潰瘍性結(jié)腸炎最新共識解讀ppt課件

1、潰瘍性結(jié)腸炎（UC）缺乏診斷的金標準，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學進行綜合分析，在排除感染性和非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上作出診斷 。 UC最常發(fā)生于青壯年期，高峰年齡為2049歲、性別差異不大（男女比1.01.3:1）。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀, 可有皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)。粘液血便是UC的最常見癥狀。超過6周的腹瀉病程可與多數(shù)感染性腸炎鑒別。結(jié)腸鏡檢查并活檢是UC診斷的主要依據(jù)：UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質(zhì)脆、自發(fā)或接觸出血和膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙、呈細顆粒狀

2、；病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；可見結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉和橋黏膜等。建議多段多點活檢?；顒悠冢汗逃心?nèi)彌漫性急慢性炎細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性粒細胞等，有隠窩膿腫和隠窩周圍炎;隠窩結(jié)構(gòu)的改變：隠窩大小不一、排列不規(guī)則、分支狀，杯狀細胞減少等。緩解期：粘膜糜爛或潰瘍愈合；固有膜內(nèi)中性粒細胞浸潤減少或者消失，淋巴細胞、漿細胞浸潤，尤其在隠窩基底部。淋巴濾泡形成；隠窩結(jié)構(gòu)改變：隠窩減少，萎縮，腺體縮短，大小不一，分支狀，排列不規(guī)則，杯狀細胞減少。有時可見腺體增生，異型增生（上皮內(nèi)瘤變）以及潘氏細胞化生（結(jié)腸脾曲以遠）。UC活檢標本的病理診斷標準：活檢病變

3、符合上述活動期或緩解期改變，排除感染性結(jié)腸炎和其他疾病后，可病理確診，并應(yīng)注明為活動期或緩解期。如有隠窩上皮異型增生，應(yīng)注明異型增生程度，是否有癌變。結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，要高度注意癌變。此時可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查或CT或MRI結(jié)腸顯像顯示鏡端未及部位 結(jié)腸鏡檢查可以取代鋇劑灌腸檢查。沒條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。檢查主要改變?yōu)椋赫衬ご謥y和(或)顆粒樣改變；腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。手術(shù)標本一般為重度UC或疑為癌變的結(jié)腸。大體改變：病變多累及全結(jié)腸，連續(xù)到直腸，彌漫性分布。粘膜常常呈細顆粒狀，有淺潰瘍。漿膜一般正常。鏡下

4、改變：潰瘍可達到粘膜下層，甚至形成膿腫；粘膜下水腫，淋巴管擴張和炎細胞浸潤；中毒性巨結(jié)腸時可見深在潰瘍甚至穿孔，重度炎癥，出血和水腫等；發(fā)生異型增生者可見多發(fā)息肉或者腺瘤，并且可見不同程度異型增生或癌變。診斷要點診斷要點 在排除其他疾病基礎(chǔ)上，可按下列要點診斷：具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診, 安排進一步檢查。同時具備上述結(jié)腸鏡或（及）放射影像特征者, 可臨床擬診。如再加上上述粘膜活檢組織病理學特征或（及）手術(shù)切除標本病理檢查特征者, 可以確診。初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢組織學改變不典型者, 暫不確診UC，需隨訪36個月。20072012年年初發(fā)型初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型慢性持續(xù)型慢

5、性持續(xù)型暴發(fā)型暴發(fā)型初發(fā)型初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型2007年年 初發(fā)型指無既往病史而首次發(fā)作，此型在鑒別診斷中要特別注意，亦涉及緩解后如何進行維持治療的考慮。 慢性復(fù)發(fā)型指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床最常見。以往所稱之暴發(fā)型因概念不統(tǒng)一而易造成認識的混亂，本共識建議棄用，將其歸在重度UC中。2007年年2012年年pE1E1：局限于直腸，：局限于直腸， 未達乙狀結(jié)腸未達乙狀結(jié)腸 pE2E2：累及左半結(jié)腸：累及左半結(jié)腸（脾曲以遠）（脾曲以遠） pE3E3：廣泛病變累及脾曲：廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸以近乃至全結(jié)腸 p直腸直腸p直乙狀結(jié)腸直乙狀結(jié)腸p左半結(jié)腸（脾曲以遠）左半結(jié)腸（脾曲以遠）p

6、廣泛結(jié)腸（脾曲以近）廣泛結(jié)腸（脾曲以近）p全結(jié)腸全結(jié)腸采用蒙特利爾分類采用蒙特利爾分類推薦使用Montreal分型分 布 結(jié)腸鏡下所見炎癥病變累及的最大范圍E1直腸局限于直腸未達乙狀結(jié)腸E2左半結(jié)腸累及左半結(jié)腸（脾曲以遠）E3廣泛結(jié)腸廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸nUC病情分為活動期、緩解期活動期、緩解期n活動期的疾病嚴重程度分輕、中、重度輕、中、重度表表改良改良Truelove和和Witts疾病嚴重程度分型疾病嚴重程度分型 *中度為介于輕、重度之間；緩解期為無癥狀 將將TrueloveTruelove和和WittsWitts嚴重程度分類標準進行改良嚴重程度分類標準進行改良腸外表現(xiàn)：包括皮膚粘

7、膜表現(xiàn)（如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病）、關(guān)節(jié)損害（如外周關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等）、眼部病變（如虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等）、肝膽疾?。ㄈ缰靖巍⒃l(fā)性硬化性膽管炎、膽石癥）、血栓栓塞性疾病。并發(fā)癥：包括中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變和癌變。急性感染性腸炎： 各種細菌感染如志賀菌、腸彎曲菌、沙門菌等。常有如不潔食物史或疫區(qū)接觸史、急性起病常伴發(fā)熱和腹痛，具自限性（病程一般數(shù)天至1周、不超過6周）；抗生素治療有效；糞便檢出病原體可確診。阿米巴腸病 ： 流行病學特征，果醬樣大便，結(jié)腸鏡下潰瘍較深、邊緣潛行、間以外觀正常粘膜，確診有賴于糞便或組織中找到病原體，非流行區(qū)患者血清抗

8、阿米巴抗體陽性有助診斷。高度疑診病例抗阿米巴治療有效。腸道血吸蟲病 疫水接觸史，常有肝脾腫大。確診有賴糞便檢查見血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性腸結(jié)核、真菌性腸炎、抗生素相關(guān)性腸炎（包括假膜性腸炎）、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、嗜酸粒細胞性腸炎、過敏性紫斑、膠原性結(jié)腸炎、白塞病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎以及人類免疫缺陷病毒（HIV）感染合并的結(jié)腸病變應(yīng)與本病鑒別。還要注意，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的直腸輕度炎癥改變，如不符合UC的其他診斷要點，常為非特異性，應(yīng)認真尋找病因，觀察病情變化。UC合并艱難梭菌或巨細胞病毒（CMV）感染 重度UC，或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時，應(yīng)考慮到合并

9、艱難梭菌或CMV感染的可能。確診艱難梭菌感染行糞便艱難梭菌毒素試驗（EIA檢測ToxinA/B）。確診CMV感染行腸鏡下活檢HE染色找巨細胞包涵體及免疫組化，以及血CMV-DNA定量。病史和體檢病史和體檢常規(guī)實驗室檢查常規(guī)實驗室檢查結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查小腸檢查小腸檢查糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次次常規(guī)檢查血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì)、常規(guī)檢查血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì)、ESR、CRP有條件可作糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白有條件可作糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白結(jié)腸鏡檢查并活檢是建立診斷的關(guān)鍵結(jié)腸鏡檢查并活檢是建立診斷的關(guān)鍵結(jié)腸鏡檢查遇到腸腔狹窄鏡端無法通過時可應(yīng)用鋇劑灌腸結(jié)腸鏡檢查遇到

10、腸腔狹窄鏡端無法通過時可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查或檢查或CT或或MRI結(jié)腸顯像顯示鏡端未及部位結(jié)腸顯像顯示鏡端未及部位病變不累及直腸（未經(jīng)藥物療者）、倒灌性回腸炎病變不累及直腸（未經(jīng)藥物療者）、倒灌性回腸炎及其他難以與及其他難以與CD鑒別的情況鑒別的情況重度患者特殊檢查重度患者特殊檢查常規(guī)腹部平片了解結(jié)腸情況及有無穿孔，緩做腸鏡常規(guī)腹部平片了解結(jié)腸情況及有無穿孔，緩做腸鏡但為鑒別診斷，可行不作常規(guī)腸道準備的直腸乙狀但為鑒別診斷，可行不作常規(guī)腸道準備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢結(jié)腸有限檢查和活檢詳細詢問病程、病史、腸外表現(xiàn)和肛周情況詳細詢問病程、病史、腸外表現(xiàn)和肛周情況體檢注意一般狀況、腹部及肛周檢查、

11、直腸指檢體檢注意一般狀況、腹部及肛周檢查、直腸指檢詳細的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié)，特別注意腹瀉和便血的病程；還要注意近期旅游史、用藥史（特別是NSAIDs和抗生素）、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)及肛周情況。體檢特別注意一般狀況及營養(yǎng)狀態(tài)、細致的腹部檢查、肛周和會陰檢查及直腸指檢。 強調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次,根據(jù)流行病學特點,為除外阿米巴腸病、血吸蟲病等疾病應(yīng)作相關(guān)檢查。常規(guī)檢查血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等。有條件可作糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等作為輔助指標檢查。結(jié)腸鏡檢查（應(yīng)進入末段回腸）并活檢 是建立診斷的關(guān)鍵。結(jié)

12、腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查或CT或MRI結(jié)腸顯像顯示鏡端未及部位。下列情況考慮小腸檢查：病變不累及直腸（未經(jīng)藥物治療者）、倒灌性回腸炎（全結(jié)腸炎癥伸延至回腸）及其他難以與CD鑒別的情況。左半結(jié)腸炎伴闌尾開口炎癥改變或盲腸紅斑改變在UC常見，因此一般無需進一步行小腸檢查。重度患者檢查的特殊性：常規(guī)腹部平片了解結(jié)腸情況及有無穿孔。緩作全結(jié)腸檢查，以策安全。但為診斷和鑒別診斷，可行不作常規(guī)腸道準備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作要輕柔少注氣。為了解有無合并艱難梭菌或/及CMV感染，行有關(guān)檢查。 診斷要明確類型診斷要明確類型病變部位病變部位是否活動期及病變的嚴重程度，舉例如下

13、：是否活動期及病變的嚴重程度，舉例如下：例如：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、E2、活動期、中度）n緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜大致正?；驘o活動性炎癥。n有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜輕度炎癥。n無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。適用于臨床工作，但因無量化標準，不適于科研適用于臨床工作，但因無量化標準，不適于科研 結(jié)合臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查作為療效判斷標準。緩解的定義： 完全緩解是指完全無癥狀（大便次數(shù)正常且無血便及里急后重）伴隨內(nèi)鏡復(fù)查見粘膜愈合（腸粘膜正?；驘o活動性炎癥）。關(guān)于UC患者粘膜愈合的定義目前尚未達成一致共識。1. 臨床療效評定：適用于臨床工作，但因無量化標準，不適于科

14、研。緩解：臨床癥狀消失, 結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜大致正常或無活動性炎癥。有效：臨床癥狀基本消失, 結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜輕度炎癥。無效：臨床癥狀及結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善項目0123排便次數(shù)排便次數(shù)正常比正常排便次數(shù)增加12次/d比正常排便次數(shù)增加34次/d比正常排便次數(shù)增加5次/d以上便血未見出血不到一半時間便中混血大部分時間便中混血一直存在出血內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)正?；驘o活動性病變輕度病變（紅斑、血管紋理減少、輕度易脆）中度病變(明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛)重度病變（自發(fā)性出血、潰瘍形成）醫(yī)師總體評價正常輕度病情中度病情重度病情a每位受試者作為自身對照，從而評價排便次數(shù)的異常程度。b 每日出血評分代表一天中最嚴

15、重出血情況。c 醫(yī)師總體評價包括其他3項標準：受試者對于腹部不適的回顧、總體幸福感以及其他表現(xiàn)，如體檢發(fā)現(xiàn)和受試者表現(xiàn)狀態(tài)。評分2分，且無單個分項評分1分, 為臨床緩解；3-5分輕度活動；6-10分中度活動，11-12重度活動。有效定義為Mayo 評分相對于基線值的降幅30%及3分，而且便血的分項評分降幅1分或該分項評分為0分或1分。誘導并維持臨床緩解及粘膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量。治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上。主要根據(jù)病情的嚴重程度和病變累及的范圍制定治療方案。治療過程中根據(jù)對治療的反應(yīng)及對藥物的耐受情況隨時調(diào)整治療方案。決定治療方案前應(yīng)向病人詳細解釋方案的效益與

16、風險，在與病人充分交流并取得合作之后實施。 氨基水楊酸制劑：是治療輕度UC的主要藥物。包括傳統(tǒng)的柳氮磺胺吡啶（SASP)和各種不同類型5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。SASP療效與5-ASA制劑相似，但不良反應(yīng)遠較5-ASA制劑多見。沒有證據(jù)顯示不同類型5-ASA制劑療效上有差別 。遠段結(jié)腸炎的治療：對病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者，強調(diào)局部用藥（病變局限在直腸用栓劑、局限在直腸乙狀結(jié)腸用灌腸劑）,口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效最佳。對病變廣泛者口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用也可提高療效。局部用藥有美沙拉秦栓劑0.51g/次、12次日；美沙拉秦灌腸劑24g/次、12次日。糖皮質(zhì)激素如氫化可的松琥珀酸鈉鹽

17、（禁用酒石酸制劑）100-200mg/每晚。布地奈德泡沫劑2mg/次，12次日，適用于病變局限在直腸者，該藥糖皮質(zhì)激素的全身不良反應(yīng)少。據(jù)報道不少中藥灌腸劑如錫類散亦有效，可試用。 氨基水楊酸制劑：仍是主要藥物，用法同前。 糖皮質(zhì)激素：足量氨基水楊酸類制劑治療（一般24周），癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應(yīng)及時改用糖皮質(zhì)激素。按潑尼松0.75-1mg/Kg/d（其他類型全身作用糖皮質(zhì)激素的劑量按相當于上述潑尼松劑量折算）給藥，達到癥狀緩解開始逐漸緩慢減量至停藥，注意快速減量會導致早期復(fù)發(fā)。硫嘌呤類藥物：包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巰基嘌呤（6-MP）。適用于激素無效或依賴患者。AZA歐美

18、推薦的目標劑量為1.52.5/kg/d，有認為亞裔人種劑量宜偏低如50mg/d，對此尚未達成共識。UC的臨床治療中時會將氨基水楊酸制劑與硫嘌呤類藥物合用，但氨基水楊酸制劑會增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的毒性，故此時特別需要嚴密監(jiān)測。英夫利西（IFX）：當激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴、或不能耐受上述藥物治療時可考慮IFX治療。國外研究已肯定其療效，我國正在進行上市前期臨床試驗。重度UC 病情重、發(fā)展快，處理不當會危及生命。應(yīng)即收入院，予積極治療。 1、補液、補充電解質(zhì)，防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，特別是注意補鉀。便血多、血紅蛋白過低者適當輸紅細胞。病情嚴重者暫禁食，予胃腸外營養(yǎng)。2、大便培

19、養(yǎng)排除腸道細菌感染。檢查是否合并艱難梭菌及巨細胞病毒感染。如有則作相應(yīng)處理。3、注意忌用止瀉劑、抗膽鹼能藥物、阿片制劑、非甾體類消炎藥等以避免誘發(fā)結(jié)腸擴張。4、對中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗生素。靜脈用糖皮質(zhì)激素：為首選治療。甲基潑尼松龍4060mg/d，或氫化可的松300400mg/d，劑量再大不會增加療效，但劑量不足亦會降低療效 需要轉(zhuǎn)換治療的判斷及轉(zhuǎn)換治療方案的選擇：需要轉(zhuǎn)換治療的判斷：在靜脈用足量糖皮質(zhì)激素治療大約5天仍然無效，應(yīng)轉(zhuǎn)換治療方案。所謂無效除看排便頻率和血便量外，宜參考全身狀況、腹部體檢及血清炎癥指標進行判斷。判斷的時間點定為約5天是亞太共識的推薦，亦宜視病情之嚴重程度

20、和惡化傾向，適當提早（如3天）或延遲（如7天）。但應(yīng)牢記，不恰當?shù)耐涎觿荼卮蟠笤黾邮中g(shù)風險。轉(zhuǎn)換治療方案的選擇：2大選擇，一是轉(zhuǎn)換藥物的所謂“拯救”治療，依然無效才手術(shù)治療；二是立即手術(shù)治療。環(huán)孢素（CsA）：24mg/kg/d、靜脈滴注。該藥起效快，短期有效率可達60%80%，可有效減少急診手術(shù)率。使用期間需定期監(jiān)測血藥濃度（有效濃度 100200ng/ml），嚴密監(jiān)測不良反應(yīng)。有效者，待癥狀緩解改為口服繼續(xù)使用一段時間，逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療。57天無效者及時轉(zhuǎn)手術(shù)治療。英夫利西：近年國外有一項安慰劑對照研究提示英夫利西作為“拯救”治療的療效。我國因該藥尚未批準用于UC，缺乏經(jīng)驗。立即手術(shù)治療：在轉(zhuǎn)換治療前應(yīng)與外科醫(yī)師和病人密切溝通，以權(quán)衡先予拯救治療與立即手術(shù)治療的利弊，視具體情況決定。對中毒性巨結(jié)腸者一般宜早期手術(shù)。需要維持治療的對象 除輕度初發(fā)病例、很少復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時為輕度而易于控制者外，均應(yīng)接受維持治療。維持治療的藥物 糖皮質(zhì)激素不能作為維持治療藥物。維持治療藥物選擇視誘導緩解時用藥情況而定。氨基水楊酸制：由氨基水楊酸制劑或糖皮質(zhì)激素誘導緩解后以氨基水楊酸制維持。用SASP23g/d，并補充葉酸。也可用原誘導緩解劑量的全量或半量