放射診療單位基礎(chǔ)檔案空白

1、放 射 診 療 單 位基 礎(chǔ) 檔 案 表落 單 位 名 稱 地 址 負 責(zé) 人 建 檔 日 期 年度基本情況登記表（一）單位名稱： 負責(zé)人： 電話：地址： 郵政編碼： 工程類型： 建設(shè)項目放射防護設(shè)施設(shè)計衛(wèi)生審查時間 建設(shè)項目放射防護設(shè)施竣工衛(wèi)生驗收時間放射防護管理機構(gòu)名稱： 放射防護負責(zé)人：專兼職防護人員數(shù)：放射工作人員數(shù)：1人 放射診療許可證證號：2008-511501-002 放射診療項目放射治療立體定向（刀、X刀）治療 醫(yī)用加速器治療 質(zhì)子等重粒子治療深部X射線機治療 鈷-60機治療 后裝治療敷貼治療 其他放射治療項目核醫(yī)學(xué)PET影像診斷 SPECT影像診斷 相機影像診斷骨密度測量 籽

2、粒插植治療 放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項目介入放射學(xué)DSA介入放射診療 其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷 CR、DR影像診斷 牙科X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷 普通X射線機影像診斷 其它X射線影像診斷放射診療專業(yè)技術(shù)人員 放射治療 人放射腫瘤醫(yī)師 人 病理學(xué)技術(shù)人員 人醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)人員 人 醫(yī)學(xué)物理人員 人放射治療技師 人 維修人員 人 核醫(yī)學(xué) 人 核醫(yī)學(xué)醫(yī)師 人 病理學(xué)技術(shù)人員 人醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)人員 人 核醫(yī)學(xué)技師 人介入放射學(xué) 人放射影像醫(yī)師 人 放射影像技師 人相關(guān)內(nèi)、外科專業(yè)技術(shù)人員 人X射線影像診斷 人放射影像醫(yī)師 人 放射影像技師 人備注：1、“負責(zé)

3、人” 一欄法人單位填寫法定代表人姓名，非法人單位填寫主要負責(zé)人姓名； 2、“工程類型”一欄填寫新建、改建或擴建； 3、“放射診療項目” 一欄在相應(yīng)內(nèi)容后面的中打。 年度基本情況登記表（二）開展相應(yīng)類別放射診療工作配套設(shè)備概況 開展相應(yīng)類別放射診療工作配備安全防護裝置、輻射檢測儀器和個人防護用品概況 放射診療和放射防護管理規(guī)章制度題錄 年度使用射線裝置情況表序號射線裝置名稱型 號生 產(chǎn)廠 家主 要參 數(shù)購 入日 期出 廠日 期工作場所名稱用 途場所檢測情況(時間、合格/不合格)設(shè)備性能檢測情況（時間、合格/不合格）備注：“主要參數(shù)”是指射線機的額定電壓（KV）和額定電流（mA）、加速器的額定線束

4、能量（Mev）等主要性能參數(shù)。 年度使用非密封型放射性同位素情況表最大等效年操作量 Bq最大等效庫存量 Bq序號工作場所名稱工作場所級別核素名稱最大等效日操作量 (Bq)用 途場所檢測情況（時間、合格/不合格）設(shè)備性能檢測情況（時間、合格/不合格）備注：“最大等效日操作量”、“ 最大等效年操作量” 、“最大等效庫存量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標準計算得出。 年度使用密封型放射性同位素情況表放射性同位素總活度 Bq最大庫存量 Bq序號工作場所名稱含放射性同位素設(shè)備名稱型號生產(chǎn)廠家購入時間核素名稱出廠活度(Bq)現(xiàn)有活度(Bq)個數(shù)用 途場所檢測情況(時間、合格/不合格)應(yīng)用質(zhì)量檢測情況（時間、合格/不合格） 年度射線裝置注銷、閑置處置情況表注銷射線裝置的處置情況序號注銷射線裝置名 稱型 號處置日期處置方式（轉(zhuǎn)賣、贈送給持有放射防護設(shè)施達到國家要求有效證明的單位/賣給廢鐵收購站）許可注銷日期備 注閑置射線裝置處置情況序號閑置射線裝置名 稱型 號處置日期處置方式處置場所名 稱處置場所防護措施備 注 年度退役源、閑置源處置情況表退役源處置情況序號退役源名稱數(shù)量購 入 時 間購入活度(Bq)原所在場所名稱處 置時 間處置方式許可