糖尿病視網(wǎng)膜病變介紹

1、糖尿病性視網(wǎng)膜病變的診斷與治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的診斷與治療diagnosis and management of diabetic retinopathy (dr)drdr的流行病學(xué)的流行病學(xué)n我國(guó)我國(guó)18歲及以上成人，糖尿病估測(cè)患病率為歲及以上成人，糖尿病估測(cè)患病率為11.6，約，約1.14億人。億人。成年人群中糖耐量減低（成年人群中糖耐量減低（igt）患病率為）患病率為50.1%?？湛崭寡窃诟寡窃?.1-7.0，餐后血糖在餐后血糖在7.8-11.1mmol/l。n中國(guó)糖尿病患者數(shù)量位居世界第一。中國(guó)糖尿病患者數(shù)量位居世界第一。n糖尿病視網(wǎng)膜病變（糖尿病視網(wǎng)膜病變（dr）已成為已成為2

2、065歲勞動(dòng)群體主要的致歲勞動(dòng)群體主要的致盲原因。糖尿病患者失明的危險(xiǎn)性是正常人的盲原因。糖尿病患者失明的危險(xiǎn)性是正常人的25倍。倍。n目前我國(guó)大約有目前我國(guó)大約有5000萬(wàn)糖網(wǎng)患者萬(wàn)糖網(wǎng)患者drdr的流行病學(xué)的流行病學(xué)n2型糖尿病患者中型糖尿病患者中:病程病程5年年dr發(fā)生率發(fā)生率24-40%病程病程10年年dr發(fā)生率發(fā)生率50%n病史病史20年，年，dr發(fā)生率發(fā)生率:1型糖尿病型糖尿病99%2型糖尿病型糖尿病60%觸目驚心！觸目驚心！孰孰之之過(guò)？過(guò)？在很多國(guó)家，糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人中可預(yù)防性失明的最常見(jiàn)在很多國(guó)家，糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人中可預(yù)防性失明的最常見(jiàn)原因。原因?；颊撸夯颊撸褐?/p>

3、視不足！30%30%50%50% 的糖尿病病人從來(lái)不做眼科的檢查的糖尿病病人從來(lái)不做眼科的檢查30%30%無(wú)癥狀者已有視網(wǎng)膜病變無(wú)癥狀者已有視網(wǎng)膜病變每年定期作眼科檢查的人不足每年定期作眼科檢查的人不足10%10%孰孰之之過(guò)？過(guò)？醫(yī)生：醫(yī)生： 眼科和內(nèi)科醫(yī)生責(zé)任、知識(shí)、技術(shù)不夠！缺乏對(duì)眼科和內(nèi)科醫(yī)生責(zé)任、知識(shí)、技術(shù)不夠！缺乏對(duì)drdr的了解。的了解。 如果我們?cè)诠ぷ髦校航o予病人積極的建議和正確的指導(dǎo)，使如果我們?cè)诠ぷ髦校航o予病人積極的建議和正確的指導(dǎo)，使他們得到及時(shí)的檢查和治療，那么對(duì)于他們眼睛的防盲和改善他他們得到及時(shí)的檢查和治療，那么對(duì)于他們眼睛的防盲和改善他們生活的質(zhì)量至關(guān)重要。們生活的

4、質(zhì)量至關(guān)重要。社會(huì)：社會(huì)： 經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)！老百姓支付能力不夠！經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)！老百姓支付能力不夠！糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病性白內(nèi)障糖尿病性白內(nèi)障糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變麻痹性斜視麻痹性斜視糖尿病性神經(jīng)病變糖尿病性神經(jīng)病變屈光不正屈光不正虹膜紅變虹膜紅變新生血管性青光眼新生血管性青光眼發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程 血糖血糖 血血視網(wǎng)膜屏障破壞視網(wǎng)膜屏障破壞 （視網(wǎng)膜缺血缺氧）（視網(wǎng)膜缺血缺氧） 視網(wǎng)膜出血視網(wǎng)膜出血 新生血管新生血管 黃斑水腫黃斑水腫 玻璃體出血玻璃體出血 虹膜紅變虹膜紅變 纖維血管膜纖維血管膜新生血管性青光眼新生血管性青光眼 牽拉性視網(wǎng)膜脫離牽拉性視網(wǎng)膜脫離與糖網(wǎng)有關(guān)

5、的輔助檢查與糖網(wǎng)有關(guān)的輔助檢查 眼眼底底鏡鏡檢檢查查與與drdr有關(guān)的輔助檢查有關(guān)的輔助檢查眼底熒光血管造影（眼底熒光血管造影（ffaffa） 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)無(wú)灌注區(qū)無(wú)灌注區(qū)（npa）與與drdr有關(guān)的輔助檢查有關(guān)的輔助檢查p 閃光視網(wǎng)膜電圖（閃光視網(wǎng)膜電圖（fergferg）振蕩電位波（振蕩電位波（ops）最大反應(yīng)波最大反應(yīng)波與與drdr有關(guān)的輔助檢查有關(guān)的輔助檢查 光學(xué)相干斷層成像（光學(xué)相干斷層成像（octoct）黃斑囊樣水腫黃斑囊樣水腫 （cme）與糖網(wǎng)有關(guān)的輔助檢與糖網(wǎng)有關(guān)的輔助檢查查b超正常眼正常眼糖網(wǎng)癥狀？糖網(wǎng)癥狀？臨床癥狀多數(shù)患者沒(méi)有任何臨床癥狀多數(shù)患者沒(méi)有任何臨床癥狀！ 糖網(wǎng)病是

6、導(dǎo)致失明的無(wú)形殺手糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的無(wú)形殺手！晚期：嚴(yán)重視力下降晚期：嚴(yán)重視力下降 （出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫（出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫）離、新生血管性青光眼、黃斑水腫）糖網(wǎng)眼底表現(xiàn)？糖網(wǎng)眼底表現(xiàn)？n微血管瘤微血管瘤n滲出（棉絨斑、硬性滲出）滲出（棉絨斑、硬性滲出）n出血（深層、淺層、網(wǎng)膜前、玻璃體腔）出血（深層、淺層、網(wǎng)膜前、玻璃體腔）n水腫（局部、彌漫）水腫（局部、彌漫）n新生血管新生血管n靜脈改變靜脈改變n視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（irmairma）n玻璃體積血玻璃體積血n視網(wǎng)膜增殖膜視網(wǎng)膜增殖膜n牽

7、引性視網(wǎng)膜脫離牽引性視網(wǎng)膜脫離n虹膜紅變虹膜紅變/ /新生血管性青光眼（并發(fā)癥）新生血管性青光眼（并發(fā)癥） 微血管瘤微血管瘤周細(xì)胞喪失，管壁薄弱，局周細(xì)胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣。部膨出呈囊樣。drdr最早出現(xiàn)的改變最早出現(xiàn)的改變類圓形。紅或暗紅色斑點(diǎn)，類圓形。紅或暗紅色斑點(diǎn)，邊緣清晰。邊緣清晰。多分布在視網(wǎng)膜后極部和黃多分布在視網(wǎng)膜后極部和黃斑區(qū)斑區(qū)可位于可位于npnp區(qū)及出血點(diǎn)周?chē)鷧^(qū)及出血點(diǎn)周?chē)S病情加重，微血管瘤增多隨病情加重，微血管瘤增多硬性滲出硬性滲出血管通透性增加，類脂質(zhì)血管通透性增加，類脂質(zhì)從血清中滲出、堆積。從血清中滲出、堆積。呈黃白色，界清，有光澤呈黃白色，界清，有光澤

8、多位于黃斑區(qū)和后極部多位于黃斑區(qū)和后極部點(diǎn)狀、融合成片狀、呈環(huán)點(diǎn)狀、融合成片狀、呈環(huán)形、扇形、星芒形或不規(guī)形、扇形、星芒形或不規(guī)則分布則分布棉絮斑棉絮斑位于視網(wǎng)膜淺層位于視網(wǎng)膜淺層白色羽毛樣或棉絮樣，邊白色羽毛樣或棉絮樣，邊界不清界不清常位于血管分叉處。常位于血管分叉處。毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞、毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞、神經(jīng)纖維層微小梗塞，軸神經(jīng)纖維層微小梗塞，軸漿運(yùn)輸阻斷形成。漿運(yùn)輸阻斷形成。視網(wǎng)膜出血視網(wǎng)膜出血位于視網(wǎng)膜各層位于視網(wǎng)膜各層 淺層：火焰狀淺層：火焰狀 深層：點(diǎn)狀深層：點(diǎn)狀 多位于赤道部和后極多位于赤道部和后極部部視網(wǎng)膜前出血表明進(jìn)視網(wǎng)膜前出血表明進(jìn)入增殖期入增殖期內(nèi)核層內(nèi)核層節(jié)細(xì)胞

9、層節(jié)細(xì)胞層內(nèi)叢狀層內(nèi)叢狀層外叢狀層外叢狀層外核層外核層外界膜外界膜光感受器層光感受器層色素上皮層色素上皮層脈絡(luò)膜脈絡(luò)膜鞏膜鞏膜神經(jīng)纖維層神經(jīng)纖維層內(nèi)界膜內(nèi)界膜玻璃體玻璃體視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜 糖尿病性黃斑水腫分級(jí)糖尿病性黃斑水腫分級(jí)輕度dme中度dme重度dme視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（irmairma）毛細(xì)血管床不規(guī)則迂曲、毛細(xì)血管床不規(guī)則迂曲、擴(kuò)張擴(kuò)張視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管或視視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管或視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈短路血管網(wǎng)膜動(dòng)靜脈短路血管常出現(xiàn)在常出現(xiàn)在npnp區(qū)附近區(qū)附近irmairma是視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血是視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血的后果的后果irmairmairmairmaa-v短路短路av后極部廣泛ir

10、ma靜脈改變靜脈改變靜脈官腔的局限性擴(kuò)靜脈官腔的局限性擴(kuò)張，呈串珠狀或臘腸張，呈串珠狀或臘腸狀狀色暗紅色暗紅2 2個(gè)以上象限的靜脈串個(gè)以上象限的靜脈串珠改變，提示已進(jìn)入珠改變，提示已進(jìn)入重度重度npdrnpdr糖尿病患者易產(chǎn)生糖尿病患者易產(chǎn)生rvorvo靜脈串珠靜脈串珠靜脈改變靜脈改變呈環(huán)狀 毛細(xì)血管閉塞區(qū)毛細(xì)血管閉塞區(qū)小動(dòng)脈和小靜脈閉塞小動(dòng)脈和小靜脈閉塞av視網(wǎng)膜新生血管（視網(wǎng)膜新生血管（nvenve）開(kāi)始很小，檢眼鏡很難發(fā)現(xiàn)開(kāi)始很小，檢眼鏡很難發(fā)現(xiàn)多分布在距視盤(pán)多分布在距視盤(pán)4-6dd4-6dd范圍內(nèi)，也可遠(yuǎn)達(dá)范圍內(nèi)，也可遠(yuǎn)達(dá)距視盤(pán)距視盤(pán)10dd10dd沿視網(wǎng)膜四支大血管分布最多沿視網(wǎng)膜四

11、支大血管分布最多呈絲網(wǎng)狀、車(chē)輪狀等各種形態(tài)，可長(zhǎng)大突呈絲網(wǎng)狀、車(chē)輪狀等各種形態(tài)，可長(zhǎng)大突入玻璃體內(nèi)入玻璃體內(nèi)附近常有大量無(wú)灌注區(qū)和附近常有大量無(wú)灌注區(qū)和irmairma存在存在 nve nve動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)變化變化drdr常見(jiàn)體征常見(jiàn)體征 牽引性視網(wǎng)膜脫離牽引性視網(wǎng)膜脫離我國(guó)的我國(guó)的drdr分型診斷標(biāo)準(zhǔn)（分型診斷標(biāo)準(zhǔn)（19841984年）年） 型期型期 眼底表現(xiàn)眼底表現(xiàn) 單純型單純型 有微有微血管瘤血管瘤和或小出血點(diǎn)和或小出血點(diǎn) 有黃白色有黃白色“硬性滲出硬性滲出”或并有出血或并有出血 有白色有白色“棉絨斑棉絨斑”或并有出血斑或并有出血斑 增殖型增殖型 眼底出現(xiàn)眼底出現(xiàn)新生血管新生血管或并有玻璃體出

12、血或并有玻璃體出血 眼底出現(xiàn)眼底出現(xiàn)新生血管新生血管和和纖維增殖纖維增殖 眼底出現(xiàn)眼底出現(xiàn)新生血管新生血管和和纖維增殖纖維增殖，并發(fā)，并發(fā)牽引性視網(wǎng)膜脫離牽引性視網(wǎng)膜脫離 國(guó)際分型（國(guó)際分型（20012001） 嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度 散瞳眼底散瞳眼底 1 1 無(wú)明顯病變無(wú)明顯病變 無(wú)異常無(wú)異常 2 2 輕度輕度非增殖非增殖 僅有微血管瘤僅有微血管瘤 3 3 中度中度非增殖非增殖 介于介于2 2和和4 4之間之間 4 4 重度重度非增殖非增殖 有以下之一，但無(wú)增殖有以下之一，但無(wú)增殖 4 4個(gè)象限，每個(gè)都有個(gè)象限，每個(gè)都有2020個(gè)以個(gè)以上出血點(diǎn)上出血點(diǎn) 2 2個(gè)以上象限有確定的個(gè)以上象限有確定的靜

13、脈靜脈串珠串珠樣改變樣改變 1 1個(gè)以上象限有明顯的個(gè)以上象限有明顯的irmairma 增殖性增殖性 之一或更多：新生血管，玻血，視網(wǎng)膜之一或更多：新生血管，玻血，視網(wǎng)膜前出血前出血irma：intraretinalmicrovascularabnormalityn診斷：糖尿病史、特征性眼底改變?cè)\斷：糖尿病史、特征性眼底改變特殊檢查：特殊檢查：糖網(wǎng)在眼底未出現(xiàn)病變以前，已有某些亞臨床改變糖網(wǎng)在眼底未出現(xiàn)病變以前，已有某些亞臨床改變。如異常熒光形態(tài)，視網(wǎng)膜電生理及視覺(jué)對(duì)比敏感度等變化，如異常熒光形態(tài)，視網(wǎng)膜電生理及視覺(jué)對(duì)比敏感度等變化，均對(duì)其早期診斷有幫助。在病變進(jìn)展過(guò)程中，均對(duì)其早期診斷有幫助

14、。在病變進(jìn)展過(guò)程中，oct及及ffa的各種特殊表現(xiàn)對(duì)該病的診斷和分期有重要意義。的各種特殊表現(xiàn)對(duì)該病的診斷和分期有重要意義。 如何治療？可防、可治可防、可治基礎(chǔ)治療- 病因治療擒賊擒王，治病治本擒賊擒王，治病治本控制血糖控制血糖控制血壓控制血壓 降低血降低血脂脂藥物治療早期糖尿病視網(wǎng)膜病變（輕中度非增生性病變）早期糖尿病視網(wǎng)膜病變（輕中度非增生性病變）主要目的是改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管主要目的是改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，降低血液粘度，減少紅細(xì)胞、血小板聚通透性，降低血液粘度，減少紅細(xì)胞、血小板聚集。集?；钛?、怡開(kāi)（胰激肽原酶）、羥活血化瘀、怡開(kāi)（胰激肽原酶）、羥苯磺酸

15、鈣、蘆丁、維生素苯磺酸鈣、蘆丁、維生素c、甲鈷胺等；、甲鈷胺等；dme：ta（曲安奈德），（曲安奈德），lucentis(雷雷珠單抗珠單抗-2006年在美國(guó)上市。當(dāng)年被評(píng)為美國(guó)十年在美國(guó)上市。當(dāng)年被評(píng)為美國(guó)十大衛(wèi)生新聞大衛(wèi)生新聞)、conbercept(康柏昔普康柏昔普-成都康弘成都康弘)。光凝治療光凝治療 臨床使用臨床使用3030年，明確有效。年，明確有效。在目前尚無(wú)徹底根治和預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變的情況下，激光光凝治療被證實(shí)是防止糖網(wǎng)病失明唯一有效的方法。 光凝治療前須有完整清晰的眼底照相和眼底熒光血管造影資料，詳細(xì)了解病情和病變位置。光凝后應(yīng)作定期隨診和復(fù)查，了解療效，若有新的病變出現(xiàn)，可

16、考慮追加光凝治療。糖網(wǎng)病激光治療原理糖網(wǎng)病激光治療原理 四低四低滲漏滲漏 光凝封閉微動(dòng)脈瘤和擴(kuò)張的毛細(xì)血管，使視網(wǎng)膜小動(dòng)光凝封閉微動(dòng)脈瘤和擴(kuò)張的毛細(xì)血管，使視網(wǎng)膜小動(dòng)脈、小靜脈收縮、閉塞，減少血管的滲漏和視網(wǎng)膜水腫。脈、小靜脈收縮、閉塞，減少血管的滲漏和視網(wǎng)膜水腫。耗氧量耗氧量 舍車(chē)保帥（苦肉計(jì)）舍車(chē)保帥（苦肉計(jì)） 光凝將缺血區(qū)、視網(wǎng)膜中周部需氧量最高的外層視網(wǎng)光凝將缺血區(qū)、視網(wǎng)膜中周部需氧量最高的外層視網(wǎng)膜灼傷成瘢痕，使后極部及內(nèi)層得到較多的氧氣供應(yīng)。膜灼傷成瘢痕，使后極部及內(nèi)層得到較多的氧氣供應(yīng)。 視網(wǎng)膜厚度視網(wǎng)膜厚度 光凝后視網(wǎng)膜變薄，使來(lái)自脈絡(luò)膜的氧氣供給更易進(jìn)光凝后視網(wǎng)膜變薄，使來(lái)自

17、脈絡(luò)膜的氧氣供給更易進(jìn)入視網(wǎng)膜內(nèi)層。入視網(wǎng)膜內(nèi)層。促血管生長(zhǎng)因子促血管生長(zhǎng)因子 光凝封閉毛細(xì)血管閉塞區(qū)，改善視網(wǎng)膜缺血，防止因光凝封閉毛細(xì)血管閉塞區(qū)，改善視網(wǎng)膜缺血，防止因缺血缺氧而產(chǎn)生促血管生長(zhǎng)因子，從而使新生血管退化并阻止缺血缺氧而產(chǎn)生促血管生長(zhǎng)因子，從而使新生血管退化并阻止其再生。其再生。(vegf)(vegf)格柵樣光凝格柵樣光凝(擊破擊破ilm)反反c形形多波長(zhǎng)激光多波長(zhǎng)激光全視網(wǎng)膜光凝（全視網(wǎng)膜光凝（prp）ffa: 全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝+格柵格柵手術(shù)治療：玻璃體切割術(shù)玻璃體切割術(shù)針對(duì)：玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離針對(duì)：玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離亡羊補(bǔ)牢亡羊補(bǔ)牢適應(yīng)證適應(yīng)證 嚴(yán)重不吸收的玻血嚴(yán)重不吸收的玻血(1(1個(gè)月個(gè)月) )牽拉性視網(wǎng)膜脫離牽拉性視網(wǎng)膜脫離致密的視網(wǎng)膜前出血致密的視網(wǎng)膜前出血嚴(yán)重進(jìn)行性視網(wǎng)膜纖維血管增生嚴(yán)重進(jìn)行性視網(wǎng)膜纖維血管增生玻血合并早期虹膜新生血管玻血合并早期虹膜新生血管（iv lucentisiv lucentis）需要強(qiáng)調(diào)需要強(qiáng)調(diào): :1.由于糖網(wǎng)病變損害的不可逆性，預(yù)防最重要。 預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變最重要的措施是嚴(yán)格控制血糖，定期復(fù)查眼底。當(dāng)然也包括控制血壓、調(diào)節(jié)血脂。2. 激光治療是糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要治療手段，積極主動(dòng)進(jìn)行激光治療是挽救患者視功能和提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在。切記：激光預(yù)防性治療比后期任何復(fù)雜手術(shù)治療都更簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、