神經(jīng)科危重護理常規(guī)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案

1、神經(jīng)外科危重癥護理常規(guī)工作流程應(yīng)急預(yù)案腦 疝【基礎(chǔ)護理常規(guī)】（一）觀察要點1、密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmH2O持續(xù)1 h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。2、意識觀察：評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。3、瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。4、生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝

2、發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。（二）護理要點1、急救護理（1）立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時可合用速尿以加強脫水作用。（2）協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。（3）消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶救措施的落實；高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進一步促使顱

3、內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。（4）昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。（5）對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。（6）嚴(yán)格記錄出入液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。2、術(shù)后護理 （1）與手術(shù)室護士進行認(rèn)真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。（2）體位：術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭

4、抬高15030°，每2h更換體位1次。術(shù)后72h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護理操作。（3）準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。（4）呼吸道管理保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異物?；杳曰颊哳^偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸。鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染。常規(guī)氧氣吸入35天，氧流量24 L/min。人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染。氣道濕化與促進排痰：予霧

5、化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。（5）引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。（6）骨窗護理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應(yīng)加金屬保護；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。（7）高熱護理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫3035）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測

6、體溫，加強皮膚護理。（8）飲食護理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。（9）做好基礎(chǔ)護理：病室定期通風(fēng)換氣，進行空氣消毒；口腔護理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。（三）指導(dǎo)要點1、限制探視人員，保持病房安靜。2、指導(dǎo)患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。3、告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者情緒穩(wěn)定。4、避免劇烈咳嗽及用力排便。5、進行飲食指導(dǎo)。6、指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進行肢體功能鍛煉。【應(yīng)急預(yù)案】1、發(fā)現(xiàn)患者有腦疝

7、先兆癥狀，立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)。2、立即通知主管醫(yī)生，并配合搶救。3、迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予脫水劑；患者煩躁時，可行保護性約束，防止墜床。4、氧氣吸入、并保持呼吸道通。5、嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時報告醫(yī)生，必要時做好腦室引流準(zhǔn)備。6、患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時，應(yīng)立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸器或人工呼吸機輔助呼吸等。7、頭部放置冰袋或冰帽。8、認(rèn)真做好護理記錄，加強巡視及交班?！竟ぷ髁鞒獭堪l(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)立即通知主管醫(yī)生，并配合搶救患者煩躁時，可行保護性約束，防止墜床氧氣吸入

8、、并保持呼吸道通嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時報告醫(yī)生，必要時做好腦室引流準(zhǔn)備患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時，應(yīng)立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸器或人工呼吸機輔助呼吸等認(rèn)真做好護理記錄，加強巡視及交班迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予脫水劑頭部放置冰袋或冰帽癲癇持續(xù)狀態(tài)【基礎(chǔ)護理常規(guī)】（一）觀察要點1、密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。2、監(jiān)測動脈血氣、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3、監(jiān)測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。4、觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表

9、現(xiàn)和發(fā)作后情況。（二）護理要點1、了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。2、急性發(fā)作期護理（1）保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。（2）給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。（3）防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。（4）控制發(fā)作：遵醫(yī)

10、囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。（5）嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。（6）藥物護理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時給藥。(7)降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護，采取積極措施降溫。3、一般護理（間歇期護理）（1）減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。（2）活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。（3）飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。（4）體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁

11、止用口表測量體溫。（5）服藥要求：按時服藥，不能間斷。（6）口腔護理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。（7）留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。（8）預(yù)防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時更換。（三）健康教育1、發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對安靜。2、做好心理護理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨的異常心態(tài)，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。3、囑病人生活工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及

12、航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。4、告知長期服藥者按時服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。5、指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動?！緫?yīng)急預(yù)案】1、使發(fā)作的患者去枕側(cè)臥，解開身上束縛的衣物，如領(lǐng)帶等，勿強行約束病人抖動的肢體，以免造成傷害如骨折、軟組織傷等。2、保持呼吸道通暢，使患者頭偏向一邊，利于分泌物流出，以免誤吸，如有假牙，應(yīng)及時取出，對于持續(xù)昏迷者，應(yīng)給予口咽管通氣，必要時行氣管切開術(shù) ,勤吸痰，如發(fā)現(xiàn)換氣不足，及時給予人工通氣。3、迅速建立靜脈通道：遵醫(yī)囑靜脈注射安定1020mg，速度不超過 2 mg/min。復(fù)發(fā)者可在半小時后重復(fù)使用。4、有腦水腫時遵醫(yī)囑使

13、用脫水劑20%甘露醇125ml，2- 3次/d，或速尿20-40mg靜脈推注，每12h與甘露醇交替使用。5、對癥狀性癲癇需針對病因作相應(yīng)處理。6、 積極處理并發(fā)癥：高熱時可行物理降溫，并及時糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。7、密切監(jiān)測生命體征及病情變化，若有異常及時報告處理。8、加強安全處理及基礎(chǔ)護理，防墜床、防舌咬傷及下頜脫臼等。9、實時做好搶救護理記錄，重點交接班?！竟ぷ髁鞒獭堪l(fā)現(xiàn)患者有抽搐持續(xù)癥狀立即置患者去枕側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，松開衣領(lǐng)立即通知主管醫(yī)生，并配合搶救氧氣吸入，保持病室環(huán)境安靜保持呼吸道通暢迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定劑，必要時給予脫水劑嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓

14、、心率、血氧飽和度的變化，及時通知醫(yī)生處理認(rèn)真做好護理記錄，加強巡視及交班口咽管通氣，必要時行氣管切開做好安全防護腦出血【基礎(chǔ)護理常規(guī)】1、休息(1)絕對臥床休息4周左右，謝絕或減少探視，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激。(2)興奮躁動者或有抽搐者加用床欄保護，專人守護。2、飲食護理(1)給予低鹽低脂飲食，即口味清淡，少吃或不吃咸菜、腌制食品、動物內(nèi)臟等。(2)發(fā)病72h后仍意識不清不能進食的患者，給予鼻飼，保證營養(yǎng)。3、病情觀察(1)嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、瞳孔的變化，并做好詳細(xì)記錄。(2)觀察患者有無腦疝先兆，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、血壓升髙、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等。(3)觀察患者嘔吐物和大便的顏

15、色及上消化道出血征象。(4)觀察患者小便的量及顏色，警惕使用脫水劑后出現(xiàn)腎功能損害。4、預(yù)防并發(fā)癥(1)預(yù)防壓瘡建立翻身卡，定時翻身和按摩受壓部位；保持床單位清潔、干燥、平整、無碎屑；加強患者營養(yǎng)，增強皮膚抵抗力。(2)預(yù)防口腔感染協(xié)助清醒的患者每日晨起、飯后、睡前漱口；對昏迷者行口腔護理，每日2次。(3)預(yù)防肺部感染定時翻身拍背，促進痰液排出；意識不清者給予吸痰。(4)預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染保持會陰部清潔;對持續(xù)導(dǎo)尿的患者定時夾管排放，多飲水，尿液引流袋的位置要低于尿道和膀胱。5、心理護理進行心理疏導(dǎo)，讓患者恢復(fù)康復(fù)的信心。6、康復(fù)護理(1)對癱瘓肢體在發(fā)病72h后即可進行被動活動，如按摩肢體，被

16、動活動關(guān)節(jié)?；贾胖脮r注意保持其功能位置，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形和足下垂。(2)恢復(fù)期的患者需行患肢的主動運動，反復(fù)訓(xùn)練。(3)對失語的患者需進行語言練習(xí)，由簡單到復(fù)雜，要有耐心、信心和恒心。7、健康指導(dǎo)向患者講解相關(guān)的健康知識?！緫?yīng)急預(yù)案】1、病情評估：患者突發(fā)性頭痛、意識障礙、腦膜刺激征、噴射性嘔吐，肢體活動受限或突然間不能言語。2、絕對臥床休息,床頭抬高 15- 30度，減少腦部的血流量，減輕腦水腫，在發(fā)病的急性期內(nèi)盡量不要搬動患者。3、保持呼吸道通暢：將患者的頭偏向一側(cè)，吸氧，吸痰，必要時氣管插管或氣管切開。4、建立靜脈通道，保證各種急救藥物及時輸入，掌握好液體滴速。5、控制血壓：遵醫(yī)囑使用降壓

17、藥，如0.9%NS30ml+尼卡地平20mg以初始劑量5mlh微量泵靜脈泵入。6、降低顱內(nèi)壓：遵醫(yī)囑使用脫水劑20%甘露醇125ml，2- 3 次/d，或速尿20 -40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用。7、控制腦水腫:頭部降溫，使用冰帽、冰墊、冰袋并注意保護局部皮膚，防止凍傷。8、控制腦部繼續(xù)出血：遵醫(yī)囑使用止血藥，如尖吻蝮蛇2u肌肉注射。9、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告、處理。10、完善各項檢查：心電圖、三大常規(guī)檢查。11、術(shù)前準(zhǔn)備：頭部及會陰部備皮、合血、青霉素及麻藥皮試。12、非手術(shù)患者做好基礎(chǔ)護理、皮膚護理。13、實時做好搶救護理記錄?！竟ぷ髁鞒獭恳话阒委熆?/p>

18、制血壓降低顱內(nèi)壓控制腦水腫應(yīng)用止血藥并發(fā)癥防治加強專科護理嚴(yán)格記錄出入量連續(xù)監(jiān)護絕對臥床休息,床頭抬高 15- 30度，減少腦部的血流量，減輕腦水腫，在發(fā)病的急性期內(nèi)盡量不要搬動患者。保持呼吸道通暢，必要時氣管插管或氣管切開遵醫(yī)囑使用降壓藥，如0.9%NS30ml+尼卡地平20mg以初始劑量5mlh微量泵靜脈泵入遵醫(yī)囑使用脫水劑20%甘露醇125ml，2- 3 次/d，或速尿20 -40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用頭部降溫，使用冰帽、冰墊、冰袋并注意保護局部皮膚，防止凍傷嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告、處理每日出入量計算，入量寧少勿多注重床頭交班，防治褥瘡發(fā)生使用抗

19、生素，防治腦、心、肺、胃腸并發(fā)癥，保持大便通暢遵醫(yī)囑使用止血藥，如尖吻蝮蛇血凝酶2u靜脈注射做好護理記錄昏迷【基礎(chǔ)護理常規(guī)】（一）觀察要點1、嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應(yīng)。2、評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。3、觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補液提供依據(jù)。4、注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。（二）護理要點1、呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。2、建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。3、保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。4、

20、保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。5、促進腦功能恢復(fù)：抬高床頭3045度或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。6、維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時應(yīng)注意無菌技術(shù)。7、維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。8、注意安全：躁動者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當(dāng)給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。9、預(yù)防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度