最新臨床合理用血培訓課件

1、珍惜血液、合理用血 主講內(nèi)容一、血液資源現(xiàn)狀二、臨床用血分級管理三、正確使用各種血液成分四、大量輸血五、緊急搶救配合性輸注一、血液資源現(xiàn)狀國內(nèi)用血形勢：緊張“血荒”呈逐年加重趨勢; 季節(jié)性“血荒”明顯：寒暑假、大假期臨床用血上升幅度高于采血量上升幅度：采血量年上升510%，而年用血上升1025%重慶市血液采集情況：2010年86.53噸，年增長15%n我院用血情況：我院用血情況：紅細胞制品紅細胞制品(u)血漿血漿(ml)血小板血小板(u)冷沉淀冷沉淀(u)2004年4468746800731642012年10779489973年均增幅(%)10%8.6%23%22%二、 臨床用血分級管理新版醫(yī)

2、療機構(gòu)臨床用血管理辦法已經(jīng)出臺據(jù)此“辦法”制定我院實施細則（分臨床、護理，輸血科3部分）目的：持續(xù)改進n 第二十條第二十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立臨床用血申請管理制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立臨床用血申請管理制度。n 同一患者一天申請備血量少于同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有毫升的，由具有中級以中級以上上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。簽發(fā)后，方可備血。n 同一患者一天申請備血量在同一患者一天申請備血量在800毫升至毫升至1600毫升的，由具毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上有中級以上

3、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，級醫(yī)師審核，科室主任科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。核準簽發(fā)后，方可備血。n 同一患者一天申請備血量達到或超過同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門醫(yī)務(wù)部門批準，方可備血。批準，方可備血。 n 以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。n 41941落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)。落實臨床用血申請、申請審核

4、制度，履行用血報批手續(xù)。n 【】1有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。n （1）輸血申請單）輸血申請單審核率審核率為為100%。n （2）大量用血）大量用血報批審核率報批審核率100%。n （3）用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。）用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。n （4）臨床單例患者）臨床單例患者用全血或紅細胞超過用全血或紅細胞超過10履行報批手續(xù)，需要科履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準。室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準。n 2緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)

5、。n 【】符合符合“”，并，并n 職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結(jié)職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報告，對存在問題及時整改。分析和案例分析報告，對存在問題及時整改。n 【】符合符合“”，并，并n 職能部門和科室落實整改措施，持續(xù)改進用血審核管理有成效。職能部門和科室落實整改措施，持續(xù)改進用血審核管理有成效。分級管理具體內(nèi)容1、主治醫(yī)師可以申請2u，副高4u, 患者輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或家屬說明輸血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字，入病歷保存；經(jīng)治醫(yī)師申請，主治醫(yī)師審批

6、.2、備血超過10u，科內(nèi)討論，主任簽字輸血科審核醫(yī)務(wù)部批準（急診搶救除外）。3、24小時累計用血超過10u，輸血科報醫(yī)務(wù)部備案，由輸血管理委員會進行評價。4、非急診用血總量大于4單位需經(jīng)所在科室主任同意5、實際用血量 3倍備血量，按不良事件 處理（特殊情況除外）6、成分血使用率90%， 成分輸血率（%）=成分血數(shù)（u）/全血數(shù)（u）+成分血數(shù) （u）100%。7、輸血適應(yīng)癥合格率90%8、輸血申請單合格率100% 所有項目必填；急診無結(jié)果填“標本已送檢，結(jié)果待報”9、輸血文書歸檔率100% 輸血治療同意書、輸血后評價表、安全輸血護理單、輸血報告單10、輸血不良反應(yīng)報告率100% 11、輸血前

7、檢查項目完整率100% 9項：血型、血常規(guī) 、凝血功能、肝功、乙肝、hcv、 hiv 、梅毒、抗體篩查12、其他： 輸血前宣教：介紹輸血的有關(guān)知識、輸血對恢復健康的意義、需要做的準備工作。 血液保護：開展自體輸血（輸血科負責采集和保存病人血液）、術(shù)中出血的回收、合理使用血液和血漿代用品、止血藥物的應(yīng)用 緊急用血：稀有血型搶救用血原則考核部門醫(yī)務(wù)科負責： 每季度對各科室、個人病歷抽查結(jié)果進行評價及公示，納入考核體系三、正確使用各種血液成分可提供的產(chǎn)品：紅細胞懸液洗滌紅細胞解凍去甘油紅細胞陰性懸浮紅細胞新鮮冰凍血漿冰凍單采血小板冷沉淀紅細胞輸注（一)種類和保存1、懸浮紅細胞：35天，2、輻照紅細胞

8、：鈷60或銫輻照，28天3、洗滌紅細胞：去除血漿，1天4、低溫保存紅細胞：解凍后1天（二）適應(yīng)癥1、懸浮紅細胞：所有需要提高攜氧能力改善缺氧癥狀的貧血病人。2、低溫保存紅細胞：稀有血型、rh陰性、自身儲血患者。（三）輸注原則1、手術(shù)病人：n hb100g/l,可不輸n hb70g/l,可輸n hb70-100g/l,根據(jù)患者癥狀2、非手術(shù)病人n hb 100g/l,可不輸n hb 60g/l,可輸n hb60-100g/l,依據(jù)具體情況（四）療效評估n一般輸2u紅細胞可升高hb10g/l，hct升高0.03。nhb臨床允許誤差10g/l，故要升高20g/l必須輸注3-4u。特別說明：n 輸血前

9、血常規(guī)：最接近輸血決定時間的血常規(guī)報告；n 輸血后血常規(guī)：首選第48小時，次選第24或72小時；n 逆推指征：輸血前未做血常規(guī)，根據(jù)輸血后血常規(guī)的指標扣除，每輸2u紅細胞=hb-10g/l或hct-0.03；n 活動性出血的多次輸血：至少出現(xiàn)過一次符合輸血的指征，既可以判定輸血合理；(五)輸注劑量與方法（1）正常機體每周生成紅細胞150- 200ml一般貧血病人可每2周輸注紅細胞2單位（2）輸注速度：成人1u/h，或每小時1-3ml/kg，心血管病人和兒童7500成功；cci5000為無效3、ppr（輸注后血小板回收率)1h后30%為無效4、理論上1u可提血小板36*109/l5、約20-70

10、%輸注后計數(shù)增加小于預(yù)期（五）禁忌癥1、自身免疫血小板減少癥（itp）2、血栓性血小板紫癜（ttp）3、有血栓形成的肝素誘導血小板減少（hitt）冷沉淀輸注（一）含量與保存 量約25ml，-20保存一年 主要有效成分： （濃度是鮮漿的10倍）、 纖維蛋白原、纖維結(jié)合蛋白 血管性血友病因子（vwf）（二）適應(yīng)癥：1. 先天凝血因子缺乏：甲型血友病、血管性血友病。2. 獲得性凝血因子缺乏：嚴重肝病、尿毒癥、dic、重癥創(chuàng)傷、手術(shù)后出血等。 3. 纖維蛋白含量降低：嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、dic、重度感染、惡性腫瘤等重癥疾病。4. 不易愈合的創(chuàng)面：下肢潰瘍（局部涂敷）、胃十二指腸潰瘍（內(nèi)窺鏡導入局部

11、注射、噴涂）、角膜潰瘍（滴眼）等。（三）輸用劑量1.補充凝血因子 輕度出血（關(guān)節(jié)、軟組織血腫） 0.13-0.19u/kg體重 中度出血（口腔出血） 0.25-0.38u/kg體重 重度出血（胸腹腔，顱內(nèi)） 0.5-0.6u/kg體重 最短維持3天，最長可達14天2.補充纖維蛋白原： 最低止血濃度為0.5-1.0g/l大劑量法：2u/10kg體重維持法：1-1.5u/10kg體重兒童：2袋/10kg體重（四）療效評估以活性增高為療效評估指標2袋/10kg體重，每12小時一次，連續(xù)輸注2次后，凝血因子可增高30%（五）注意事項 ：1. 融化后必須在4h內(nèi)輸注完畢2. 以患者可耐受的最快速度輸入3

12、.必須使用輸血器輸注4.血型相同或相容輸注，嬰幼兒應(yīng)abo同型輸注5.有時可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，如蕁麻疹、發(fā)熱、頭痛及背痛等。有部分患者因反復輸注冷沉淀而產(chǎn)生特異性抗f抗體，致使治療困難或無效6.輸注前口服苯海拉明25mg或靜注氫化考的松50mg，可預(yù)防冷沉淀的變態(tài)反應(yīng)四、大量輸血（一）大出血定義1、 24h達一個血容量2 、 3h達50%血容量3、 1分鐘達150ml3、搭配比例:紅細胞:血漿:血小板= 6：4：14、控制液體總量：小于2000ml/ 24小時5、慎用白蛋白（二）大量輸血方案1、動態(tài)監(jiān)測： 血常規(guī)、凝血圖、電解質(zhì)、血氣分析2 、輸血 hb80g/l,hct 0.24時，輸紅細胞（保

13、存期21天內(nèi)） plt 50*109/l時，輸血小板1-2u 失血量達1500ml時，首選血漿(劑量ffp15ml/kg 體重) fib 1.5g/l時，輸血漿+冷沉淀（冷沉淀1-2u/10kg） 失血量過大（30%）時，已輸入大量庫血，無實驗指標也可考慮： ffp+血小板+冷沉淀特殊用血（rhd陰性)1、臨床輸血技術(shù)規(guī)范第十條：rh（d）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合性輸注。2、第十五條：緊急情況下可以不考慮rh（d）血型。3、rh(d)陰性全血或紅細胞在4條件下只能保存35天，在過期前沒有用于rh(d)陰性患者，為避免血液資源浪費，可輸給rh（d）陽性患者（要求ab

14、o同型，交叉配血試驗相合）rh相容性輸注 rh陰性病人輸血漿和冷沉淀可以按照abo同型或相容輸注，rh（d）血型可忽略。緊急搶救配合性輸注管理制度 n 1.前提：緊急搶救，沒有充足的準備時間，來不及同型配血。前提：緊急搶救，沒有充足的準備時間，來不及同型配血。n 2.告知：輸血治療同意書上記載理由，由患者及其親屬簽名，入病歷。告知：輸血治療同意書上記載理由，由患者及其親屬簽名，入病歷。n 3.審批：醫(yī)務(wù)科負責審批、備案，并在審批：醫(yī)務(wù)科負責審批、備案，并在輸血申請單輸血申請單上簽名蓋章。上簽名蓋章。n 4.輸血：輸血：n (1)不能輸注全血，只能輸注紅細胞；血漿和冷沉淀可以相容性輸注。不能輸注

15、全血，只能輸注紅細胞；血漿和冷沉淀可以相容性輸注。n (2)病情病情“火急火急”且不知患者血型，輸血科應(yīng)在且不知患者血型，輸血科應(yīng)在510min內(nèi)發(fā)出第一內(nèi)發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的袋未經(jīng)交叉配血的o型懸浮紅細胞，并在血袋上標明尚未完成交叉配型懸浮紅細胞，并在血袋上標明尚未完成交叉配血試驗。此后，根據(jù)情況盡快鑒定患者血型，做好同型配血準備。血試驗。此后，根據(jù)情況盡快鑒定患者血型，做好同型配血準備。n (3)患者已輸入大量型患者已輸入大量型o紅細胞，繼續(xù)輸血需重新采集患者血標本與患紅細胞，繼續(xù)輸血需重新采集患者血標本與患者者abo同型紅細胞進行配血試驗，主側(cè)相合，可以改輸原同型的血同型紅細胞進行配

16、血試驗，主側(cè)相合，可以改輸原同型的血液（此時須更換輸血器）。若主側(cè)不合，則應(yīng)繼續(xù)輸注液（此時須更換輸血器）。若主側(cè)不合，則應(yīng)繼續(xù)輸注0型紅細胞。型紅細胞。緊急搶救配合性輸注管理制度n (4) rhd陰性患者：沒有檢測到抗陰性患者：沒有檢測到抗-d，男性患者或無生育需求的女性，男性患者或無生育需求的女性患者可輸患者可輸rhd陽性血，但必須征得患者或其親屬的簽字同意，并在陽性血，但必須征得患者或其親屬的簽字同意，并在輸血治療同意書輸血治療同意書上注明：若有抗體產(chǎn)生，以后輸血只能輸注上注明：若有抗體產(chǎn)生，以后輸血只能輸注rhd陰性血。陰性血。n (5) rhd陰性患者，體內(nèi)雖未檢測到抗陰性患者，體內(nèi)

17、雖未檢測到抗-d，但患者是有生育需求的婦，但患者是有生育需求的婦女（包括未成年女性）應(yīng)輸女（包括未成年女性）應(yīng)輸rhd陰性血液；如一時找不到陰性血液；如一時找不到rhd陰性血陰性血液，不立即輸血會危及患者生命，此時須采取以下措施：液，不立即輸血會危及患者生命，此時須采取以下措施：n 1)告知患者和家屬病情告知患者和家屬病情,并說明在緊急情況下輸注的利與弊，并在并說明在緊急情況下輸注的利與弊，并在輸輸血治療同意書血治療同意書注明給患者帶來的后果和并發(fā)癥：不會出現(xiàn)溶血性輸注明給患者帶來的后果和并發(fā)癥：不會出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)；該類血反應(yīng)；該類rh陰性紅細胞缺乏，不輸陰性紅細胞缺乏，不輸rh陽性紅細胞

18、危及生命，此陽性紅細胞危及生命，此時搶救生命是第一位的，輸注時搶救生命是第一位的，輸注rh陽性紅細胞是搶救生命的必要條件；陽性紅細胞是搶救生命的必要條件；會給以后用血或妊娠帶來不良后果，可能導致妊娠的流產(chǎn)、早產(chǎn)或新會給以后用血或妊娠帶來不良后果，可能導致妊娠的流產(chǎn)、早產(chǎn)或新生兒溶血病等不良后果（特別是對未生育的女性）；患者因本身原發(fā)生兒溶血病等不良后果（特別是對未生育的女性）；患者因本身原發(fā)病不治而非輸血治療所能挽回時，不能借口歸罪于輸血治療不當?；疾〔恢味禽斞委熕芡旎貢r，不能借口歸罪于輸血治療不當?；颊呋蚣覍賹ι鲜銮闆r了解后簽字實施。者或家屬對上述情況了解后簽字實施。n 2)臨床科室主任和輸血科主任簽字認可臨床科室主任和輸血科主任簽字認可,并報醫(yī)務(wù)科備案。并報醫(yī)務(wù)科備案。緊急搶救配合性輸注管理制度n (6)如有大量緊急搶救患者需非同型輸注，輸血科在確認庫存如