臨床科室質(zhì)量督導(dǎo)檢查表

1、溧水區(qū)人民醫(yī)院臨床科室質(zhì)量督導(dǎo)檢查表科室 得分 檢查日期 序號(hào)檢查項(xiàng)目分值工作要求檢查方法判定結(jié)果判定情況記錄得分1科室資料齊備51、科室資料不全；科室技術(shù)人員齊備清單（含學(xué)歷、執(zhí)業(yè)證書(shū)、資格證書(shū)、專業(yè)職稱證書(shū)等技術(shù)資歷證明材料復(fù)印件）未整理。得1分2、科室資料齊備，內(nèi)容流于形式，應(yīng)付檢查；科室技術(shù)人員齊備清單（含學(xué)歷、執(zhí)業(yè)證書(shū)、資格證書(shū)、專業(yè)職稱證書(shū)等技術(shù)資歷證明材料復(fù)印件）基本整理。得2分3、科室資料齊備（科室概況、人員配備、技術(shù)水平及其資格、工作計(jì)劃、工作總結(jié)、培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，負(fù)責(zé)每月專題研究本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，有質(zhì)量管理小組會(huì)議記

2、錄）；科室技術(shù)人員齊備清單（含學(xué)歷、執(zhí)業(yè)證書(shū)、資格證書(shū)、專業(yè)職稱證書(shū)等技術(shù)資歷證明材料復(fù)印件）已整理。得3分4、達(dá)到3并在科室的質(zhì)量管理小組會(huì)議記錄與活動(dòng)中體現(xiàn)和推進(jìn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作中的地位與作用（用近期案例說(shuō)明）。得4分5、達(dá)到4并有主題內(nèi)容，能針對(duì)本部門質(zhì)量管理的缺陷與問(wèn)題，有開(kāi)展質(zhì)量工作的記錄，并取得改進(jìn)的效果。（用近期案例說(shuō)明）。得5分2醫(yī)療質(zhì)量與核心制度的管理20檢查項(xiàng)目：抽查5份運(yùn)行病歷（詢問(wèn)病人住院醫(yī)師有無(wú)查房2次/日、主治醫(yī)師查房1次/日、副主任醫(yī)師查房2次/周）；查看三級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難危重病例討論記錄、死亡討論記錄等各種記錄本；檢查臨床路徑及單病種開(kāi)展情況開(kāi)展科室要

3、查醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案、臨床路徑實(shí)施流程、臨床路徑病種表單、科室試點(diǎn)小組成員名單、臨床路徑（單病種）自查報(bào)告、臨床路徑（單病種）個(gè)案評(píng)價(jià)登記表，每季度進(jìn)行一次統(tǒng)計(jì)分析、查找原因、持續(xù)改進(jìn)措施；檢查平均住院日統(tǒng)計(jì)、分析；住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)價(jià)；重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析；核心制度知曉率提問(wèn)（2人）?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：未按三級(jí)查房制度查房扣1分；發(fā)現(xiàn)1份病歷中體現(xiàn)不出三級(jí)查房制度，或查房記錄體現(xiàn)不出上級(jí)醫(yī)師水平、發(fā)現(xiàn)復(fù)制粘貼現(xiàn)象扣2分；死亡病例討論記錄本、疑難危重病例討論記錄本、病人出入院登記本、醫(yī)生交接班本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、科務(wù)會(huì)記錄本、危急值報(bào)告本，缺一項(xiàng)扣5分，發(fā)

4、現(xiàn)一項(xiàng)記錄不規(guī)范或字跡潦草扣2分；醫(yī)院要求開(kāi)展臨床路徑和單病種的科室未開(kāi)展扣5分，臨床路徑表單或單病種表單填寫(xiě)不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一例或上述檢查項(xiàng)目中缺一項(xiàng)扣2分；平均住院日、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者、重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的分析等項(xiàng)目缺一項(xiàng)扣2分；核心制度提問(wèn)兩人，有1人回答不全扣2分3“三基”培訓(xùn)與考核51、科室無(wú)醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案；未按計(jì)劃和方案進(jìn)行三基訓(xùn)練和考核；僅有考核結(jié)果。得1分2、科室有醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案；按計(jì)劃和方案進(jìn)行三基訓(xùn)練和考核；有“三基”考試卷和考核結(jié)果。得3分3、科室有醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案、內(nèi)容詳細(xì)、有針對(duì)性；按計(jì)劃和方案進(jìn)行三

5、基訓(xùn)練和考核、記錄詳細(xì)完整、有針對(duì)性；有“三基”考試卷和考核結(jié)果，考試有針對(duì)性。得5分4醫(yī)療安全251、科室無(wú)本專業(yè)診療技術(shù)、操作常規(guī)；科室無(wú)醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理；落實(shí)手術(shù)分級(jí)制度、準(zhǔn)入管理記錄不健全；實(shí)行重大手術(shù)、專家手術(shù)報(bào)告、審批與醫(yī)務(wù)部核對(duì)有漏報(bào)情況（3例以上）；醫(yī)務(wù)人員對(duì)危急值報(bào)告制度、醫(yī)療不良事件報(bào)告制度、病情評(píng)估管理制度、手術(shù)安全核查制度、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度等制度知曉率不全，在臨床工作中落實(shí)不到位。得5分2、科室有本專業(yè)診療技術(shù)、操作常規(guī)；科室有醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理；落實(shí)手術(shù)分級(jí)制度、準(zhǔn)入管理有記錄；實(shí)行重大手術(shù)、

6、專家手術(shù)報(bào)告、審批與醫(yī)務(wù)部核對(duì)無(wú)漏報(bào)情況（1例以上，3例以下）；醫(yī)務(wù)人員對(duì)危急值報(bào)告制度、醫(yī)療不良事件報(bào)告制度、病情評(píng)估管理制度、手術(shù)安全核查制度、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度等制度基本知曉，在臨床工作中基本落實(shí)。得15分3、科室有本專業(yè)診療技術(shù)、操作常規(guī)詳細(xì)規(guī)范；科室有醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理記錄并有動(dòng)態(tài)持續(xù)改進(jìn)；落實(shí)手術(shù)分級(jí)制度、準(zhǔn)入管理有記錄；實(shí)行重大手術(shù)、專家手術(shù)報(bào)告、審批與醫(yī)務(wù)部核對(duì)無(wú)漏報(bào)情況；醫(yī)務(wù)人員對(duì)危急值報(bào)告制度、醫(yī)療不良事件報(bào)告制度、病情評(píng)估管理制度、手術(shù)安全核查制度、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度等制度知曉率全面，臨床工作中已落實(shí)到位，符合要求。得25分說(shuō)明：

7、第二項(xiàng)及第三項(xiàng)要求手術(shù)科室準(zhǔn)備。5醫(yī)療指標(biāo)10工作量：與去年同期基礎(chǔ)數(shù)據(jù)相比，基數(shù)±10：每減少10扣1分（總分3分）工作效率：平均住院日（術(shù)前平均住院日）：與去年同期基礎(chǔ)數(shù)據(jù)相比，基數(shù)±10：每增加10扣1分（總分3分）抗菌藥物使用強(qiáng)度：與規(guī)定數(shù)據(jù)相比，每增加1扣1分（總分4分）說(shuō)明：此項(xiàng)指標(biāo)參照醫(yī)療職能部門數(shù)據(jù)賦分。6抗菌藥物合理應(yīng)用管理5內(nèi)系檢查標(biāo)準(zhǔn)：每位管床醫(yī)師抽查2份病歷（共抽查8份病歷），發(fā)現(xiàn)一例抗菌藥物使用不規(guī)范、無(wú)用藥指征或病程記錄未分析用藥原因?？?分外系檢查標(biāo)準(zhǔn)：每位管床醫(yī)師抽查2份病歷（共抽查8份病歷），發(fā)現(xiàn)一例抗菌藥物使用不規(guī)范、無(wú)用藥指征，扣3分；

8、發(fā)現(xiàn)一例類切口手術(shù)患者預(yù)防使用超圍手術(shù)不規(guī)范（違反住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)；類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間超過(guò)24小時(shí)等）扣3分。7病歷質(zhì)量按住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表要求進(jìn)行質(zhì)控。無(wú)丙級(jí)病歷30檢查運(yùn)行病歷，抽查病歷8份，重點(diǎn)檢查以下項(xiàng)目（出現(xiàn)一項(xiàng)扣2分，依次累計(jì)，扣完為止，總計(jì)30分）1)無(wú)入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄。2)首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。 3)上級(jí)醫(yī)師查房未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 4)一周內(nèi)無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄。 5）有會(huì)診醫(yī)囑或會(huì)診單，無(wú)會(huì)診記錄。 6）無(wú)有創(chuàng)檢查（

9、治療）操作同意書(shū)和操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。 7）搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。 8）病情評(píng)估管理制度未落實(shí)，未按時(shí)限要求完成評(píng)估或評(píng)估內(nèi)容內(nèi)涵、不符合要求。9）交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同。 10）擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄，或討論記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。11）無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)完成，或手術(shù)記錄無(wú)術(shù)者簽字。 12）醫(yī)療不良事件報(bào)告制度未落實(shí)，發(fā)生不良事件的患者病歷中無(wú)相應(yīng)處置記錄。13）手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者或授權(quán)人簽名的知情同意書(shū)。14）缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單。 15）有涂改或偽造行為，或黏貼復(fù)制現(xiàn)象。 16）醫(yī)

10、療記錄與護(hù)理記錄不一致。 17）病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾。 18）首程診斷依據(jù)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，缺乏針對(duì)性和實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。19）入院24小時(shí)內(nèi)病歷中無(wú)患者或代理人簽字（手?。?。20）住院時(shí)間超過(guò)30天的患者未作為大查房重點(diǎn)，無(wú)科主任查房記錄，且其中未體現(xiàn)分析、評(píng)價(jià)內(nèi)容。21）非計(jì)劃再次手術(shù)病例無(wú)原因分析記錄。22）無(wú)證醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷資料無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字或未按時(shí)簽字。23）病程記錄或查房錄中對(duì)輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果無(wú)分析或分析不到位。24)提前書(shū)寫(xiě)病程錄或查房記錄，或未按時(shí)書(shū)寫(xiě)病程錄。25）搶救記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，不能反應(yīng)搶救經(jīng)過(guò)。26）手術(shù)安全核查制度未落實(shí)，手術(shù)病歷中無(wú)手術(shù)安全核查表或手術(shù)安全核查表內(nèi)容填寫(xiě)不全。27）危急值報(bào)告制度未落實(shí)，病歷中無(wú)相應(yīng)處置記錄。28）使用二、三線抗生素?zé)o相關(guān)使用權(quán)限醫(yī)師簽字。29）病情告知書(shū)、大型檢查貴重藥品同意書(shū)未按時(shí)簽字或內(nèi)容填寫(xiě)不全，或病情告知書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（包括預(yù)后書(shū)寫(xiě)無(wú)分析，如只說(shuō)差、觀察等）。30）首程和上級(jí)醫(yī)師查房記錄中的鑒別診斷存在嚴(yán)重復(fù)制現(xiàn)象，且沒(méi)有和本病結(jié)合。31）化驗(yàn)單黏貼不整齊或未標(biāo)示。32）有藥物過(guò)敏史的患者病歷中未書(shū)寫(xiě)過(guò)敏方式。33）輸血記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)