電子病歷書模板寫規(guī)范16728

1、歡迎閱讀電子病歷書寫規(guī)范依據(jù)第四版醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)和“浪潮HIS ”醫(yī)師工作站模塊的設(shè)計(jì)要求, 結(jié)合我區(qū)具體工作情況，特制定電子病歷書寫規(guī)范。一.？?病歷紙規(guī)范紙張尺寸：A4?頁面設(shè)置：？頁邊距：上：3cm?下：2.5 cm?左：1.5cm?右：1.5 cm?？裝訂位置：左？?裝訂線：1cm？頁眉：1.5 cm?頁腳：2.0 cm正文字體及字號(hào)：仿宋，4號(hào)，行間距：1.5倍行距。標(biāo)題名稱：? “入院病歷”、“入院記錄”、“病程記錄”、“手術(shù)記錄”:宋標(biāo)題三號(hào)字，加 粗，居中，行間距1.5倍行距，字間空2字節(jié)。眉欄（姓名，科別，床號(hào)，住院號(hào)，ID號(hào)）：宋體，五號(hào)，行間距單倍行距項(xiàng)目名稱（“主

2、訴”、“現(xiàn)病史”等）：楷體，四號(hào)，加黑，行間距4磅。首行縮 進(jìn)2。頁腳：濟(jì)南軍區(qū)91醫(yī)院病案紙”左對(duì)齊，“第？頁”右對(duì)齊：宋體，5號(hào)字。?病歷首頁患者轉(zhuǎn)出或出院時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師重新查閱，完成所有內(nèi)容填寫后，保存提交。三.？?入院病歷(1) ?一 -般項(xiàng)目歡迎閱讀姓?名單?位性？?別聯(lián)?系 ?人年？齡入院時(shí)間?年 ?月 ?日？時(shí)?分民?族米史時(shí)間?年 ?月 ?日？時(shí)?分婚?否記錄時(shí)間?年 ?月 ?日？時(shí)?分?。?址陳?述?者籍？?貫可?靠?性以上各項(xiàng)均應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，各項(xiàng)不得為空注意：籍貫須寫明省、市或縣別；通信地址要具體到家庭門牌號(hào)碼或村組；應(yīng)在入院日期一欄中注明入院時(shí)刻；病情陳 述者必須填寫，

3、如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述， 要注明與患者關(guān)系，如“患者母親”，并注明可靠程度。(2)?主訴?主訴的內(nèi)容應(yīng)以患者入院的主要癥狀、部位及其持續(xù)時(shí)間(時(shí)間短者如急腹癥應(yīng)注明小時(shí)數(shù))來描述，如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘疹3天”。不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后次序，分別列出，如“間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天”；“尿頻、尿急小時(shí)”。?(3)?現(xiàn)病史按時(shí)間先后準(zhǔn)確記載主要疾病的發(fā)病日期、誘因、發(fā)病緩急以及相關(guān)癥狀發(fā)生的時(shí)間和發(fā)生、發(fā)展、變化的過程；按系統(tǒng)詢問伴隨的癥狀；過去檢查及治療情況；與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀，以體現(xiàn)本病的癥狀學(xué)與鑒別診斷。在描述中，應(yīng)

4、力求全面，防止遺漏，同時(shí)還應(yīng)突出重點(diǎn)，以免混淆。 ?過 去史一般健康狀況：健康或虛弱。急、慢性傳染病史：按時(shí)間順序記載其疾病發(fā) 生時(shí)間，治療結(jié)果，有無并發(fā)癥等。如無傳染病史，亦須將與目前病情有關(guān)而確 未發(fā)生的傳染病記載于此項(xiàng)中，以備參考。曾否預(yù)防接種：其種類及最近一次接種的日期。按系統(tǒng)詢問有關(guān)疾病：包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，有無外傷、手術(shù)、中毒及藥物等過敏史等。過敏藥物名稱加黑，加字符邊框，打印后用紅筆在藥物名稱下劃紅線 如對(duì)青霉素過敏，寫為“對(duì)青霉素I過敏”。(5)?個(gè)人史出生地及經(jīng)歷地：特別注意自然疫源

5、地及地方病流行區(qū)，注明遷涉年月，并 應(yīng)注明具體疫源或水源（如有無血吸蟲病疫水接觸史）。1 ）生活及習(xí)慣：包括飲食、起居習(xí)慣，煙、酒嗜好程度及特殊個(gè)人愛好等。2）過去及目前職業(yè)及其工作情況：包括工作時(shí)間、工作性質(zhì)及毒物、放射 性物質(zhì)、傳染病患者接觸史等。3）月經(jīng)史：自初潮至現(xiàn)在的情況，包括初潮年齡、經(jīng)期相隔天數(shù)、每次持 續(xù)天數(shù)、閉經(jīng)年齡。末次月經(jīng)日期，并應(yīng)記明月經(jīng)來潮時(shí)有無疼痛，每次月經(jīng)量、 色澤及其性狀?？捎谜Z言描述或用如下方式表示：初潮年齡（每次行經(jīng)天數(shù)）/ （經(jīng)期間隔天數(shù)）閉經(jīng)年齡舉例：？16歲35天/30 32天，48歲。4 ）婚姻狀況及生產(chǎn)史：何時(shí)結(jié)婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡

6、原 因及年份，生產(chǎn)是否正常，有無早產(chǎn)、流產(chǎn)、節(jié)育或絕育史。5）冶游史：對(duì)可疑患者均應(yīng)詢問有無不潔性交史。(6)?家族史父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康狀況，如已死亡，記明死亡原因。疑有 遺傳因素及生活接觸因素疾患時(shí)，應(yīng)詢問家族中有無相似患者 ?體1 格檢一般狀況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高及體重（必要時(shí)）；發(fā)育（正常、 異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲 位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）； 神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對(duì)答切題否）， 檢查時(shí)合作否等。皮膚：色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼

7、白），彈性，有無水腫、出汗、 紫癜、皮疹、色素沉著、血管痣、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)。并明確記述其部位、 大小及程度等。淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖 骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）、大小、數(shù)目硬度、有無壓痛及活動(dòng)度；局 部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。頭部：頭顱：大小、形狀、毛發(fā)分布，有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。眼部：眼裂大小，眼瞼及眼球運(yùn)動(dòng)，角膜，結(jié)膜，鞏膜，瞳孔（大小、形狀、兩側(cè)是否對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)），視力及視野（粗測）。必要時(shí)眼底檢查。耳部：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力（粗測）。鼻部：有無畸形、鼻翼扇動(dòng)、阻塞、分泌物，鼻中隔

8、有無異常，嗅覺有無障 礙，鼻竇有無壓痛口腔：呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動(dòng)、口角破裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補(bǔ)等異常；牙齦有無溢血、溢膿、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時(shí)有無偏位及震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜或色素沉著；扁桃體大 小，有無充血、水腫及分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運(yùn)動(dòng)情 況，軟腭運(yùn)動(dòng)情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。頸部：是否對(duì)稱，有無強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)受限，壓痛、動(dòng)脈異常搏動(dòng)、靜脈怒張、 腫塊，氣管是否居中，甲狀腺有無腫大，如腫大應(yīng)描述其形態(tài)、大小、硬度、有 無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。胸部胸廓：形狀，是否對(duì)稱，肋間飽滿或凹陷，運(yùn)動(dòng)程度，肋弓角大小，胸

9、壁有 無水腫、皮下氣腫、腫塊、擴(kuò)張血管。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳 房情況（乳頭位置、乳房大小、皮膚性狀；有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊 等。肺臟：視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱否。觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。叩診：反響（正常、濁音、實(shí)音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動(dòng)度。聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強(qiáng)度（正 常、減低、增強(qiáng)、消失），語音傳導(dǎo)，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音與濕羅音。注：陽性體征，應(yīng)按物理診斷學(xué)體表劃線座標(biāo)部位描述。心臟：視診：心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度，心前區(qū)有無異常搏動(dòng)、局限膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位，有無抬

10、舉性沖動(dòng)，有無震顫或摩擦感（部位、時(shí) 間、強(qiáng)度）叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數(shù)記載，須注明鎖骨中線至前正中線的距離的性質(zhì)、強(qiáng)度、有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣第二 音的強(qiáng)弱。有無雜音，應(yīng)注意雜音發(fā)生的時(shí)間、強(qiáng)度、性質(zhì)、最響部位、向何處 傳導(dǎo)等，有無心包摩擦音。腹部視診?呼吸運(yùn)動(dòng)情況，腹壁是否對(duì)稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動(dòng)波 或局部性隆起，臍部情況。觸診?腹壁：柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有 無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度、觸痛、活動(dòng)度，呼吸運(yùn)動(dòng)的 影響，有無搏動(dòng)及波動(dòng)等。肝臟：可否觸及，如可觸及，應(yīng)記錄肝下緣

11、距鎖骨中線肋緣及劍突的厘米 （cm） 數(shù)。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時(shí)注意有無搏動(dòng)、表面有無結(jié)節(jié)。L_膽囊：可否觸及，大小，有無壓痛。脾臟：可否觸及，如能觸及，應(yīng)注明表面光滑否，有無切跡及壓痛，硬度， 脾下緣距鎖骨中線肋緣厘米（cm）數(shù)。腎臟：能否觸及，大小，活動(dòng)度，有無壓痛等。叩診?肝、脾濁音界（上界以肋間計(jì)，全長以 cm計(jì)），肝、腎區(qū)有無叩擊 痛。腹部有無過度回響，有無移動(dòng)性濁音。聽診?腸蠕動(dòng)音（增強(qiáng)、減弱、消失、異常如氣過水聲等）及其音質(zhì)與頻度,有無胃區(qū)振水聲及肝脾區(qū)磨擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。外陰及肛門外生殖器：陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪

12、丸位置、 大小、硬度、有無壓痛；附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜 脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹；如腫脹，當(dāng)用透照試驗(yàn)，以明確是否鞘膜 積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護(hù)士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢 查。肛門：有無痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等。必要時(shí)應(yīng)行肛門直腸指診或肛 門鏡檢查。脊柱及四肢：脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛； 肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲 張；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙。甲床有無微 血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)及血管硬度。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢運(yùn)動(dòng)及

13、感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌反射、三頭肌 反射、腹壁反射、提睪反射、巴賓斯基征、凱尼格征等。(8)??？魄闆r女口外科病歷須寫外科情況，其它科如婦科情況、眼科情況等，應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫各該專科有關(guān)體征。(9)?輔助檢查入院后24h內(nèi)主要實(shí)驗(yàn)室檢查：如血、尿便常規(guī)檢驗(yàn)，以及x線，心電圖檢查等。入院前的重要檢驗(yàn)結(jié)果也可記錄于病史中(10) ?病情摘要用100 300字簡明扼要地綜述病史要點(diǎn)、陽性檢查結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及 有關(guān)的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。(11) ?初步診斷入院時(shí)主要傷病已確診者，可寫“診斷”。根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過 綜合分析，可作出全部現(xiàn)有疾病的初步診斷，分行列出。

14、其次序依下列原則：主 要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能不止一項(xiàng)時(shí)， 記錄可能性最大的一項(xiàng)或二項(xiàng)。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、 側(cè)別；診斷名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生 理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側(cè)。(12) ?簽名病歷書寫者記載完畢簽名后，由上級(jí)醫(yī)師審閱，提出修改意見，再由書寫者將修改意見錄入微機(jī)，簽上級(jí)醫(yī)師全名，打印出的病歷由經(jīng)治醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師分 別手工簽名。簽名字跡必須端正清楚。注意：在書寫電子病歷時(shí)，簽名的最后一個(gè)字與上行的最后一個(gè)字對(duì)齊。電子病歷打印后，由醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆在電子病歷簽名后再

15、次手工簽名生效，示例：副主任醫(yī)師：XXX/醫(yī)師：XXX ?手簽：副主任醫(yī)師：XXX/醫(yī)師：XXX(13) ?最后診斷初步診斷確診后，及時(shí)寫出最后診斷(記于病歷紙左半側(cè)，與初步診斷并列)， 包括病名、確診日期，并簽名。入院病歷的最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師 審核加簽。最后診斷與初步診斷完全相同時(shí)，可在最后診斷項(xiàng)目下寫“同右”二字。最后診斷的填寫原則：1.主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后；2嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后；3.本科疾病在前，他科疾病在后；4對(duì)于 一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。四. 入院記錄入院記錄的內(nèi)容、次序一般與入院病歷同。1) ?一般項(xiàng)目書寫要

16、求和規(guī)范同入院病歷。2) ?主訴、現(xiàn)病史書寫要求和規(guī)范同入院病歷。3) ?對(duì)過去史、個(gè)人史、家族史及體格檢查等內(nèi)容同入院病歷。4) ?神經(jīng)系統(tǒng)檢查，除屬神經(jīng)系統(tǒng)疾病外，可簡寫膝腱反射、巴賓斯基征等 即可。5) ?免 寫小結(jié)。6) ?入院記錄由住院醫(yī)師書寫并簽名，由上級(jí)醫(yī)師審核改正后簽名于住院醫(yī) 師姓名的左側(cè)。入院記錄的最后診斷由上級(jí)醫(yī)師書寫并簽名。7) ?實(shí)習(xí)醫(yī)師的所有病歷均按模版書寫入院病歷即大病歷(再次入院病人除 外)，輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修醫(yī)師至少一個(gè)月內(nèi)寫入院病歷。五. ? 病程記錄1) ?首次病程記錄?新病人入院，住院醫(yī)師應(yīng)在2小時(shí)之內(nèi)完成首次病程記錄。要求對(duì)主要疾病進(jìn)行全面系統(tǒng)而又簡明扼要的描

17、述。應(yīng)緊密圍繞以下五個(gè)要素書寫：一般項(xiàng)目(姓名、性別、年齡、婚否、民族、籍貫、部職別)；主訴、簡要病史、主要陽性體征和重要的陰性體征、有診斷意義的輔助檢查；診斷或初步診斷(包括主要及次要疾病，已證實(shí)或未證實(shí)者)；診斷依據(jù)、診斷分析（能夠明確診斷的根據(jù)病情、查體重要發(fā)現(xiàn)和主要輔助檢查結(jié)果提出診斷依據(jù)；對(duì)于診斷不明確的，應(yīng)書寫診斷分析，記錄擬診討論，鑒別診斷等 內(nèi)容。診療計(jì)劃（根據(jù)初步診斷，訂出檢查項(xiàng)目、完成日期及具體治療方案，要有針對(duì) 性，不可用“完成術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)”等籠統(tǒng)性詞句）。上級(jí)醫(yī)師必須親自審定計(jì)劃， 并監(jiān)督實(shí)施。診療計(jì)劃四要素：?計(jì)劃檢查項(xiàng)目應(yīng)寫明名稱及完成日期。女口“急查血常規(guī)、

18、血型”、“明晨抽血查肝功能”、1999-9-28上午查心電圖”等。?治療方案應(yīng)先寫出原則，依原則寫出具體的主要藥物名稱、劑量、用法， 療程（特殊藥物，如激素，化療藥物等），口：“抗感染，青霉素80萬u,肌注，2/日”。?外卜科手術(shù)病人，應(yīng)寫出急診手術(shù)還是擇期手術(shù)，擬手術(shù)名稱和麻醉方式， 術(shù)前作那些具體準(zhǔn)備等。?對(duì)病人的病情告知以及健康宣教計(jì)劃等。?般病程記錄患者住院期間，新入院病人在入院前 3天必須每天記錄病程記錄，病重、病 ?；颊呙刻熘辽儆浺淮尾〕逃涗?，病情變化或更改治療方案應(yīng)隨時(shí)記錄；由科內(nèi) 病室轉(zhuǎn)入（出）本科ICU病房者，在病程記錄中作必要的記載。一級(jí)護(hù)理患者 3 天記一次；慢性傷病員可

19、以57天記錄一次病程記錄。術(shù)后前三天，每天至少 記錄一次。一級(jí)護(hù)理患者至少 3天記錄一次；二級(jí)護(hù)理患者至少 5天記錄一次， 三級(jí)護(hù)理患者至少7天記錄一次病程記錄。住院時(shí)間較長者每月書寫一次階段小 結(jié)。每做一項(xiàng)檢查或更改醫(yī)囑，均應(yīng)寫明其原因和目的。歡迎閱讀歡迎閱讀?記錄內(nèi)容:a) ?患者當(dāng)前的主訴、病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗(yàn)的重要發(fā)現(xiàn)，病情分析及診治工作進(jìn)行情況。b) ?特殊檢查結(jié)果及其判斷。c) ?在住院過程中進(jìn)行的一切診斷、治療性手術(shù)或穿刺等操作的記錄，均應(yīng)詳細(xì)記錄操作過程及結(jié)果。d) ?有關(guān)患者的特殊檢查結(jié)果如血液生化，水、電解質(zhì)，血?dú)夥治?，免疫學(xué)指標(biāo)，心電圖及聲像學(xué)結(jié)果等，

20、均應(yīng)及時(shí)結(jié)合臨床病情加以分析及處理，并隨時(shí)記錄其糾正情況。e) ?慢性病患者，需記錄每一階段檢查或治療后的小結(jié)及交、接班小結(jié)。3) ?h級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄：患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄，此后每 周至少有一次主治醫(yī)師查房記錄。包括：明確診斷依據(jù)；鑒別診斷分析；確定 診斷；治療方案等內(nèi)容。入院一周內(nèi)完成主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄。此 后每周至少有一次主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄。包括：診斷依據(jù)；鑒別診 斷；治療原則；在治療過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)等內(nèi)容。?會(huì)診記錄全院會(huì)診記錄是病案中的特殊記錄， 應(yīng)另起一頁，由會(huì)診醫(yī)師書寫，放在病程記錄后面。凡需要他科會(huì)診、特殊檢查或特殊治療者

21、，一般須經(jīng)主治醫(yī)師提出或同意， 由住院醫(yī)師填寫會(huì)診單或有關(guān)申請(qǐng)單。填寫內(nèi)容應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)目的，填寫必要的 病史、體格檢查、檢驗(yàn)結(jié)果及申請(qǐng)單所規(guī)定的各個(gè)項(xiàng)目。緊急會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)單 左上角以紅墨水筆注明“急”字。接受上述邀請(qǐng)的科室，普通會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，緊急會(huì)診須15分鐘內(nèi)應(yīng)診。會(huì)診醫(yī)師必須是主治醫(yī)師以上人員。申請(qǐng)科室的負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)在場介紹病情，協(xié)助處理。經(jīng)治醫(yī)師必須于會(huì)診當(dāng)日在病程記錄中專項(xiàng)記錄科間會(huì)診意見，標(biāo)明XX科XX主治醫(yī)師會(huì)診記錄”，記錄內(nèi)容中必須注明本科室上級(jí)醫(yī)師對(duì)是否執(zhí)行會(huì)診 意見的指示。5）?術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論術(shù)前小結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括術(shù)前診斷、擬施手術(shù)、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證、術(shù)中可能 遇

22、到的問題及其預(yù)防措施、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、患者家屬簽字等。病情危重者、可能致殘或死亡的手術(shù)、本院首次開展的新手術(shù)、疑難雜癥或 術(shù)前未定術(shù)式的手術(shù)等，應(yīng)組織并記錄科內(nèi)、科間或全院術(shù)前討論；其內(nèi)容與 術(shù)前小結(jié)相似，但應(yīng)更全面、詳細(xì)。同時(shí)，還須詳記上級(jí)醫(yī)師的指示、科內(nèi)或 院內(nèi)集體討論意見、與家屬談話的內(nèi)容、手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告及機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批示等。?手術(shù)記錄1）所有手術(shù)，都應(yīng)書寫手術(shù)記錄。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)由手術(shù)者寫成,如由助手代寫，手術(shù)者需予審修、簽字。2）術(shù)中所見：注意描述病灶的部位、范圍、大小、病變程度及鄰近器官狀況。對(duì)惡性腫瘤注意記錄病變的外浸程度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和向鄰近臟器播散情況。描述內(nèi)容應(yīng)

23、具體、精確，盡量采用數(shù)據(jù)表達(dá)。3）手術(shù)過程：包括皮膚消毒、切口、術(shù)中探查、操作過程、術(shù)中意外及處 理過程、手術(shù)標(biāo)本肉眼觀察以及送檢情況、簽名等。4）術(shù)中意外：應(yīng)記載發(fā)生時(shí)間、情節(jié)、處理后果；還應(yīng)記載上級(jí)醫(yī)師臨場 指導(dǎo)或參與處理的情況。內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)具體，例如臟器切除范圍、器官重建方式（如吻合口位置、大小）、 操作前后測定數(shù)據(jù)的變化（如分流術(shù)前、后的門脈壓值），植入異體（如人工 心臟瓣膜、人造血管、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、腦室內(nèi)引流管、記憶合金聚髕器 等的生產(chǎn)廠家、材質(zhì)、品牌和型號(hào)規(guī)格）情況，器官移植的供體（采集和保藏 的方法和時(shí)間）來源等。如操作步驟復(fù)雜，難以用文字表達(dá)清楚者，可加繪簡圖表示。7） ?

24、麻醉記錄單凡由麻醉科醫(yī)師施行的麻醉手術(shù)，均應(yīng)有麻醉記錄單。體外循環(huán)心臟手術(shù),還應(yīng)有體外循環(huán)記錄單。體外循環(huán)記錄單的記錄內(nèi)容包括：心肺機(jī)和人工肺的 型號(hào)規(guī)格，預(yù)充液，動(dòng)、靜脈插管連接方式，心肌保護(hù)，灌注方式，轉(zhuǎn)流過程, 體外循環(huán)中的監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)，灌注師簽字等。8） ?術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄應(yīng)在手術(shù)記錄單后另頁書寫， 至少連記3天，以后再根據(jù)病情 變化情況增減次數(shù)。對(duì)病情特重、不穩(wěn)多變（如心肺復(fù)蘇尚未脫險(xiǎn)的患者）或 可能發(fā)生不測者，應(yīng)隨時(shí)記錄。首次術(shù)后病程記錄應(yīng)對(duì)手術(shù)情況作簡要描述，包括麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù) 中所見、手術(shù)經(jīng)過、失血量、補(bǔ)血補(bǔ)液量、臟器誤傷程度及處理方式、各種導(dǎo) 管和引流管的放置、手

25、術(shù)意外情況等，同時(shí)還必須寫清患者到達(dá)科室的確切時(shí) 間、麻醉蘇醒程度、患者到達(dá)科室時(shí)的生命體征、術(shù)后可能出現(xiàn)的病情變化及 主要的處理措施和注意事項(xiàng)。一般術(shù)后病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：1）?各專科的重點(diǎn)內(nèi)容（如腦外科的神經(jīng)定位體征、心臟手術(shù)后的循環(huán)功能、肺手術(shù)后的呼吸功能、消化道手術(shù)后的水和電解質(zhì)平衡及消化道功能、骨科的肢體血循環(huán)等的觀察和處理)，其中包括與術(shù)后康復(fù)有關(guān)的異常檢查結(jié)果的分 析和處理。2) ?與術(shù)后康復(fù)有關(guān)疾病(如糖尿病、冠心病、尿毒癥、慢性阻塞性肺氣腫、 肝功能不全、血液病等)的診治情況。3) ?手術(shù)后并發(fā)癥(早期和晚期)的發(fā)現(xiàn)、診治過程及其轉(zhuǎn)歸。1) ?手術(shù)后常規(guī)處理事項(xiàng)(包括切口、

26、縫線、各種導(dǎo)管和引流管的處理、飲 食和康復(fù)過程等)。2) ?手術(shù)療效的內(nèi)容應(yīng)具體確切，避免采用“一般情況尚可”、“情況無特殊”“效果尚滿意”之類不明確的詞句。盡量采用科學(xué)數(shù)據(jù)表達(dá)，并與入院時(shí)的主訴癥狀相對(duì)照，從而襯托手術(shù)療效的水準(zhǔn)。?轉(zhuǎn)科記錄因病情需他科治療者，經(jīng)會(huì)診征得他科負(fù)責(zé)醫(yī)師和本科副主任醫(yī)師以上同意 后，方可轉(zhuǎn)科。電子病歷轉(zhuǎn)科時(shí)，按程序要求，待書寫完轉(zhuǎn)科記錄后，按有關(guān) 規(guī)定傳輸?shù)较鄳?yīng)科室。轉(zhuǎn)科記錄包括：1) ?一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡等；2) ?現(xiàn)病史及與所轉(zhuǎn)科有關(guān)的病史，重要的過去病史等；3) ?體檢、檢驗(yàn)和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；4) ?本科曾進(jìn)行的治療及其效果；5) ?病情演變情況

27、，本科意見及會(huì)診意見；6) ?診斷或初步診斷。接收科室按規(guī)定書寫轉(zhuǎn)入記錄，格式同入院記錄。10) ?搶救記錄當(dāng)患者出現(xiàn)危重或緊急險(xiǎn)情時(shí)，經(jīng)治或值班醫(yī)師應(yīng)千方百計(jì)，分秒必爭投入 搶救工作。搶救記錄的主要內(nèi)容如下：1）?搶救現(xiàn)場由科主任或具有高級(jí)職稱的醫(yī)師負(fù)責(zé)指揮。2）?隨時(shí)記錄出現(xiàn)險(xiǎn)情的確切時(shí)間及主要征象。3） ?參加搶救工作的各醫(yī)師對(duì)險(xiǎn)情的主要分析判斷，提出的措施和建議，均 應(yīng)詳細(xì)、具體、認(rèn)真記錄。4）?隨時(shí)詳細(xì)記錄搶救措施執(zhí)行情況，及病情演變情況。5） ?記錄搶救結(jié)果及終止搶救的理由。 若搶救失敗應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的死亡時(shí) 間（年、月、日、時(shí)、分），并記錄確定患者死亡的依據(jù)（如呼吸、心跳停止，

28、心電圖平線）。6）?家屬意見（如“同意停止搶救”或有特殊尸體護(hù)理要求等）。7）?參加搶救人員姓名、職稱。11） ?出院小結(jié)患者出院時(shí)應(yīng)簡要記錄入院后的病情演變、治療經(jīng)過、出院時(shí)情況、最后診斷及出院醫(yī)囑等。主要內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、科別及住院號(hào)。入院日期、入院診斷；出院日期、出院診斷；住院天數(shù)。簡述入院時(shí)病情（如主訴、主要癥狀、體征）；主要檢查或重要檢驗(yàn)結(jié)果；入院后的治療經(jīng)過及病情變化；使用的主要藥物、劑量、用法、療效及毒副反應(yīng)等。若為外科手術(shù)或惡性腫瘤患者應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、方法、術(shù)后病理、術(shù)后功能恢復(fù)程度、化療或放療使用情況等。出院時(shí)患者的情況（有無自覺癥狀，體檢重要發(fā)現(xiàn)，主要檢

29、查及檢驗(yàn)結(jié)果等）出院醫(yī)囑(包括一般勸告、建議、復(fù)查的具體時(shí)間、注意事項(xiàng)、出院帶藥的 名稱、劑量、用法及療程等)。12)?死亡患者的醫(yī)療文書1)死亡證明？患者死亡時(shí)，經(jīng)治或值班醫(yī)師應(yīng)填寫死亡證明。?2)?死亡小結(jié)患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)于24小時(shí)內(nèi)在住院病歷中完成死亡小結(jié)， 主 要內(nèi)容包括：a) ?一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、部職別、科別、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期、入院診斷。b) ?簡要描述入院時(shí)主要癥狀、體征；主要檢查結(jié)果及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。c) ?簡述入院后治療及病情發(fā)展情況；主要的治療藥物及特殊療法及其療效或反應(yīng)；會(huì)診或討論意見；手術(shù)情況及處理；病情惡化的時(shí)間及程度。d) ?死亡前患者的主要臨床表現(xiàn)及體征，主要輔助檢查結(jié)果，主要的急救措施及效果或反應(yīng)。e) ?死亡的具體時(shí)間；死亡時(shí)的科別、科室、床號(hào)；死亡時(shí)間、死亡時(shí)診斷。f) ?死亡原因的初步分析。3)?死亡病例討論為了檢討醫(yī)療實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)每例住院死亡患者均應(yīng)進(jìn)行死亡病例 討論，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。死亡病例