護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求

1、.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)材料護(hù)理文書(shū)是病歷資料的組成部分，書(shū) 寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。根據(jù)兩個(gè)通知要求，護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、患者護(hù)理記錄。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、1、患者入院時(shí)應(yīng)在體溫單上記錄入院時(shí)間及生命征和體重、身高。要求如下：1、患者入院時(shí)應(yīng)在體溫單上記錄入院時(shí)間及生命征和體重、身

2、高（這點(diǎn)現(xiàn)在新的護(hù)理系統(tǒng)不需要記錄，只要在入院評(píng)估單上填寫(xiě)好，系統(tǒng)自動(dòng)更新在體溫單上）。 2、入院前三天要測(cè)兩次體溫：06:00和14:00。 3、高熱、術(shù)前一天要測(cè)四次體溫，發(fā)熱病人體溫要測(cè)至正常三天后方可一日一次，發(fā)熱體溫界限為T(mén)37.5（包括小兒）。 4、術(shù)后3天二級(jí)的患者每天都應(yīng)測(cè)四次體溫，危重及一級(jí)的患者一天六次。 5、有監(jiān)測(cè)血壓BID的都應(yīng)記錄在體溫單的血壓欄內(nèi)。 6、有引流管的患者都要記錄引流液的量，都記在前一天。引流管的種類(lèi)應(yīng)規(guī)范書(shū)寫(xiě)。 7、皮試結(jié)果也要記錄，藥物劑量可不記，如遇到皮試同種藥物兩種劑量時(shí)要記錄劑量。 8、術(shù)后當(dāng)天及轉(zhuǎn)入應(yīng)在床頭事件里選擇錄入。術(shù)前送手術(shù)時(shí)及接手術(shù)

3、時(shí)的生命體征要錄入體溫單內(nèi)。9、每日大便應(yīng)是記錄昨天14:00到今天14:00之間。洗腸的話應(yīng)記錄為1/E；如果一天有兩次洗腸（在14:00以前）應(yīng)記錄為2/2E。如果是晚上洗腸應(yīng)記錄在第二天內(nèi)。10、出院時(shí)體溫單上要填寫(xiě)床頭事件（出院）并錄入體溫、脈搏、呼吸。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床 號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。要求如下：1、長(zhǎng)期醫(yī)囑單核對(duì)無(wú)誤后應(yīng)當(dāng)簽名，如果醫(yī)囑很長(zhǎng)需要

4、中間用頓號(hào)代替的話需書(shū)寫(xiě)到位。 2、簽字時(shí)應(yīng)跟隨醫(yī)生，醫(yī)生簽多少也需跟著簽多少，不能因麻煩用頓號(hào)代替。 3、核對(duì)醫(yī)囑時(shí)有疑問(wèn)都應(yīng)跟醫(yī)生再次確認(rèn)，不能盲目執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。要求如下：1、臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。 2、臨時(shí)醫(yī)囑如需停止時(shí)需用紅筆注明DC，要用紅筆簽名，如護(hù)士未在執(zhí)行欄內(nèi)簽名，那也不必再簽紅色簽名，不然兩項(xiàng)都得簽名，醫(yī)生為分子，護(hù)士為分母。 3、有新增醫(yī)囑單時(shí)要及時(shí)把頁(yè)眉的各項(xiàng)內(nèi)容

5、及頁(yè)碼填寫(xiě)完整。夜查有查這項(xiàng)，注意！手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、 性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。 臨床護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具體動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。語(yǔ)言精練、概括、避免重

6、復(fù)書(shū)寫(xiě)。（一）入院評(píng)估單 入院要填寫(xiě)入院評(píng)估單，要求每項(xiàng)都評(píng)估到位，每項(xiàng)都要真實(shí)記錄，如果是因疼痛入院的患者要具體記錄疼痛的程度、部位。 （二）自理能力評(píng)估表入院或轉(zhuǎn)入要填寫(xiě)自理能力表，術(shù)后一級(jí)病人都要再評(píng)一次自理，改為二級(jí)護(hù)理后自理能力要再評(píng)估，出院當(dāng)天自理能力也要評(píng)估。（三）防墜床、防意外表入院或轉(zhuǎn)入要填寫(xiě)防墜床、防意外表，若有符合其中一項(xiàng)，要告知患者各種注意事項(xiàng)，若符合其中兩項(xiàng)，要床頭掛牌并告知，后面措施要認(rèn)真勾選，符合三項(xiàng)或以上者，告知、掛牌并每周再評(píng)價(jià)。護(hù)理系統(tǒng)也會(huì)自動(dòng)提醒哪些病人需要再評(píng)價(jià)的。（四）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表1、患者入院或轉(zhuǎn)入需進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估分值18分時(shí)，需在護(hù)理記

7、錄單上記錄評(píng)估分值和采取的護(hù)理措施，同時(shí)在健康教育中勾選預(yù)防壓瘡選項(xiàng)。之后每周評(píng)估一次，分?jǐn)?shù)有高于18分以上，可不再評(píng)估，若分?jǐn)?shù)低于12分，則要天天評(píng)估，同時(shí)記錄護(hù)理記錄單。2、發(fā)生壓瘡后，須在護(hù)理記錄單上記錄“壓瘡部位、分期、面積、有無(wú)告知患者或家屬及采取的護(hù)理措施。（五）護(hù)理記錄單1、入院患者若是一級(jí)護(hù)理需在護(hù)理記錄單上記錄入院時(shí)間、入院診斷、入院方式及按醫(yī)囑予以如何處理。2、病情不穩(wěn)定、病重、病危、特級(jí)、術(shù)后一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)的患者每班都要觀察病情變化，包括引流量。心電監(jiān)護(hù)的記錄中，心率如有出現(xiàn)變化要有體現(xiàn)，比如：竇緩、竇速等，心電監(jiān)護(hù)欄要打鉤。 3、除以上外病情有變化要記錄，沒(méi)變化可不

8、記，手術(shù)患者每班觀察切口情況及術(shù)后第二天肛門(mén)排氣情況至排氣。尿管拔除后首次要評(píng)估有無(wú)自解小便，其他引流管拔除無(wú)出現(xiàn)陽(yáng)性體征可不評(píng)估。 4、需要記錄24小時(shí)出入量的患者護(hù)理記錄單要記錄，出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等，并將顏色、性質(zhì)記錄與病情欄內(nèi)。入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等。出入量統(tǒng)計(jì)均截止至每日晨間7時(shí)，由N班護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)并記錄。統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄,如“10小時(shí)總?cè)肓俊?。患者同時(shí)有兩路及兩路以上輸液的，應(yīng)標(biāo)明1、2、3路?；颊叱块g7時(shí)輸液仍在進(jìn)行的，計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分。遇到交接班時(shí)間記錄引流液量，交班者應(yīng)及時(shí)清空引流袋，以免造

9、成統(tǒng)計(jì)量的誤差。5、術(shù)前一天要記錄“按醫(yī)囑予以術(shù)前準(zhǔn)備”。并在健康宣教內(nèi)按醫(yī)囑在術(shù)前指導(dǎo)內(nèi)點(diǎn)選打鉤。 6、手術(shù)當(dāng)日送手術(shù)時(shí)要記錄生命體征（體溫、脈搏、血壓、呼吸），術(shù)后首次護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、患者返回病室時(shí)間、麻醉清醒的時(shí)間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等，如果心電監(jiān)護(hù)、氧氣要點(diǎn)選，全麻患者要評(píng)估有無(wú)惡心、嘔吐。大手術(shù)患者要評(píng)估自理能力、防墜床、防意外及壓瘡評(píng)分。7、病情變化要及時(shí)書(shū)寫(xiě)，如醫(yī)囑中有用藥，護(hù)理記錄單中可記錄為“按醫(yī)囑給予處理“，藥名可不必寫(xiě)，特殊用藥后要效果評(píng)價(jià)，所有血制品均要記錄輸注過(guò)程及有無(wú)不良反應(yīng)。8、因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)，護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，于護(hù)理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行定格寫(xiě)“搶救補(bǔ)記：?！庇涗洉r(shí)間寫(xiě)補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間（具體到分鐘）。9、患者擅自離院、拒絕治療護(hù)理等情況應(yīng)真實(shí)記錄。10、患者為自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄里要體現(xiàn)。（六）健康教育 1、入院或轉(zhuǎn)入時(shí)要根據(jù)醫(yī)囑在健康教育內(nèi)打鉤，同一種輔助檢查項(xiàng)目反復(fù)檢查時(shí)，要反復(fù)的給予指導(dǎo)并在健康教育中打鉤體現(xiàn)。2、術(shù)前在健康宣教內(nèi)按醫(yī)囑在術(shù)前指導(dǎo)內(nèi)點(diǎn)選打鉤，有特殊術(shù)前準(zhǔn)備要具體