體表心電圖與急性心梗之關(guān)系新解

1、體表心電圖與急性心梗之關(guān)系新解體表心電圖為診斷急性心肌梗死的基石，其價(jià)值在于不僅可以對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，還能指導(dǎo)急診pci。體表心電圖迄今仍是急性心肌梗死（ami）的最常用診斷方法，具有無創(chuàng)，簡(jiǎn)單，重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，短時(shí)間內(nèi)即可作出診斷。與臨床資料相結(jié)合進(jìn)行分析，可對(duì)的作出早期診斷。因此，熟悉、掌握并及時(shí)更新ami相關(guān)心電學(xué)知識(shí)，尤其是ami圖形特點(diǎn)及ecg診斷ami的新標(biāo)準(zhǔn)，是早期識(shí)別和診斷ami的重要前提。借此機(jī)會(huì)，簡(jiǎn)要復(fù)習(xí)一下體表心電圖診斷ami的相關(guān)心電學(xué)知識(shí)。一、需熟悉和掌握ami新的分類方法及其臨床意義早期根據(jù)有無段抬高分為段抬高型心梗（stemi）和非段抬高型心梗（nstemi），其臨

2、床意義為對(duì)治療有指導(dǎo)作用。stemi反映冠脈有血栓性閉塞，應(yīng)采用溶栓治療，而nstemi反映以血小板為主的白色血栓造成冠脈不完全性閉塞，應(yīng)采用抗血小板藥物治療，溶栓治療無益。二、需熟悉和掌握心電圖診斷的新標(biāo)準(zhǔn)1、進(jìn)展性：段抬高. （13導(dǎo)聯(lián)），段抬高 （以外的其他導(dǎo)聯(lián)）；出現(xiàn)于個(gè)或個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)。2、確立的：波時(shí)間 深度 ；出現(xiàn)于個(gè)或個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)。三、體表心電圖診斷ami時(shí)的注意事項(xiàng)的在第次描記心電圖時(shí)無改變，改變不典型?？赡苡捎冢?、梗死面積過小，左室心肌。2、梗死部位特殊：左回旋支閉塞病例常規(guī) 導(dǎo)聯(lián)心電圖無改變，單純后壁心梗、右室心梗常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖可無明顯改變。3、描記時(shí)間過早。4、描記時(shí)間不當(dāng)

3、：發(fā)病小時(shí)前后，由超急期轉(zhuǎn)為急性期，段可降至基線，而病理性波尚未出現(xiàn)，可出現(xiàn)一過性偽正常。因此要求：1、應(yīng)多次反復(fù)系列描記，不能因?yàn)榇涡碾妶D描記正常而排除診斷，注意一過性偽正?；?。2、增加描記導(dǎo)聯(lián)，除常規(guī)導(dǎo)聯(lián)外，應(yīng)描記導(dǎo)聯(lián)，加描3r5r、79導(dǎo)聯(lián)，可使段抬高檢出率增加。3、細(xì)致觀察和前后對(duì)比，如有波進(jìn)行性加寬或加深，段進(jìn)行性抬高等，即使不明顯，也有診斷價(jià)值。4、應(yīng)熟悉的不典型心電圖表現(xiàn)，及時(shí)與血清標(biāo)志結(jié)合進(jìn)行分析。比如： 1、1、2導(dǎo)聯(lián)波之前出現(xiàn)的小波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滯，多提示前間壁心梗。2.、36導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)波，未達(dá)到病理性波診斷標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)以下特點(diǎn)：3 4或456，多提示前壁心梗

4、。3、進(jìn)展性波：發(fā)病開始波微小，但逐漸加寬和（或）逐漸加深，稱為進(jìn)展性波，高度提示心梗（但必須將電極位置固定）。4、病理性波區(qū)：波雖未能達(dá)到病理性波的標(biāo)準(zhǔn)，但上下一個(gè)肋間或左右輕度偏移均能描記出波，反映病理性波區(qū)的存在，提示心梗。5、胸前導(dǎo)聯(lián)波逆向遞增：如3 4或45，提示前壁心梗。6、急性胸痛患者波振幅進(jìn)行性降低，提示心梗存在（應(yīng)排除操作影響）。7、46導(dǎo)聯(lián)波起始部位出現(xiàn) 的負(fù)向波，其與病理性波有同等診斷價(jià)值。四、需熟悉和掌握特殊部位ami的心電圖特征1右室梗死： 右室梗死常與下壁心肌梗死同時(shí)存在，單純右室游離壁心肌梗死很少見。心電圖特征：(1)下壁心肌梗死的ecg改變。(2)v3rv6rs

5、t段抬高0.05mv。此為右室梗死最重要的征象，其中以v4r最有意義，敏感性約90，特異性約80。因此對(duì)下壁心肌梗死的病人及時(shí)加做右胸導(dǎo)聯(lián)，在ami較長(zhǎng)時(shí)間后v3rv6rst段不抬高并不能除外右室梗死，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)如st-t的動(dòng)態(tài)演變、r波的改變等進(jìn)行判斷。(3)v3r、v4r導(dǎo)聯(lián)r波的消失：其中以v3r更有意義，因?yàn)関3r在正常情況下總是呈 rs型，而v4r有約10的正常人無起始的r波。(4) v1導(dǎo)聯(lián)可能有st段抬高，有時(shí)v2-v3亦可出現(xiàn)st段的抬高。2、心房梗死：心房梗死并不罕見，但因其表現(xiàn)較隱蔽且臨床重視不夠?qū)е屡R床診斷率低。心房梗死常與心室梗死同時(shí)存在。其ecg表現(xiàn)為：(1)pr

6、段的移位：i導(dǎo)聯(lián)pr段抬高或壓低>0.05mv，、導(dǎo)聯(lián)pr段壓低>012mv應(yīng)考慮心房梗死，其中i導(dǎo)聯(lián)pr段抬高最有價(jià)值。 (2)p波形態(tài)的動(dòng)態(tài)改變：p波增寬及形態(tài)畸型，表現(xiàn)為m型、w型、不規(guī)則型或切跡。(3)伴發(fā)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的房性心律失常：房早、房速、房撲、房顫。(4)相對(duì)應(yīng)的心室梗死的ecg：右房對(duì)應(yīng)右室梗死，左房對(duì)應(yīng)左室側(cè)壁梗死。3、后壁ami：后壁ami由于在12導(dǎo)聯(lián)ecg上沒有st段的抬高及病理性q波而容易被忽略，下列改變有助診斷。(1)v1、v2導(dǎo)聯(lián)上r波逐漸增高、增寬，從rs型演變?yōu)閞s或rs型，r>0040秒 rs>1。(2)v2、v3導(dǎo)聯(lián)st段壓低02

7、mv。(3)v7v9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)st段弓背向上的抬高和病理性q波病理性q波以時(shí)間增寬意義更大。 五、需熟悉和掌握ecg定位梗死相關(guān)血管及預(yù)后的新概念、近側(cè)左前降支心梗 左前降支第一穿隔支近側(cè)閉塞：心電圖16、及導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)段抬高。由于希浦系受影響，會(huì)出現(xiàn)新的束支阻滯，以左前分支和右束支阻滯最多見，左束支阻滯、雙分支阻滯或莫氏二型房室阻滯也可出現(xiàn)。除非及時(shí)有效的再灌注，否則可發(fā)生泵衰竭或心源性休克。天病死率為19.6，年病死率為25.6。、中段左前降支心梗 左前降支第一穿隔支遠(yuǎn)側(cè)、大對(duì)角支近側(cè)閉塞：心電圖16、及導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)段抬高，無傳導(dǎo)阻滯。心肌壞死局限于前側(cè)段和前尖段，室間隔近側(cè)不受損。如果發(fā)生心源性

8、休克，可能是心肌原有損害或有心外原因如大出血等。泵衰竭可能發(fā)生，室壁瘤伴心尖部血栓形成也常見?；颊咛觳∷缆蕿?.2，年病死率為12.4。、遠(yuǎn)側(cè)左前降支心梗 左前降支大對(duì)角支遠(yuǎn)側(cè)閉塞：心電圖僅14導(dǎo)聯(lián)段抬高，不并發(fā)心源性休克，泵衰竭也很少發(fā)生，心尖室壁運(yùn)動(dòng)消失，可并發(fā)血栓形成。患者天病死率為6.8，年病死率為10.2。、左前降支對(duì)角支閉塞心梗 也屬于遠(yuǎn)側(cè)左前降支心梗，僅、 、5及6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)段抬高，很少出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如泵衰竭和嚴(yán)重心律失常等?；颊咛觳∷缆蕿?.5，年病死率為6.7。、小面積下壁心梗 通常是右冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)側(cè)分支（后側(cè)支、后降支）閉塞，也可能是左回旋支（左優(yōu)勢(shì)型）分支閉塞：僅、及導(dǎo)聯(lián)出

9、現(xiàn)段抬高，并發(fā)癥少見?；颊咛觳∷缆剩瓴∷缆?。、中、大面積下壁心梗（后壁、側(cè)壁及右室） 右冠狀動(dòng)脈近側(cè)或左回旋支閉塞，心電圖、及導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)段抬高，此外，還可出現(xiàn)以下項(xiàng)或項(xiàng)改變： 1、34導(dǎo)聯(lián)段抬高； 5和6導(dǎo)聯(lián)段抬高； 1和2導(dǎo)聯(lián)。由于大面積右室梗死，患者可出現(xiàn)右心衰竭和心源性休克，并經(jīng)常出現(xiàn)心動(dòng)過緩、莫氏一型房室阻滯。天病死率為，年病死率為。（1）下壁、avf出現(xiàn)st段抬高，梗死相關(guān)血管為右冠狀動(dòng)脈(rca)約占80 90，或回旋支(lcx)約占1020，下列指標(biāo)可供兩者鑒別參考： .stavl：stavlrca； stavl不或lcx；i、 avl的st是、avfst段抬高的鏡像映像，旋支梗

10、死產(chǎn)生高側(cè)壁i、avlst段的抬高會(huì)與之互相抵消。.stiiist>1rca(若加stvl、stv2正常，rca近端100)； stst<1lcx； .stv3st<12 rca(stv2-3無明顯的壓低)；>12 lcx(stv2-3有明顯的壓低)；旋支梗死常導(dǎo)致v79的st段抬高可產(chǎn)生v13 st段鏡像壓低。.12導(dǎo)以外導(dǎo)聯(lián)，stv4r rca；stv 7-9 rv1異常lcx； （2）前壁前間壁前側(cè)壁出現(xiàn)心肌梗死圖形：梗死相關(guān)血管多為左前降支，少部分左主干。 stv1-4時(shí)stavr左主干；stavrstv1左主干(常伴、v5-6 st)，敏感性80 90，特異性

11、80； stavr十stv1lad近端，敏感性43，特異性95；avr捕獲右室流出道和ivs底部即心臟右上部的電活動(dòng)，左主干ivs底部缺血。（3）前壁心肌梗死：avlst段抬高阻塞在lad的近端。當(dāng)前壁心肌梗死合并下列改變提示阻死在lad第一間隔支的開口處。(1)側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，敏感性30，特異性84。(2)stv5 ，敏感性17；特異性98。(3)新出現(xiàn)rbbb，敏感性14；特異性100。(5) stavr，敏感性43；特異性95 。（4）高側(cè)壁心肌梗死改變，梗死相關(guān)血管cx的第一鈍緣支或lad的對(duì)角支。stv2lad； stv2lcx； 上述各指標(biāo)對(duì)梗死相關(guān)血管的定位有重要的參考價(jià)

12、值，但應(yīng)注意不是所有的心肌梗死的ecg都能滿足ami的定位標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)由于冠狀動(dòng)脈的變異性也使得ecg的敏感性和特異性受到一定的限制。六、診斷急性心梗的新指標(biāo)、診斷后壁急性心梗（）的新指標(biāo)：目前，臨床上普遍采用后壁導(dǎo)聯(lián)（79）診斷后壁心肌梗死。如仍沿用段抬高 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷敏感性無明顯提高（由提高到，）；若以段抬高 個(gè)導(dǎo)聯(lián)作為后壁的診斷指標(biāo)，則診斷敏感性可由提高到（）。、胸前導(dǎo)聯(lián)段壓低的定位診斷價(jià)值：胸前導(dǎo)聯(lián)段壓低 個(gè)導(dǎo)聯(lián)，診斷的特異性為。如果段壓低在23導(dǎo)聯(lián)最明顯，提示左回旋支閉塞（敏感性，特異性），此時(shí)應(yīng)加測(cè)后壁導(dǎo)聯(lián)。識(shí)別此種情況十分重要，因?yàn)槠潆m然表現(xiàn)為段壓低，但溶栓治療可能獲益。如果胸前

13、導(dǎo)聯(lián)普遍壓低，而以46導(dǎo)聯(lián)壓低最明顯，特別是伴有波直立而非倒置，則提示為左前降支次全阻塞引起的心內(nèi)膜下心肌缺血，進(jìn)一步演變可出現(xiàn)左束支阻滯、壞死型波和波振幅降低。、根據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)段抬高的形態(tài)預(yù)測(cè)梗死面積及心功能狀態(tài)：在一組第一次發(fā)生前壁的例患者中，研究者將患者溶栓前3導(dǎo)聯(lián)段抬高的形態(tài)為上凹型、直線型和上凸型。與平均肌酸激酶（）峰值和出院前左室射血分?jǐn)?shù)平均值對(duì)比，上凹型峰值最低，左室功能保持最好，直線型次之，上凸型最差（）。、強(qiáng)調(diào)和導(dǎo)聯(lián)的診斷價(jià)值：新近，一些學(xué)者強(qiáng)調(diào)和導(dǎo)聯(lián)（導(dǎo)聯(lián)的倒影）對(duì) 和心肌缺血的診斷價(jià)值。心絞痛發(fā)作時(shí)，、導(dǎo)聯(lián)段壓低而導(dǎo)聯(lián)段抬高，提示左主干病變或支病變。前側(cè)壁伴導(dǎo)聯(lián)段壓低（導(dǎo)聯(lián)

14、段抬高）提示梗死面積大，峰值增高顯著，充血性心衰發(fā)生率高。下壁伴導(dǎo)聯(lián)段壓低 （導(dǎo)聯(lián)段抬高），不論1導(dǎo)聯(lián)段是否壓低，均屬于高危亞型，梗死面積大，預(yù)后不良。前壁伴導(dǎo)聯(lián)段抬高，提示左前降支第一穿隔支近側(cè)閉塞，特異性，敏感性。急診中還應(yīng)該重視的一種情況是wellens綜合征，容易被臨床誤診，以供大家繼續(xù)討論：wellens綜合征是一種與冠狀動(dòng)脈左前降支近端嚴(yán)重狹窄（70-85%）有關(guān)的心電圖t波改變，是不穩(wěn)定心絞痛的一個(gè)亞型，也是一種嚴(yán)重的急性冠狀動(dòng)脈綜合征。這類患者的絕大多數(shù)在平均住院8.5天內(nèi)發(fā)生急性廣泛前壁心肌梗死。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生心肌梗死的最短時(shí)間為患者到達(dá)急診的55分鐘。盡管藥物保守治療控制這類

15、患者的癥狀發(fā)作效果比較好，但最終結(jié)局很差，冠狀動(dòng)脈造影之后往往需要早期介入或冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。這一疾病的自然轉(zhuǎn)歸是廣泛前壁心肌梗死，若不發(fā)生心肌梗死也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重左室功能不全或死亡。很多臨床醫(yī)生由于不能很好地識(shí)別這一心電圖表現(xiàn)，往往導(dǎo)致治療延誤，甚或?yàn)榇_診而進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)引發(fā)猝死，下附上一例wellens綜合征疼痛緩解時(shí)的心電圖：下壁心肌梗死相關(guān)冠脈血管的鑒別圖心梗的癥狀一、心肌梗塞的先兆癥狀：約1/3患心肌梗塞者突然發(fā)病，并無先兆癥狀，而2/3患者發(fā)病前有先兆癥狀。突然發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，心絞痛持續(xù)時(shí)間較以往長(zhǎng)，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗、

16、心動(dòng)過緩、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失?；蜓獕河休^大波動(dòng)等，這些都可能是心肌梗塞的先兆癥狀。如此時(shí)及時(shí)積極治療，有可能使部分病人避免發(fā)生心肌梗塞。二、心肌梗塞的癥狀：急性心肌梗塞發(fā)病起始癥狀差異極大，有些起病急、癥狀嚴(yán)重；有些癥狀輕微，未引起注意而未就診；有些無明顯癥狀，為無癥狀性心肌梗塞。1疼痛：疼痛是最常見，最早出現(xiàn)的心肌梗塞癥狀，同時(shí)也是最為突出的起始癥狀。表現(xiàn)為疼痛部位、放射部位、疼痛性質(zhì)與過去心絞痛相似，但程度嚴(yán)重，常難以忍受。主要為胸骨后或心前區(qū)，有時(shí)上腹或劍突處壓榨性疼痛，或緊縮感。多伴大汗、恐懼、瀕死感。持續(xù)時(shí)間大于 30min，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)。休息或含硝酸甘油不能緩解。2暈

17、厥：心肌梗塞患者會(huì)突然發(fā)生暈厥，常見于急性下壁心梗早期。3胃腸道癥狀：胃腸道癥狀也是心肌梗塞癥狀的一種表現(xiàn)，胃腸道癥狀主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐。偶見腹瀉及頑固性呃逆，由于刺激膈神經(jīng)而產(chǎn)生。4心臟性哮喘：常見于廣泛前壁心梗，再以各種嚴(yán)重心律失常起病。多發(fā)生在心肌梗塞發(fā)病24h內(nèi)，是早期死亡的重要原因之。5心律失常：心律失常也是心肌梗塞癥狀的表現(xiàn)。心肌梗塞引起的心律失常無胸痛或疼痛不明顯，而以各種嚴(yán)重心律失常起病。多發(fā)生在發(fā)病24h內(nèi)，是早期死亡的重要原因之一。6. 心力衰竭 ：心肌梗塞也會(huì)導(dǎo)致心力衰竭，心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。發(fā)生率約為20%-48%，為梗塞后心臟收縮力顯著減弱和順應(yīng)性降低所致。病人出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭的表現(xiàn)，出現(xiàn)頸靜脈怒