甲狀腺癌精選干貨

1、甲狀腺癌2020-12-242 分左右兩葉，中間峽部連接，分左右兩葉，中間峽部連接，緊貼于喉和氣管前面和兩側(cè)，緊貼于喉和氣管前面和兩側(cè)，上起甲狀軟骨中部，下至第六上起甲狀軟骨中部，下至第六氣管環(huán)；峽部位于第二至第四氣管環(huán)；峽部位于第二至第四氣管環(huán)前面（有時峽部向上長氣管環(huán)前面（有時峽部向上長出一錐體葉）；前面為帶狀肌；出一錐體葉）；前面為帶狀肌；內(nèi)面與喉、氣管、食管、甲狀內(nèi)面與喉、氣管、食管、甲狀旁腺、喉上和喉返神經(jīng)相鄰旁腺、喉上和喉返神經(jīng)相鄰 淋巴引流：氣管旁及氣管前淋淋巴引流：氣管旁及氣管前淋巴結(jié)，向下進入縱隔，亦可引巴結(jié)，向下進入縱隔，亦可引流入頸深淋巴結(jié)鏈，并與鎖骨流入頸深淋巴結(jié)鏈，并

2、與鎖骨上區(qū)和頜下區(qū)交通上區(qū)和頜下區(qū)交通2020-12-2432020-12-244概況 一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診3%-7%3%-7%，超聲，超聲20%-70% 20%-70% 。 絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%5%，約占人體惡性腫瘤，約占人體惡性腫瘤的的0.2%0.2%1%1% 。惡性腫瘤主要為甲狀腺癌，肉瘤少見。惡性腫瘤主要為甲狀腺癌，肉瘤少見。 發(fā)病率：男性為發(fā)病率：男性為1.4/101.4/10萬萬，女性為，女性為5.0/105.0/10萬人口（上海市萬人口（上海市20002000）。甲狀腺隱匿癌可終身

3、未被發(fā)現(xiàn)，故實際發(fā)病率要比此）。甲狀腺隱匿癌可終身未被發(fā)現(xiàn)，故實際發(fā)病率要比此高的多。高的多。 兒童兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中，甲狀腺癌的比例高達甲狀腺結(jié)節(jié)中，甲狀腺癌的比例高達50%70%50%70%。 女性多于男性，一般為女性多于男性，一般為2 24 4：1 1 發(fā)病年齡一般為發(fā)病年齡一般為21214040歲，以歲，以4040歲左右中年人居多。歲左右中年人居多。2020-12-245甲狀腺腫瘤的分類 良性良性 腺瘤腺瘤 囊腫囊腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 惡性惡性 乳頭狀癌乳頭狀癌 濾濾 泡泡 狀狀 癌癌 髓髓 樣樣 癌癌 未未 分分 化化 癌癌 鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌 惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤 20

4、20-12-2462020-12-247最常見的良性甲狀腺腫瘤最常見的良性甲狀腺腫瘤多見于多見于40歲以下的婦女歲以下的婦女濾泡狀囊腺瘤濾泡狀囊腺瘤(多見多見)乳頭狀囊腺瘤乳頭狀囊腺瘤概述概述2020-12-248甲狀腺結(jié)節(jié)單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)單發(fā)形狀形狀: 圓形圓形質(zhì)地質(zhì)地: 中中-硬硬表面表面: 光滑光滑壓痛壓痛: 無無活動度活動度: 隨吞咽上下移動隨吞咽上下移動臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)生長緩慢生長緩慢繼發(fā)囊內(nèi)出血繼發(fā)囊內(nèi)出血 短期內(nèi)增短期內(nèi)增大，局部伴疼痛大，局部伴疼痛繼發(fā)甲亢繼發(fā)甲亢 甲亢表現(xiàn)甲亢表現(xiàn)2020-12-249甲狀腺惡性腫瘤甲狀腺惡性腫瘤2020-12-2410甲狀腺癌的病因尚不明了，可

5、能與下列因素有關：甲狀腺癌的病因尚不明了，可能與下列因素有關：（1）放射線照射的致癌作用：放射線照射的致癌作用：（2）良性甲狀腺病變癌變：良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。如甲狀腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。（3）內(nèi)分泌紊亂：內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀腺癌與甲狀腺乳頭狀腺癌與tsh關系較為密切。關系較為密切。（4）遺傳因素：遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關。甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關。病因病因2020-12-2411病理 未分化癌未分化癌：（惡性程度很高，較少見）（惡性程度很高，較少見）（大細胞癌、小細胞癌、鱗狀細胞癌、巨細胞癌、腺（大細胞癌、小細胞癌、鱗狀細胞癌、巨細胞癌

6、、腺樣囊性癌、粘液腺癌等）樣囊性癌、粘液腺癌等） 分化好的：分化好的：乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌（占絕大多數(shù)）（占絕大多數(shù)）(6070%) (6070%) 女性多見，低度惡性，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見女性多見，低度惡性，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見（ 8090% 8090% ）濾泡狀腺癌濾泡狀腺癌（1520%1520%） 女性更常見，生長緩慢，較少頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（女性更常見，生長緩慢，較少頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1520%1520%）混合型腺癌混合型腺癌2020-12-2412病理 髓樣癌髓樣癌（510%510%）來源于甲狀腺來源于甲狀腺c c細胞濾泡旁細胞，分泌降鈣素和細胞濾泡旁細胞，分泌降鈣素和ceacea發(fā)病年齡較輕，兩側(cè)多

7、發(fā)發(fā)病年齡較輕，兩側(cè)多發(fā)中度惡性，男女發(fā)病率無差別中度惡性，男女發(fā)病率無差別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血性轉(zhuǎn)移率均較高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血性轉(zhuǎn)移率均較高2020-12-2413甲狀腺癌甲狀腺癌乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌 60%70% 女60 60歲歲 高度惡性高度惡性 髓樣癌髓樣癌 5%-10% 任何年齡任何年齡 中度惡性中度惡性 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)血行轉(zhuǎn) 類型類型 發(fā)生率發(fā)生率 年齡年齡 惡性程度惡性程度 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2020-12-2414分期：按uicctnm分期 tx不能評估 t0無原發(fā)腫瘤證據(jù) t1局限在甲狀腺內(nèi)，直徑cm t2腫瘤直徑cm，但4cm，局限在腺內(nèi)

8、 t3腫瘤直徑4cm，局限在腺內(nèi)或任何大小腫瘤伴腺體外微小浸潤（胸骨甲狀肌或甲狀腺外軟組織） t4任何大小腫塊，穿破甲狀腺包膜 2020-12-2415 nx不能評估 n0沒有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n1a轉(zhuǎn)移區(qū)頸淋巴結(jié)n1b轉(zhuǎn)移到同側(cè)其他區(qū)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié) m 遠處轉(zhuǎn)移m0無遠處轉(zhuǎn)移m1有遠處轉(zhuǎn)移2020-12-2416 臨床分期 乳頭狀癌和濾泡狀癌，乳頭狀癌和濾泡狀癌，4545歲：歲： i i期：期：t tx xn nx xm m0 0 iiii期：期：t tx xn nx xm m1 1 乳頭狀癌和濾泡狀癌，乳頭狀癌和濾泡狀癌，4545歲及髓樣癌：歲及髓樣癌：

9、i i期：期：t t1 1n n0 0m m0 0 ii ii期：期：t t2 2n n0 0m m0 0 iiiiii期：期：t t3 3n n0-1a0-1am m0 0、 t t1-21-2n n1a1am m0 0 iv iv期：期：t t1-31-3n n1b1bm m0 0、t t4 4或或m m1 1 未分化癌：未分化癌： 均為均為iviv期期2020-12-2417癥狀和體征早期頸前區(qū)有單個或多個無痛性腫塊，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，表面不光滑，邊界不清，隨吞咽活動上下移動。晚期與周圍組織氣管、食管粘連、固定，可產(chǎn)生呼吸困難，吞咽困難。頸淋巴結(jié)腫大：出現(xiàn)較早，5-10%隱性癌以此為首發(fā)癥狀。腫

10、瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。侵犯、壓迫氣管，咳血、呼吸困難。2020-12-24182020-12-2419良惡性腫瘤的鑒別診斷實驗室檢查實驗室檢查甲狀腺功能檢查：甲狀腺功能檢查： 絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常。絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常。血清血清tsh低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時，結(jié)節(jié)一般為良性低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時，結(jié)節(jié)一般為良性tsh升高，接近正常值上限，需要對結(jié)節(jié)進行評估，此時結(jié)節(jié)惡變率較高升高，接近正常值上限，需要對結(jié)節(jié)進行評估，此時結(jié)節(jié)惡變率較高2020-12-2420高清晰甲狀腺超聲檢查高清晰甲狀腺超聲檢查2020-12-2421超聲超聲3特征

11、：邊界不清、結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化及中央血供豐富、特征：邊界不清、結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化及中央血供豐富、2020-12-2422高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征：高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征： 低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中；肉中； 低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時超聲檢查顯示低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時超聲檢查顯示淋巴結(jié)門結(jié)構消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小淋巴結(jié)門結(jié)構消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂。鈣化，或血流信號紊亂。2020-12-24232020-12-24242020-12-242520

12、20-12-24262020-12-24272020-12-2428甲狀腺核素顯像 惟一一種能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學檢查方法。惟一一種能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學檢查方法。 依結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力可將結(jié)節(jié)分為依結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力可將結(jié)節(jié)分為 “熱熱結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)”和和“冷結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)”。 同位素同位素131131i i 、125125i i 、123123i i 131131i i掃描：掃描：惡性腫瘤惡性腫瘤80%80%為涼結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)，為涼結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)，10%10%為熱結(jié)節(jié)和溫結(jié)節(jié)為熱結(jié)節(jié)和溫結(jié)節(jié)2020-12-2429 “熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)”中中99% 99% 為良性，惡性極

13、為罕見；為良性，惡性極為罕見； “冷結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)”中惡性率中惡性率5 58 8。因此，用。因此，用“冷結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)”來判斷甲狀來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。2020-12-2430同位素掃描：同位素掃描：四種結(jié)果；1cm假陰性多，一般不做；囊性可能假陽性，需要超鑒別。2020-12-24312020-12-2432 本法適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，本法適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)”。 值得注意：當結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺值得注意：當結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為核素顯像也表現(xiàn)

14、為“冷結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)”。應結(jié)合甲狀腺超。應結(jié)合甲狀腺超聲結(jié)果一起分析。聲結(jié)果一起分析。2020-12-2433甲狀腺mri和ct檢查 在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面， mrimri或或ctct不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。薦常規(guī)使用。 在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關系，特別是用在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值。于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值。 x x線檢查：線檢查：頸正側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)甲狀腺部位有不規(guī)則頸正側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)甲狀腺部位有不規(guī)則絮狀鈣化陰

15、影，并可發(fā)現(xiàn)氣管移位和狹窄。絮狀鈣化陰影，并可發(fā)現(xiàn)氣管移位和狹窄。 ctct檢查：檢查：腫瘤大小、周圍器官受侵范圍腫瘤大小、周圍器官受侵范圍2020-12-24342020-12-24352020-12-2436fna，以及，以及b超引導下的超引導下的fna是重要的明確診斷方法是重要的明確診斷方法2020-12-2437甲狀腺細針吸取細胞學活檢（fnac） 細胞學檢查：細胞學檢查：細針穿刺活檢確診率高、迅速、安全、痛苦少細針穿刺活檢確診率高、迅速、安全、痛苦少是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法 文獻報道敏感性文獻報道敏感性83%83%，特異

16、性，特異性9292，準確性，準確性95%95% 懷疑惡性變者均應進行懷疑惡性變者均應進行fnacfnac fnacfnac可用于術前明確癌腫的細胞學類型，有助于確定手術方可用于術前明確癌腫的細胞學類型，有助于確定手術方案案 值得注意是值得注意是fnacfnac不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤2020-12-2438值得注意的幾點 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關，直徑小于結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關，直徑小于1.0cm1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見；的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見； 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關； 結(jié)節(jié)的良、惡性與

17、結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關； 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關。結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關。2020-12-2439治療手術手術為首選治療方法放療：設野根據(jù)病理類型和病灶范圍而定內(nèi)分泌治療化學治療2020-12-2440一、手術治療 手術是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據(jù)腫瘤的病理類型和侵犯范圍的不同，其方法也不同。 (1) 甲狀腺單葉加峽部切除術 (2) 甲狀腺次全切除術或全甲狀腺切除術 (3) 甲狀腺癌聯(lián)合根治術2020-12-2441二、非手術治療 1 1、放射治療、放射治療 （1 1）外放射治療外放射治療：分化型甲狀腺癌對放射線不敏感，而且

18、甲狀：分化型甲狀腺癌對放射線不敏感，而且甲狀 腺鄰近器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對放射線耐受性低，腺鄰近器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對放射線耐受性低， 一般情況下不單純行外放射治療或術后輔助治療。一般情況下不單純行外放射治療或術后輔助治療。 （2 2）內(nèi)放射治療內(nèi)放射治療： i i131131的射線（主要為的射線（主要為射線）具有破壞甲狀射線）具有破壞甲狀 腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝i i131131的功能。因的功能。因 此臨床上用來治療分化型甲狀腺癌，特別是血行轉(zhuǎn)移灶此臨床上用來治療分化型甲狀腺癌，特別是血行轉(zhuǎn)移灶 （肺、骨）。（肺、骨）。2020-12-24422、內(nèi)分泌治療 甲狀腺癌的激素依賴現(xiàn)象