jié)（膠原纖維逐漸增多）維逐漸增多）膠原纖維性結(jié)節(jié)（全部膠原纖維性結(jié)節(jié)（全部纖維化，僅有少量的細胞）纖維化，僅有少量的細胞）典型矽結(jié)典型矽結(jié)節(jié)（透明變性）節(jié)（透明變性）v矽肺的基本病理改變是矽結(jié)節(jié)形成和彌矽肺的基本病理改變是矽結(jié)節(jié)形成和彌漫性間質(zhì)纖維化，矽結(jié)節(jié)是矽肺特征性漫性間質(zhì)纖維化，矽結(jié)節(jié)是矽肺特征性病理改變。病理改變。顯微鏡下可見顯微鏡下可見四種病理類型四種病理類型。v1結(jié)節(jié)型矽肺結(jié)節(jié)型矽肺： 一般由游離二氧化硅一般由游離二氧化硅含量較高（含量較高（40%90%）的粉塵而致。）的粉塵而致。如礦山巖層掘進、隧道施工、石粉制造、如礦山巖層掘進、隧道施工、石粉制造、建筑

9、材料加工等行業(yè)。建筑材料加工等行業(yè)。典型的矽結(jié)節(jié)典型的矽結(jié)節(jié)為為圓形或橢圓形，圓形或橢圓形，膠原纖維膠原纖維呈同心圓狀排呈同心圓狀排列，類似洋蔥頭切面。在結(jié)節(jié)外圍及纖列，類似洋蔥頭切面。在結(jié)節(jié)外圍及纖維束之間，因膠原化不同可見數(shù)量不等維束之間，因膠原化不同可見數(shù)量不等的粉塵顆粒、塵細胞、成纖維細胞。結(jié)的粉塵顆粒、塵細胞、成纖維細胞。結(jié)節(jié)愈成熟，細胞成分愈少，最終可發(fā)展節(jié)愈成熟，細胞成分愈少，最終可發(fā)展為玻璃樣變及鈣鹽沉著。為玻璃樣變及鈣鹽沉著。 v2彌漫性肺間質(zhì)纖維化型矽肺彌漫性肺間質(zhì)纖維化型矽肺 ：v一般由游離二氧化硅含量較低的粉塵或游離二氧一般由游離二氧化硅含量較低的粉塵或游離二氧化硅含量

10、較高，但吸入量較少的粉塵而致。如硅化硅含量較高，但吸入量較少的粉塵而致。如硅藻土的煅燒工、鱗石英塵接觸者。其藻土的煅燒工、鱗石英塵接觸者。其病理特點病理特點是是肺泡和肺小葉間隔，以及小血管和呼吸性支氣管肺泡和肺小葉間隔，以及小血管和呼吸性支氣管周圍纖維組織呈彌漫性增生，肺泡容積縮小，有周圍纖維組織呈彌漫性增生，肺泡容積縮小，有時形成大塊纖維化，其間夾雜粉塵顆粒和塵細胞。時形成大塊纖維化，其間夾雜粉塵顆粒和塵細胞。v3矽性蛋白沉積型：矽性蛋白沉積型：又稱急性矽肺，多見于又稱急性矽肺，多見于短期內(nèi)接觸高濃度、高分散度的游離二氧化短期內(nèi)接觸高濃度、高分散度的游離二氧化硅粉塵的年輕工人。如隧道、玻璃拌

11、料及石硅粉塵的年輕工人。如隧道、玻璃拌料及石英噴砂、破碎、磨粉等工種可見。其英噴砂、破碎、磨粉等工種可見。其病理特病理特征征為肺泡內(nèi)大量蛋白分泌物，繼而可伴有纖為肺泡內(nèi)大量蛋白分泌物，繼而可伴有纖維增生，形成小纖維灶乃至矽結(jié)節(jié)。維增生，形成小纖維灶乃至矽結(jié)節(jié)。v4團塊型矽肺：團塊型矽肺： 是上述類型矽肺進一是上述類型矽肺進一步發(fā)展，病灶融合而成。矽結(jié)節(jié)增多、步發(fā)展，病灶融合而成。矽結(jié)節(jié)增多、增大、融合，其間繼發(fā)纖維化病變，融增大、融合，其間繼發(fā)纖維化病變，融合擴展而形成團塊狀。合擴展而形成團塊狀。多見于雙上肺多見于雙上肺。v矽肺結(jié)核的病理特點是既有矽肺又有結(jié)矽肺結(jié)核的病理特點是既有矽肺又有結(jié)核

12、病變。核病變。 v（五）臨床表現(xiàn)五）臨床表現(xiàn)1癥狀和體征：癥狀和體征： 矽肺患者早期無明顯癥矽肺患者早期無明顯癥狀、體征狀、體征,隨著病程進展，尤其出現(xiàn)并發(fā)癥后隨著病程進展，尤其出現(xiàn)并發(fā)癥后癥狀、體征才漸趨明顯。最常見的癥狀是氣短、癥狀、體征才漸趨明顯。最常見的癥狀是氣短、胸痛、咳嗽、心悸，并逐漸加重和增多。體征胸痛、咳嗽、心悸，并逐漸加重和增多。體征可有干啰音、哮鳴音、濕性啰音等。可有干啰音、哮鳴音、濕性啰音等。2x線表現(xiàn)線表現(xiàn) ：比較典型的有圓形、不規(guī)：比較典型的有圓形、不規(guī)則形則形小陰影及大陰影小陰影及大陰影，是矽肺診斷依據(jù)。其它，是矽肺診斷依據(jù)。其它表現(xiàn)如肺紋理、肺門、胸膜等改變對矽肺

13、診斷表現(xiàn)如肺紋理、肺門、胸膜等改變對矽肺診斷有重要的參考價值。有重要的參考價值。v（1）圓形小陰影：圓形小陰影： 是典型是典型矽肺最常見和最重矽肺最常見和最重要的一種要的一種x線表現(xiàn)形態(tài)，線表現(xiàn)形態(tài)，病理基礎以結(jié)節(jié)型矽病理基礎以結(jié)節(jié)型矽肺為主。肺為主。其形態(tài)大小、致密度與粉塵的游離二其形態(tài)大小、致密度與粉塵的游離二氧化硅含量有關。其形態(tài)呈圓形或近似圓形，氧化硅含量有關。其形態(tài)呈圓形或近似圓形，邊緣整齊或不整齊，直徑小于邊緣整齊或不整齊，直徑小于10mm。按直徑。按直徑大小又可約略分為大小又可約略分為p（直徑（直徑1.5mm）、）、q（1.53.0mm）、）、r（3.010mm）三種類型。）三種

14、類型。早期多分布于雙肺中下肺區(qū)，隨病情進展，數(shù)早期多分布于雙肺中下肺區(qū)，隨病情進展，數(shù)量增多，直徑增大、密集度增加，波及雙肺上量增多，直徑增大、密集度增加，波及雙肺上區(qū)。區(qū)。 vp類小陰影類小陰影主要是不太成熟的矽結(jié)節(jié)或非主要是不太成熟的矽結(jié)節(jié)或非結(jié)節(jié)性纖維化灶的影像，結(jié)節(jié)性纖維化灶的影像，q、r 類小陰影類小陰影主主要是成熟和較成熟的矽結(jié)節(jié)，或為若干小要是成熟和較成熟的矽結(jié)節(jié)，或為若干小矽結(jié)節(jié)的影像重疊。矽結(jié)節(jié)的影像重疊。v（2）不規(guī)則形小陰影：不規(guī)則形小陰影： 是指粗細、長是指粗細、長短、形態(tài)不一的致密陰影，寬度小于短、形態(tài)不一的致密陰影，寬度小于10mm。多見于游離二氧化硅含量低的。多見

15、于游離二氧化硅含量低的粉塵所致，粉塵所致，病理基礎主要是肺間質(zhì)纖維病理基礎主要是肺間質(zhì)纖維化?；?。按寬度大小又可約略分為按寬度大小又可約略分為s（1.5mm）、）、t（1.53.0mm）、）、u（3.010mm）三種類型。）三種類型。多見于雙肺多見于雙肺中、下肺區(qū)，隨病情進展，數(shù)量增多，中、下肺區(qū)，隨病情進展，數(shù)量增多，寬度增大、密集度增加，波及雙肺上區(qū)。寬度增大、密集度增加，波及雙肺上區(qū)。v（3）大陰影大陰影 ：是指其長徑超過：是指其長徑超過10mm的的陰影。為晚期矽肺的重要陰影。為晚期矽肺的重要x線表現(xiàn)。線表現(xiàn)。v形態(tài)為長條性、橢圓形、圓形或不規(guī)則形態(tài)為長條性、橢圓形、圓形或不規(guī)則型，病理

16、基礎是團塊狀纖維化。多出現(xiàn)型，病理基礎是團塊狀纖維化。多出現(xiàn)在雙肺上區(qū)，逐漸融合成邊緣較清楚、在雙肺上區(qū)，逐漸融合成邊緣較清楚、密度均勻一致，多對稱呈八字型；周圍密度均勻一致，多對稱呈八字型；周圍一般有肺氣腫帶。一般有肺氣腫帶。v（4）其它）其它 ：胸膜、肺門、肺氣腫、肺：胸膜、肺門、肺氣腫、肺紋理變化。紋理變化。 胸膜粘連增厚，以肋膈角變胸膜粘連增厚，以肋膈角變鈍或消失最常見；肺門陰影可擴大，密鈍或消失最常見；肺門陰影可擴大，密度增高，邊緣模糊不清，甚至有增大的度增高，邊緣模糊不清，甚至有增大的淋巴結(jié)陰影；肺氣腫為彌漫性、局灶性、淋巴結(jié)陰影；肺氣腫為彌漫性、局灶性、邊緣性及泡性肺氣腫；肺紋理

17、增多、增邊緣性及泡性肺氣腫；肺紋理增多、增粗、延伸至肺野外帶，甚至扭曲變性、粗、延伸至肺野外帶，甚至扭曲變性、紊亂斷裂。晚期可因結(jié)節(jié)陰影的增多而紊亂斷裂。晚期可因結(jié)節(jié)陰影的增多而減少。減少。v肺功能變化：肺功能變化：v（六）并發(fā)癥（六）并發(fā)癥 矽肺病人矽肺病人最常見的并發(fā)癥是肺結(jié)核最常見的并發(fā)癥是肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis, tb） 、肺及支氣管感染、肺及支氣管感染（infection of lung）、自發(fā)性氣胸、自發(fā)性氣胸(pneumothorax)、肺心病肺心病（cor pulmonale）等。其中以肺結(jié)核最等。其中以肺結(jié)核最常見。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，則往往促進病常

18、見。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，則往往促進病情進展，使病情惡化，最終導致死亡。情進展，使病情惡化，最終導致死亡。最常見和危害最大的是肺結(jié)核。最常見和危害最大的是肺結(jié)核。 (七七)塵肺診斷標準塵肺診斷標準 gbz70-2009v根據(jù)根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法中華人民共和國職業(yè)病防治法，制定本標準。，制定本標準。v本標準的本標準的6.1為推薦性的，其余為強制性的。為推薦性的，其余為強制性的。v本標準代替本標準代替gbz702002塵肺病診斷標準塵肺病診斷標準。本標準。本標準實施之日起，實施之日起，gbz70-2002同時作廢。同時作廢。v增加觀察對象；增加觀察對象；v在在x線胸片表現(xiàn)分期中刪除線胸片表現(xiàn)分

19、期中刪除“無塵肺無塵肺”，包括刪除，包括刪除“無塵肺無塵肺0”及及“無塵肺無塵肺0+”；v將原標準將原標準+中的有小陰影聚集和有大陰影但尚不夠中的有小陰影聚集和有大陰影但尚不夠診斷為診斷為者改為：有總體密集度者改為：有總體密集度3 3級的小陰影分布范圍超級的小陰影分布范圍超過過4 4個肺區(qū)，并有大陰影或有小陰影聚集者可診斷為叁期個肺區(qū)，并有大陰影或有小陰影聚集者可診斷為叁期塵肺。塵肺。v1 范圍范圍v 本標準規(guī)定了塵肺病的診斷原則、塵肺本標準規(guī)定了塵肺病的診斷原則、塵肺x線胸片表現(xiàn)分期及處理線胸片表現(xiàn)分期及處理原則。原則。v 本標準適用于國家現(xiàn)行職業(yè)病名單中規(guī)定的各種塵肺病的診斷，本標準適用于

20、國家現(xiàn)行職業(yè)病名單中規(guī)定的各種塵肺病的診斷，即矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、炭黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水即矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、炭黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺以泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺以及根據(jù)本標準可以診斷的其他塵肺。及根據(jù)本標準可以診斷的其他塵肺。v2 診斷原則診斷原則v 根據(jù)可靠的生產(chǎn)型粉塵接觸史，以根據(jù)可靠的生產(chǎn)型粉塵接觸史，以x線后前位胸片表現(xiàn)為主要依線后前位胸片表現(xiàn)為主要依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學、塵肺流行病學調(diào)查資料和健康監(jiān)護資料，據(jù)，結(jié)合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學、塵肺流行病學調(diào)查資料和健康監(jiān)護資料，參考

21、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，排除其他肺部類似疾病后，對照塵肺參考臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，排除其他肺部類似疾病后，對照塵肺病診斷標準片小陰影總體密集度至少達到病診斷標準片小陰影總體密集度至少達到1級，分布范圍至少級，分布范圍至少2個肺個肺區(qū)，方可作出塵肺病的診斷區(qū)，方可作出塵肺病的診斷。 v3 觀察對象觀察對象v 鑒于塵肺病鑒于塵肺病x線胸片表現(xiàn)的非特異性，故線胸片表現(xiàn)的非特異性，故早期輕度的早期輕度的x線影像學改變，其性質(zhì)及演變情線影像學改變，其性質(zhì)及演變情況需要一定的醫(yī)學動態(tài)觀察期才能確定診斷，況需要一定的醫(yī)學動態(tài)觀察期才能確定診斷，通過動態(tài)觀察主要是確定其形態(tài)學改變是否是通過動態(tài)觀察主要是確定其形

22、態(tài)學改變是否是病理性的塵肺病改變以及小陰影密集度的改變。病理性的塵肺病改變以及小陰影密集度的改變。觀察對象應在觀察對象應在x線胸片有塵肺樣小陰影改變的線胸片有塵肺樣小陰影改變的基礎上，基礎上，至少有至少有2個肺區(qū)小陰影的密集度達到個肺區(qū)小陰影的密集度達到0/1，或有，或有1個肺區(qū)小陰影密集度達到個肺區(qū)小陰影密集度達到1級級。觀。觀察對象可根據(jù)職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范的有關規(guī)察對象可根據(jù)職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范的有關規(guī)定，適當縮短健康檢查的周期。觀察期限最長定，適當縮短健康檢查的周期。觀察期限最長可為可為5年，既觀察年，既觀察5年仍不能診斷為塵肺病者，年仍不能診斷為塵肺病者，則按一般接觸粉塵作業(yè)工人進行

23、健康監(jiān)護。則按一般接觸粉塵作業(yè)工人進行健康監(jiān)護。塵肺診斷標準塵肺診斷標準 gbz70-2009v4 x線胸片表現(xiàn)分期線胸片表現(xiàn)分期v 4.1 壹期塵肺壹期塵肺v 有總體密集度有總體密集度1級的小陰影，分布范圍至少達到級的小陰影，分布范圍至少達到2個肺區(qū)；個肺區(qū)；v 4.2 貳期塵肺貳期塵肺v 有總體密集度有總體密集度2級的小陰影，分布范圍超過級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)；或有個肺區(qū)；或有總體密集度總體密集度3級的小陰影，分布范圍達到級的小陰影，分布范圍達到4個肺區(qū)；個肺區(qū)；v 4.3 叁期塵肺叁期塵肺v 有下列三種表現(xiàn)之一者：有下列三種表現(xiàn)之一者：v a）有大陰影出現(xiàn)，其長徑不小于）有大陰

24、影出現(xiàn)，其長徑不小于20mm，短徑不少于，短徑不少于10mm；v b）有總體密集度）有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)并有個肺區(qū)并有小陰影聚集；小陰影聚集；v c）有總體密集度）有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)并有個肺區(qū)并有大陰影大陰影。(八八)塵肺診斷注意問題塵肺診斷注意問題v1. 診斷原則診斷原則 v根據(jù)可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史、現(xiàn)場勞動根據(jù)可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史、現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學調(diào)查資料，以技術質(zhì)量合格的衛(wèi)生學調(diào)查資料，以技術質(zhì)量合格的x射射線后前位胸片表現(xiàn)作為主要依據(jù)，參考動線后前位胸片表現(xiàn)作為主要依據(jù)，參考動態(tài)觀察

25、資料及塵肺流行病學調(diào)查情況，結(jié)態(tài)觀察資料及塵肺流行病學調(diào)查情況，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，排除其它肺部合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，排除其它肺部類似疾病后，對照塵肺診斷標準片作出塵類似疾病后，對照塵肺診斷標準片作出塵肺病的診斷和肺病的診斷和x射線分期。射線分期。 v塵肺診斷的前提條件塵肺診斷的前提條件是必須有確切的職是必須有確切的職業(yè)性粉塵接觸史。業(yè)性粉塵接觸史。v2.鑒別診斷鑒別診斷v塵肺病人雖可有不同程度的呼吸系統(tǒng)癥塵肺病人雖可有不同程度的呼吸系統(tǒng)癥狀和體征及某些實驗室檢查的異常，但狀和體征及某些實驗室檢查的異常，但均不具有明確的特異性，因此只能作為均不具有明確的特異性，因此只能作為塵肺診斷的參

26、考。臨床檢查和實驗室檢塵肺診斷的參考。臨床檢查和實驗室檢查重點是排除其它肺部疾病，如肺結(jié)核、查重點是排除其它肺部疾病，如肺結(jié)核、肺癌及其它各種彌漫性肺纖維化、結(jié)節(jié)肺癌及其它各種彌漫性肺纖維化、結(jié)節(jié)病、含鐵血紅素沉著癥等。病、含鐵血紅素沉著癥等。3.關于胸片關于胸片v塵肺塵肺x線影象學改變是一個漸變的過程，線影象學改變是一個漸變的過程，有動態(tài)系列胸片可為診斷提供更為可靠的有動態(tài)系列胸片可為診斷提供更為可靠的依據(jù)，因此規(guī)定依據(jù)，因此規(guī)定只有一張胸片不宜作出確只有一張胸片不宜作出確診診。但特殊情況下，如確有把握能夠排除。但特殊情況下，如確有把握能夠排除其它疾病，或有病理檢查結(jié)果，亦可考慮其它疾病，或

27、有病理檢查結(jié)果，亦可考慮作出診斷。作出診斷。v胸片是胸片是高仟伏高仟伏胸片胸片,質(zhì)量不佳不宜質(zhì)量不佳不宜作出確診。作出確診。v4.密集度密集度v指一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量。小陰影密集度的指一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量。小陰影密集度的判定應以標準片為準，文字部分只起說明作用。判定應以標準片為準，文字部分只起說明作用。讀片時應首先判定各肺區(qū)的密集度，然后確定讀片時應首先判定各肺區(qū)的密集度，然后確定全肺的總體密集度。全肺的總體密集度。v四大級分級密集度可簡單地劃分為四級：四大級分級密集度可簡單地劃分為四級：0、1、2、3級。級。v0級：無小陰影或甚少，不足級：無小陰影或甚少，不足1級的下限。級的下限。v1級

28、：有一定量的小陰影。級：有一定量的小陰影。v2級：有多量的小陰影。級：有多量的小陰影。v3級：有很多量的小陰影。級：有很多量的小陰影。v分布范圍及總體密集度判定方法分布范圍及總體密集度判定方法va)判定肺區(qū)密集度要求小陰影分布至少占該判定肺區(qū)密集度要求小陰影分布至少占該區(qū)面積的三分之二；區(qū)面積的三分之二；vb)小陰影分布范圍是指出現(xiàn)有小陰影分布范圍是指出現(xiàn)有1級密集度級密集度(含含1級級)以上的小陰影的肺區(qū)數(shù)。以上的小陰影的肺區(qū)數(shù)。vc)總體密集度是指全肺內(nèi)密集度最高的肺區(qū)總體密集度是指全肺內(nèi)密集度最高的肺區(qū)的密集度。的密集度。v5.小陰影聚集小陰影聚集v指局部小陰影明顯增多聚集，但尚未形指局

29、部小陰影明顯增多聚集，但尚未形成大陰影。成大陰影。v6.塵肺病診斷結(jié)論的表述塵肺病診斷結(jié)論的表述v“具體塵肺病名稱具體塵肺病名稱+期別期別”，如矽肺壹期，如矽肺壹期，煤工塵肺貳期等。未能診斷為塵肺病者，煤工塵肺貳期等。未能診斷為塵肺病者，應表述為應表述為“無塵肺無塵肺”。v7.肺區(qū)劃分方法肺區(qū)劃分方法v將肺尖至膈頂?shù)拇怪本嚯x等分為三，用將肺尖至膈頂?shù)拇怪本嚯x等分為三，用等分點的水平線把每側(cè)肺野各分為上、等分點的水平線把每側(cè)肺野各分為上、中、下三個肺區(qū)。中、下三個肺區(qū)。 v8.從事塵肺從事塵肺x射線診斷人員必須通過國家射線診斷人員必須通過國家對塵肺診斷讀片人的考核并取得證書。對塵肺診斷讀片人的考

30、核并取得證書。v9.塵肺診斷實行集體診斷的原則。有關塵肺診斷實行集體診斷的原則。有關程序根據(jù)國家程序根據(jù)國家職業(yè)病診斷管理辦法職業(yè)病診斷管理辦法進行。進行。v 10.胸膜斑胸膜斑v長期接觸石棉粉塵可引起胸膜改變，如長期接觸石棉粉塵可引起胸膜改變，如彌漫性胸膜增厚、局限性胸膜斑。胸膜彌漫性胸膜增厚、局限性胸膜斑。胸膜斑系指除肺尖部和肋膈角區(qū)以外的厚度斑系指除肺尖部和肋膈角區(qū)以外的厚度大于大于5mm的局限性胸膜增厚，或局限性的局限性胸膜增厚，或局限性鈣化胸膜斑塊。鈣化胸膜斑塊。v接觸石棉粉塵的工人接觸石棉粉塵的工人v1）胸片表現(xiàn)）胸片表現(xiàn)總密總密 1，分布范圍達到，分布范圍達到1肺區(qū)肺區(qū)或小或小陰

31、影密集度陰影密集度 0/1，分布范圍達到，分布范圍達到2肺區(qū)肺區(qū)，如出現(xiàn)，如出現(xiàn)胸膜斑，可診斷石棉肺壹期胸膜斑，可診斷石棉肺壹期.v2）胸片表現(xiàn)）胸片表現(xiàn)總密總密 1，分布范圍超過，分布范圍超過4肺區(qū)或肺區(qū)或總總密密2，分部范圍達到，分部范圍達到4肺區(qū)肺區(qū)，如出現(xiàn)胸膜斑，可，如出現(xiàn)胸膜斑，可診斷石棉肺貳期診斷石棉肺貳期.v3）胸片表現(xiàn)）胸片表現(xiàn)總密總密 3，分布范圍超過，分布范圍超過4肺區(qū)肺區(qū)，如，如出現(xiàn)胸膜斑，可診斷石棉肺叁期出現(xiàn)胸膜斑，可診斷石棉肺叁期.v11.塵肺病理診斷塵肺病理診斷 v根據(jù)詳細可靠的職業(yè)史及規(guī)范化的檢查方法得根據(jù)詳細可靠的職業(yè)史及規(guī)范化的檢查方法得出的病理檢查結(jié)果方可做

32、出塵肺的病理診斷。出的病理檢查結(jié)果方可做出塵肺的病理診斷?；颊邭v次患者歷次x線胸片、病例摘要或死亡志及現(xiàn)場線胸片、病例摘要或死亡志及現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學資料是診斷的必需參考條件。勞動衛(wèi)生學資料是診斷的必需參考條件。 v只適用于國家規(guī)定的無機塵肺的診斷，不適用只適用于國家規(guī)定的無機塵肺的診斷，不適用于有機粉塵所致肺部疾患的診斷于有機粉塵所致肺部疾患的診斷;只適用于尸只適用于尸體解剖和外科肺葉切除標本體解剖和外科肺葉切除標本，不適用于小片肺，不適用于小片肺組織活檢、肺引流區(qū)淋巴結(jié)活檢、肺穿刺、肺組織活檢、肺引流區(qū)淋巴結(jié)活檢、肺穿刺、肺灌洗液等標本的塵肺病理診斷。灌洗液等標本的塵肺病理診斷。 v具有診斷權(quán)

33、的病理專業(yè)人員具有診斷權(quán)的病理專業(yè)人員 v塵肺病理診斷可作為職業(yè)病待遇的依據(jù)。塵肺病理診斷可作為職業(yè)病待遇的依據(jù)。 v12.勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(gb/t 16180-2006 )v一級：一級： 塵肺塵肺期伴肺功能重度損傷及或重度低氧血期伴肺功能重度損傷及或重度低氧血癥癥po25.3 kpa(40 mmhg)。v二級：二級： 塵肺塵肺期伴肺功能中度損傷及期伴肺功能中度損傷及(或或)中度低氧血癥中度低氧血癥po2 7.9kpa5.3kpa(5940mmhg)； 塵肺塵肺期伴肺功能重度損傷及或重度低氧血癥期伴肺功能重度損傷及或重度低氧血癥po25

34、.3 kpa(40 mmhg)； 塵肺塵肺期合并活動性肺結(jié)核。期合并活動性肺結(jié)核。v三級三級: 塵肺塵肺期期; 塵肺塵肺期伴肺功能中度損傷及或中度低氧血癥期伴肺功能中度損傷及或中度低氧血癥; 塵肺塵肺期合并活動性肺結(jié)核。期合并活動性肺結(jié)核。v四級四級: 塵肺塵肺期期; 塵肺塵肺期伴肺功能中度損傷及或中度低氧血癥期伴肺功能中度損傷及或中度低氧血癥; 塵肺塵肺 i 期合并活動性肺結(jié)核。期合并活動性肺結(jié)核。 v六級六級: 塵肺塵肺期伴肺功能輕度損傷及或輕度低氧血癥期伴肺功能輕度損傷及或輕度低氧血癥po2 10.58kpa(7960mmhg)。v七級七級: 塵肺塵肺 i 期，肺功能正常期，肺功能正常

35、。v（九）塵肺的治療與處理（九）塵肺的治療與處理治療原則治療原則盡管塵肺目前尚無治愈的方法，但是還要積極預防并發(fā)癥和盡管塵肺目前尚無治愈的方法，但是還要積極預防并發(fā)癥和對癥治療，以延緩病情進展，減輕病人痛苦，延長壽命。一般采對癥治療，以延緩病情進展，減輕病人痛苦，延長壽命。一般采用綜合療法。用綜合療法。1支持療法支持療法 加強營養(yǎng)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心情舒加強營養(yǎng)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心情舒暢，增強患者的抗病意志。堅持健身體育運動和呼吸鍛煉，特別暢，增強患者的抗病意志。堅持健身體育運動和呼吸鍛煉，特別注意呼吸道感染。適當安排勞動和休息，生活規(guī)律化。注意呼吸道感染。適當安排勞動和休息，

36、生活規(guī)律化。2對癥療法對癥療法 按一般內(nèi)科治療方法對氣短、胸痛、咳嗽及并按一般內(nèi)科治療方法對氣短、胸痛、咳嗽及并發(fā)癥進行治療。發(fā)癥進行治療。3藥物療法藥物療法（1）克矽平（）克矽平（p204）是一種高分子化合物，認為它可以阻）是一種高分子化合物，認為它可以阻止矽塵對次級溶媒體的破環(huán)作用，從而阻止和延緩肺部纖維化的止矽塵對次級溶媒體的破環(huán)作用，從而阻止和延緩肺部纖維化的發(fā)展。霧化吸入，每次用發(fā)展。霧化吸入，每次用4%克矽平克矽平48ml,每周每周6次。次。（2）抗矽）抗矽14號（磷酸喹哌）是一種免疫抑制劑，可能具有號（磷酸喹哌）是一種免疫抑制劑，可能具有抑制膠原蛋白增生的作用。對晚期矽肺患者有效

37、果。抑制膠原蛋白增生的作用。對晚期矽肺患者有效果。此外，還有羥基喹哌、漢防己甲素、檸檬酸鋁及中藥。此外，還有羥基喹哌、漢防己甲素、檸檬酸鋁及中藥。 v大容量肺灌洗技術大容量肺灌洗技術肺灌洗裝置與肺灌洗肺灌洗裝置與肺灌洗1.灌洗裝置：灌洗瓶與灌洗裝置：灌洗瓶與y形管連接，形管連接，2.懸掛于距腋中線懸掛于距腋中線40cm高處，高處，3.引流瓶與引流瓶與y形管連接置于距腋中線形管連接置于距腋中線60cm低處，低處，4.y形管另一端與灌洗側(cè)支氣管導管連接，形管另一端與灌洗側(cè)支氣管導管連接，5.用兩把止血鉗控制灌洗的進出。用兩把止血鉗控制灌洗的進出。6.每次灌入量：根據(jù)病人肺容量，每次灌入量：根據(jù)病人

38、肺容量，肺灌洗肺灌洗7.每次入量每次入量500-1500ml37無菌生理鹽水。無菌生理鹽水。8.引流：為減少血液分流造成的低氧血癥，引流：為減少血液分流造成的低氧血癥，應盡可應盡可 能加快引流速度，能加快引流速度，.縮短引流時間?？s短引流時間。9.灌洗次數(shù)：以灌洗回收液由黑色混濁變?yōu)闊o灌洗次數(shù)：以灌洗回收液由黑色混濁變?yōu)闊o 色澄清為止。色澄清為止。 10. 一般一側(cè)肺灌洗次數(shù)不超過一般一側(cè)肺灌洗次數(shù)不超過12次。次。 11.灌洗時間：每次灌入時間灌洗時間：每次灌入時間12分鐘分鐘12. 引流時間引流時間23分鐘。分鐘。v 一、煤礦生產(chǎn)性粉塵的來源一、煤礦生產(chǎn)性粉塵的來源v1煤炭開采過程煤炭開采過程v2選煤、洗煤選煤、洗煤v原煤原煤 破碎破碎 輸送輸送 過篩過篩 洗選洗選 精煤精煤v煤礦粉塵：在煤炭生產(chǎn)、運輸、加工、利用煤礦粉塵：在煤炭生產(chǎn)、運輸、加工、利用過程中產(chǎn)生的粉塵稱煤礦粉塵。過程中產(chǎn)生的粉塵稱煤礦粉塵。v二、煤礦粉塵的致病作用二、煤礦粉塵的致病作用v1巖塵：致病性較強。我國制定衛(wèi)生標準一般巖塵：致病性較強。我國制定衛(wèi)生標準一般以游離二氧化硅以游離二氧化硅10%為界，劃分為矽塵和非為界，劃分為矽塵和非矽塵。國際