醫(yī)技各種申請(qǐng)單報(bào)告單書寫的要求與規(guī)范

1、.檢查申請(qǐng)單書寫要求第一節(jié) 各種常用檢查申請(qǐng)單書寫要求各種檢查申請(qǐng)單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語(yǔ)確切、不得涂改，書寫要求如下：申請(qǐng)單（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)；送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康?，醫(yī)師簽全名或蓋印章，（2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。（3）緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取樣者和被通知人。（4）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若

2、院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。（5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。第二節(jié) 檢驗(yàn)申請(qǐng)單檢驗(yàn)申請(qǐng)單（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康膽?yīng)明確，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。（2）緊急檢驗(yàn)應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明采樣時(shí)間及采樣者。（3）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。（4）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。第三節(jié) 放射攝片及放射透視檢查申請(qǐng)單1

3、.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。2急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動(dòng)，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號(hào)。3申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。4檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)填寫，一般項(xiàng)目、X線片號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。5報(bào)告內(nèi)容第四節(jié) CT檢查申請(qǐng)單 1.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。2.急診或需急診檢查者，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字，復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查號(hào)。3.申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書寫病歷摘要，

4、前次檢查所見及其他影像檢查等有關(guān)資料，臨床診斷，檢查部位及目的。4.檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)正確填寫，一般項(xiàng)目、檢查號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚，檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。第五節(jié) 心電圖及常用的電生理檢查申請(qǐng)單（一） 心電圖檢查申請(qǐng)單1申請(qǐng)心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。2申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。3急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字，需到病室檢查者在申請(qǐng)單上注明。4申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況以及臨床診斷。（二） （腦電圖）檢查申請(qǐng)單1腦電生理檢查的醫(yī)師必須掌

5、握腦電生理檢查的適應(yīng)證與禁忌證。2申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。3申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書寫病歷摘要，有關(guān)腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學(xué)等檢查資料；癲癇患者用藥情況、臨床診斷及檢查目的。第六節(jié) 超聲檢查申請(qǐng)單1超聲檢查申請(qǐng)醫(yī)師必須了解超聲檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。2申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。3急診或緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字樣，需到病房檢查者請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)單上注明。4申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。第七節(jié) 內(nèi)腔鏡檢查申請(qǐng)單1申請(qǐng)內(nèi)腔鏡檢查的醫(yī)師必須了解常見內(nèi)腔鏡臨床檢查適應(yīng)證及禁忌證。2申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。3急診