認識免疫重建炎癥綜合征

1、認識免疫重建炎癥綜合征2015.10.31安徽省醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會第十二次年會 a 35-year-old male with an 8-year history of aids presented with a 3-day history of recurrent frontal headaches, subjective fever and alter edmental status. he had a history of non-adherence to medications, but he had resumed antiretroviral drugs for about 10

2、weeks. four weeks prior to presentation to our hospital, he had been diagnosed with cryptococcal meningitis (cm) in an outside hospital and had received a 7 day course of intravenous amphotericin b (lipid complex preparation). this was discontinued due to progressive acute kidney injury and he was s

3、ubsequently placed on high dose (800 mg) oral fluconazole (flu) daily.case reportinfectious disease reports 2014; volume 6:5576case reportinfectious disease reports 2014; volume 6:5576case reporthe was readmitted to the hospital 5 weeks later with recurrent headaches and fevers.mri of his brain show

4、ed no change.infectious disease reports 2014; volume 6:5576hiv infection is characterized by a gradual reduction in the counts of cd4+ lymphocytes發(fā)現(xiàn)命名 起初： 免疫修復疾病(im une reeonstitutiodisease，ird) 免疫重建病(immune reconstitution syndrome，irs) 鑒于宿主的炎性反應在發(fā)病中的重要作用, desimone 等首次提出免疫重建炎性綜合征。 (immune reconstitu

5、tion inflammation syndrome，iris) 分枝桿菌引起的淋巴結病、結核病的異常表現(xiàn) 進展性多灶性腦白質病的惡化 耶氏肺孢子菌肺炎 弓形蟲病的復發(fā) 巨細胞病毒性視網(wǎng)膜炎 病毒性肝炎 有些則可能表現(xiàn)為自身免疫性疾病臨床表現(xiàn) 根據(jù)涉及的感染性或非感染性因子的不同而不同iris which may manifest as a newly identified opportunistic infection (oi) in previously asymptomatic individuals (unmasking iris) or with paradoxical clinic

6、al worsening of a known oi (paradoxical iris).iris的危害 部分患者不能耐受現(xiàn)有的治療或對art藥物的作用產(chǎn)生懷疑自行停止art ； 服藥的依從性降低，導致誘發(fā)hiv耐藥變異的產(chǎn)生與傳播，影響art的遠期治療效果和未來治療的選擇； 增加住院率，降低患者生活質量，提高艾滋病防治工作成本； iris的表現(xiàn)常被誤判為抗oi病原體治療無效所引起的一系列表現(xiàn)，導致對其治療方案的不適當調整。 少數(shù)患者因iris死亡 ； 影響患者的遠期免疫功能重建，研究表明部分發(fā)生iris的患者，art 3-4年后cd 細胞的恢復仍受到影響 。int j infect dis

7、，2011;15:e408-e14.med mycol case rep，2014;5:16-9.curr infect dis rep 2013;15:583-93.艾滋病患者在接受art后6個月內iris的發(fā)病率： 歐美發(fā)達國家為10 15。 資源有限的發(fā)展中國家為20 25。 絕大多數(shù)發(fā)生于治療的前3個月 。iris的發(fā)病率jpn j idea dis，2008，61：205-9.aids，2008，22：601-10.體液免疫相關的輔助性t細胞在介導機體與外源性抗原的免疫反應中起重要作用。同源性配體激發(fā)th0細胞(初始cd4+t細胞)在不同細胞因子的作用下進行分化。 th1細胞能分泌干

8、擾素(interferon ，ifn-)，引起前炎癥反應。 th2細胞能分泌抗炎和免疫抑制性細胞因子如interleukin 10，il-10)。 th3細胞能分泌轉化生長因子 (transforming growth factor ，tgf- )。 th2細胞能抑制th1細胞的轉化及其細胞功能。一個正常功能的免疫系統(tǒng)是基于th1和th2功能的平衡。iris的發(fā)病機制schematic diagram demonstrating the proposed pathogenesis of pr/iris in relation to time, mycobacterial load, and t

9、he immune response. the lower panel shows pathogenesis in the non-pr/iris context, wherein mycobacterial burden and the immune response/inflammation are closely coupled temporally, and where inflammation (and clinical features) resolves in tandem with mycobacterial burden when treatment is initiated

10、. the upper panel shows pathogenesis in the context of pr/iris, wherein the baseline immunocompromised phenotype means there is excessive mycobacterial outgrowth in a poorly inflamed environment. when treatment is initiated that reverses immunocompromise, an excessively exuberant inflammatory respon

11、se develops (pr/iris) with symptoms temporally distinct from those arising as part of the original untreated infection. l.c.k. bell et al. / international journal of infectious diseases 32 (2015) 3945 43iris的發(fā)病機制 免疫抑制狀態(tài)緩解所誘發(fā)的病原特異性免疫及炎癥反應的重建是iris最可能的發(fā)病基礎。 目前認為iris的發(fā)生可能與以下方面的因素有關： 感染性或非感染性抗原的存在； art后機

12、體免疫功能的變化。 體外及動物實驗研究顯示，新生隱球菌具有免疫調節(jié)能力，能抑制th1細胞，同時誘導th2細胞反應。 隱球菌性腦膜炎患者體內可檢測到ifn-和腫瘤壞死因子(tumor necrosisfactor，tnf)的表達下調，伴或不伴有腦脊液中il-10水平升高。 在治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病患者的過程中，會出現(xiàn)與臨床癥狀改善并行的腦脊液中ifn-表達升高。 格特隱球菌感染的腦膜炎患者在接受有效抗真菌治療后，真菌從原有病灶完全被清除，但免疫反應會出現(xiàn)th2向th1反應的轉變，并伴隨炎癥性臨床表現(xiàn)加重。clin infect dis，2004，39(8)：e78-e82隱球菌感染性或非感染性

13、抗原的存在 機會感染的抗原負荷可能是iris的危險指標 art前患播散性結核或肺外結核的患者與單純肺結核比較，art后發(fā)生iris的可能性更大 。 伴有播散性隱球菌血癥的患者與無隱球菌血癥的單純隱球菌感染者相比，iris的發(fā)病率高6倍。 腦脊液中隱球菌抗原滴度高和真菌培養(yǎng)持續(xù)陽性者是開始art后發(fā)生iris的危險因子 。 這種抗原可能是完整的“臨床靜止的病原體”、死亡或將要死亡的病原體，因臨床隱匿感染顯性化而引起的iris，以非典型性加重的炎性反應為特征，提示抗原特異性免疫反應的重建。 這些特征可與某些art患者因免疫修復遲緩而發(fā)生的機會感染相區(qū)別。感染性或非感染性抗原的存在art后機體免疫功

14、能的變化 基線cd 細胞計數(shù) 既往未進行過art并有艾滋病晚期疾病的患者中較常發(fā)生iris，cd 細胞350 cells l的患者中極少發(fā)生。iris與art后患者免疫重建的程度的關系 早期診斷iris時將cd4細胞上升作為主要依據(jù)。近來一些病例研究表明，cd 細胞百分率或cd4cd8比值的升高與iris相關 。 研究結果的不同可能與人種及研究方案的不同有關； 另外，也可能與iris缺乏統(tǒng)一的診斷標準，不同病原體引起的iris的免疫病理機制存在差異有關。淋巴細胞質量或表型的變化 art后cd 細胞數(shù)量的增加。 較早出現(xiàn)的是記憶細胞的活化(cd4+cd45ro+ ) 這種抗原特異性免疫反應的有限

15、恢復至少與iris的早期病例有關。 而白介素2和粒-巨細胞集落刺激因子可能促進抗原特異性cd 細胞的增殖，有助于細胞內病原體(如分枝桿菌)的快速清除，可能作為iris免疫治療的一個突破點 。 是高抗原負荷的結果？ 是重建的免疫系統(tǒng)的過度反應？ 是炎性細胞因子過多？ 是因為不能產(chǎn)生調節(jié)性細胞因子所致的免疫失調？ 上述因素間可能相互作用：對iris易感的患者，art后免疫穩(wěn)態(tài)失衡，在抗原的激發(fā)下，炎性反應加劇，控制炎性反應的機制被打破，出現(xiàn)病理的炎性反應。 在基因水平上存在對iris的易感性iris發(fā)生機制小結： 對于免疫受損合并深部真菌感染等oi的患者，仍然沒有一個可供臨床醫(yī)生參考的診斷標準。

16、其診斷依據(jù)是典型的炎性癥狀、體征及經(jīng)驗性的影像學表現(xiàn)，而不是對免疫狀態(tài)的檢測。iris的診斷l(xiāng).c.k. bell et al. / international journal of infectious diseases 32 (2015) 394540 在給予適當有效治療的情況下，原有臨床表現(xiàn)的再現(xiàn)或進一步加重，或出現(xiàn)了新的炎癥性表現(xiàn)。 出現(xiàn)的這些臨床表現(xiàn)不能用原有感染、新發(fā)感染以及治療的不良反應來解釋。 iris也可見于免疫功能正常的患者。iris的診斷iris的診斷（發(fā)生在hiv感染者） 主要指標： 接受art后出現(xiàn)機會感染或腫瘤的非典型表現(xiàn) hiv病毒載量下降(至少一個對數(shù)級)； 次

17、要指標： cd4計數(shù)升高 對相關抗原的特異性免疫反應增強(如對分枝桿菌抗原的遲發(fā)性超敏反應) 無需特殊抗微生物治療或腫瘤化療，繼續(xù)art后部分患者病情可自行緩解(排除藥物毒副作用)。iris的鑒別診斷 新生隱球菌相關irs的典型臨床表現(xiàn)為淋巴腺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病加重，或出現(xiàn)皮膚軟組織病灶。 irs中的肉芽腫，特別是淋巴結肉芽腫，常出現(xiàn)無菌性壞死，而不是化膿性表現(xiàn)。 組織胞漿菌病伴irs的發(fā)生，常表現(xiàn)為局限性或多發(fā)性淋巴腺炎，及其相應的梗阻或壓迫癥狀；不像典型感染時出現(xiàn)的組織細胞滲出炎癥性中樞神經(jīng)系統(tǒng)膿腫、軟組織或骨關節(jié)病性損害、眼葡萄膜炎等。iris的鑒別診斷 曲霉病患者在經(jīng)過有效治療并出現(xiàn)

18、確切好轉前，會出現(xiàn)中性粒細胞升高過程，此期患者肺部炎癥、組織細胞滲出會進一步加重。 曲霉病并發(fā)irs時，最常見的表現(xiàn)是原有臨床表現(xiàn)再現(xiàn)或加重，并出現(xiàn)肺部影像學表現(xiàn)加重。 組織學檢查發(fā)現(xiàn)肉芽腫可有助于診斷irs。 在給予患者適當抗真菌治療后出現(xiàn)的高鈣血癥。clin infect dis，2000，30(6)：882-892iris的鑒別診斷預防 在患者發(fā)生嚴重免疫抑制之前開始art。因為嚴重免疫抑制可能增加機會感染的機會，本身就是iris發(fā)生的高危因素 。 one theoretical advantage to the early use of art in patients with cry

19、ptococcal meaning it is that the associated immune reconstitution should improve clearance of the fungal organisms. a meta-analysis of 2 published randomized controlled trials showed no statistically significant difference in mortality between cm patients with early (4 weeks). a prospective study co

20、nducted among art-nave patients in botswana showed no benefit of early initiation of art (within 7 days) versus delayed therapy (after 28 days) on csf clearance of cryptococcal organisms despite high rates of iris in the early art group.cochrane database syst rev 2013;2: cd009012.clin infect dis 201