修復(fù)學(xué)詳細(xì)重點(diǎn)

1、1章口腔修復(fù)學(xué)的概念是研究應(yīng)用符合生理的方法，采用人工裝置修復(fù)口腔及頜面部各種缺損并恢復(fù)其相應(yīng)生理功能，預(yù)防或治療口頜系統(tǒng)疾病的一門臨床科學(xué)。用于修復(fù)口腔頜面部缺損的、由人工材料制作的裝置（如義齒、義頜、義耳等）稱為修復(fù)體（prosthesis）。16世紀(jì)，蜂蠟取模；木頭雕刻全口義齒18世紀(jì)，木頭雕刻、彈簧輔助固位的全口義齒1840年，美國(guó)馬里蘭州建立世界第一個(gè)牙科學(xué)院19世紀(jì)，開始陶瓷燒制牙齒，橡膠制作基托，金屬錘造冠橋現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)起于20世紀(jì)初失蠟鑄造現(xiàn)代口腔修復(fù)學(xué)的第一個(gè)里程碑，發(fā)展為精密鑄造上世紀(jì)50年代，陶瓷熔附金屬修復(fù)技術(shù)另一項(xiàng)重要標(biāo)志60年代，種植義齒開始起步人類的第三副牙齒20

2、世紀(jì)80年代，高強(qiáng)度全瓷修復(fù)體正在成為口腔修復(fù)的主導(dǎo)性技術(shù)20世紀(jì)80年代，CAD/CAM代表了口腔修復(fù)學(xué)未來的發(fā)展趨勢(shì)和方向20世紀(jì)30年代末，丙烯酸塑料給現(xiàn)代口腔修復(fù)學(xué)帶來革命性變化 中國(guó)在牙醫(yī)學(xué)方面的四大貢獻(xiàn)：砷劑用于牙髓治療（公元23世紀(jì)） 銀汞合金充填齲齒（公元659年） 牙刷的使用（公元950年） 西漢張仲景撰寫我國(guó)第一本口腔醫(yī)學(xué)專著口齒論 牙再植 公元610年，隋代巢元方著牙齒諸侯論 宋代有了專門鑲牙從業(yè)人員 馬可波羅游記中記載“金箔包牙的風(fēng)俗” 直至19世紀(jì)末，近代牙醫(yī)學(xué)才傳入我國(guó)出現(xiàn)了以關(guān)元昌、徐善亭為代表的真正意義上的牙醫(yī)1917年，華西協(xié)和大學(xué)開設(shè)牙科現(xiàn)代牙醫(yī)學(xué)教育在中國(guó)

3、的起始1935年，在南京建立了由中國(guó)人創(chuàng)辦的第一所牙醫(yī)?？茖W(xué)校近20年中，基礎(chǔ)理論、臨床技術(shù)、材料及工藝等顯著縮小與發(fā)達(dá)國(guó)家的差距無痛治療、無交叉感染、無近遠(yuǎn)期礙害”的“三無”臨床理念初診的目標(biāo)和內(nèi)容1.獲得主訴。2.收集相關(guān)病史。3.完成專科檢查及必要的全身檢查。4.得出初步診斷。5.提出診療方案或轉(zhuǎn)診建議，提供必要的衛(wèi)生指導(dǎo)與幫助。6.商定治療計(jì)劃，必要時(shí)與患者簽署知情同意書。醫(yī)務(wù)人員的語言溝通技巧1使用得體的稱呼語 充分利用語言的幽默2多用稱贊語言3語言表達(dá)簡(jiǎn)潔明確4講究提問的技巧5使用保護(hù)性語言6語速、語調(diào)和語距7雙向交流8模糊語言的應(yīng)用修復(fù)前口腔一般處理1處理急性癥狀 2保證良好的口

4、腔衛(wèi)生 3拆除不良修復(fù)體 4治療和控制齲病及牙周病 牙少量移動(dòng)的正畸技術(shù)(minor orthodontic tooth movement，MTM)將有關(guān)牙矯正到正常位置后再進(jìn)行修復(fù)，能擴(kuò)大修復(fù)治療的范圍，盡量保存牙體組織，明顯改善修復(fù)預(yù)后。對(duì)齦下冠折或殘根達(dá)齦下或出現(xiàn)根側(cè)壁穿孔，MTM能將其牽引到適當(dāng)?shù)奈恢?，暴露根?cè)穿部位后予以修復(fù)，從而保留患牙。 咬合調(diào)整（occlusal adjustment）的目的是引導(dǎo)力沿牙長(zhǎng)軸傳導(dǎo)；使所有牙正中位時(shí)均有接觸；使正中關(guān)系與正中 合 位（牙尖交錯(cuò)位）協(xié)調(diào)一致；建立尖牙保護(hù)合 或組牙功能 合 。對(duì)咬合異常并有癥狀體征的患者，修復(fù)前應(yīng)改正。 咬合調(diào)整 與選

5、磨內(nèi)容包括：1. 墊的應(yīng)用；2.診斷性調(diào) ；3.臨床調(diào) ；（消除正中關(guān)系 干擾、消除側(cè)向前伸 干擾）4.重度伸長(zhǎng)牙的處理；5.不均勻磨耗部分的選磨。 修復(fù)前外科處理1唇、舌系帶的矯正術(shù) 2瘢痕或移動(dòng)軟組織的切除修整術(shù) 3牙槽嵴修整術(shù)4骨性隆突修整術(shù) 5前庭溝加深術(shù) 6牙槽嵴重建術(shù) 7CAD/CAM與頜骨重建對(duì)牙部位的記載要用統(tǒng)一符號(hào)表示。常用的牙記錄方法有3種。病歷書寫及注意事項(xiàng) 病歷記錄要準(zhǔn)確、全面、完整。 病歷資料書寫應(yīng)當(dāng)字體工整，整潔，無錯(cuò)別字，不得涂改。 診斷和治療計(jì)劃的書寫要清楚明了，以免由于病歷書寫過于簡(jiǎn)單而引發(fā)糾紛。 當(dāng)患者拒絕接受某項(xiàng)治療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)向患者說明利害關(guān)系，如患者

6、仍然堅(jiān)持，醫(yī)生可終止治療關(guān)系，并將上述過程詳細(xì)錄入病歷資料。5章Ø 牙列缺損(dentition defect) 上頜或下頜的牙列內(nèi)有數(shù)目不等的牙缺失，同時(shí)仍余留不同數(shù)目的天然牙。Ø 可摘局部義齒 通過天然牙、基托下黏膜和骨組織作支持，通過固位體和基托來固位，通過人工牙和基托材料恢復(fù)缺損的軟硬組織形態(tài)，能夠自行摘戴，是牙列缺損的常用修復(fù)方法。適應(yīng)范圍極其廣泛：1各種牙列缺損，尤其是游離端缺牙者 2牙缺失伴有牙槽骨、頜骨或軟組織缺損者3需過渡性義齒、間隙保持者4牙周夾板作用5需恢復(fù)垂直距離者需即刻義齒、化妝義齒者臨床注意事項(xiàng) 1 精神疾病生活不能自理者，生活不便的患者2對(duì)義齒

7、材料過敏、異物感明顯無法克服者3嚴(yán)重的牙體、牙周或黏膜病變未得到有效治療控制者優(yōu) 點(diǎn) 1適用范圍廣 2磨除牙體組織少 3患者能自行摘戴4制作較簡(jiǎn)便，費(fèi)用相對(duì)較 5便于修理缺 點(diǎn)1初戴異物感，有時(shí)會(huì)影響發(fā)音，引起惡心 2穩(wěn)定性和咀嚼效能不佳，自潔作用差3有造成基牙損傷、黏膜潰瘍、牙槽骨吸收加快4有可能加速齲病，牙周病，顳下頜關(guān)節(jié)病進(jìn)展（一）按義齒對(duì)所承受力的支持方式分類Ø 牙支持式義齒（tooth-supported dentures） 缺隙兩端均有余留天然牙，義齒所承受的力主要由天然牙承擔(dān)。Ø 黏膜支持式義齒(mucosa-supported dentures) 義齒所承受

8、的力主要由黏膜及其下的牙槽骨負(fù)擔(dān)，因余留牙松動(dòng)或因咬合過緊而不設(shè)置支托。Ø 混合支持式義齒(tooth- and mucosa-supported dentures) 義齒承受的力由天然牙和黏膜、牙槽嵴共同負(fù)擔(dān)。（二）按義齒制作方法和材料分類Ø 塑料膠連式可摘局部義齒 義齒主要由甲基丙烯酸類樹脂制作， 以彎制鋼絲卡環(huán)固位。制作簡(jiǎn)單， 價(jià)格低廉，但體積大。適用范圍廣， 多用作暫時(shí)性、過渡性義齒。Ø 金屬鑄造支架式可摘局部義齒 一般由金屬整體鑄造支架和少量塑料 構(gòu)成，制作復(fù)雜，費(fèi)用較高，堅(jiān)固耐用，體積小。適應(yīng)證相對(duì)嚴(yán)格?？烧植苛x齒和固定義齒的特點(diǎn)比較固定義齒可摘局部

9、義齒舒適度異物感小異物感明顯發(fā)音一般不影響初期有影響咀嚼效能高稍差牙體預(yù)備量多量少制作工藝復(fù)雜塑料基托式簡(jiǎn)單鑄造支架式較復(fù)雜摘戴方式不能自行摘戴能自行摘戴自潔作用清潔方式口內(nèi)刷洗口外刷洗修理方式拆除重做可以修補(bǔ)、添加使用壽命較長(zhǎng)相對(duì)短，塑料易老化可摘局部義齒和固定義齒的特點(diǎn)比較固定義齒可摘局部義齒支持方式牙牙 和/或 黏膜/牙槽骨固位形式冠+粘固劑卡環(huán)基托適應(yīng)范圍適應(yīng)證嚴(yán)格適應(yīng)證范圍廣基牙條件要求高，須健康、位置和形態(tài)正?？筛鶕?jù)基牙條件采用不同支持形式和義齒設(shè)計(jì)牙槽骨條件要求低不干擾義齒就位，不影響義齒穩(wěn)定全身?xiàng)l件 稍高，能耐受牙體預(yù)備無精神疾患且生活能自理Kennedy牙列缺損分類Ø

10、; 第一類牙弓兩側(cè)后部牙缺失，遠(yuǎn)中無天然牙存在Ø 第二類牙弓一側(cè)后部牙缺失，遠(yuǎn)中無天然牙存在Ø 第三類牙弓的一側(cè)牙缺失，且缺隙兩端均有天然牙存在 Ø 第四類牙弓前部牙連續(xù)缺失跨過中線，天然牙在缺隙遠(yuǎn)中Kennedy牙列缺損分類優(yōu)缺點(diǎn)Ø 優(yōu)點(diǎn) 體現(xiàn)了鞍基與基牙的關(guān)系，方法簡(jiǎn)單，容易掌握Ø 缺點(diǎn) 不能反映缺牙數(shù)目及前牙復(fù)雜的缺失情況 亞類無法表明部位，不能反映缺牙對(duì)不同口腔生理、患者心理、功能的影響 不能反映義齒的支持、固位、大體結(jié)構(gòu)等方式Cummer 分類 1斜：第一類，支點(diǎn)線斜割牙弓，即斜線式。Ø 2橫：第二類，支點(diǎn)線橫割牙弓，即橫線

11、式。3縱：第三類，支點(diǎn)線位于牙弓的一側(cè)而成前后方向者，即縱線式。Ø 4平：第四類，支點(diǎn)線構(gòu)成多邊形，即平面式。模型觀測(cè)儀主要部件 1基座 2觀測(cè)臺(tái) 3垂直臂 4水平臂 5分析工具模型觀測(cè)儀的作用 1在診斷模型上重建基牙的形態(tài) 2觀測(cè)基牙的相互平行和倒凹深度Ø 3修改全冠蠟型 4修改全冠外形 5放置烤瓷冠冠內(nèi)固位體、支托模型的三點(diǎn)標(biāo)記（tripoding） Ø 在模型上標(biāo)記三個(gè)位于余留牙的舌側(cè)的十字交叉點(diǎn)，在模型上盡量分開，并都能與已經(jīng)被固定的垂直分析桿相接觸觀測(cè)線(surveying line)又稱導(dǎo)線(guide line)，是指按共同就位道描畫的，用以區(qū)分硬、

12、軟組織的倒凹和非倒凹區(qū)的分界線。在基牙則為觀測(cè)方向下基牙軸面最突點(diǎn)的連線，亦可稱為基牙導(dǎo)線。Ø 并非基牙的解剖外形高點(diǎn)線，而是隨觀測(cè)方向改變而改變的外形高點(diǎn)連線。Ø 觀測(cè)線牙合 方是非倒凹區(qū)(non-undercuts)，觀測(cè)線齦方是倒凹區(qū)(undercuts)。Ø 分析桿的方向就是義齒就位的方向。導(dǎo)線用以指導(dǎo)卡環(huán)的設(shè)計(jì)及指明基托邊緣可以伸展的范圍，從而使義齒在共同就位道上能順利取戴。Ø 選擇倒凹適當(dāng)、牙周健康的牙作基牙。Ø 參考導(dǎo)線設(shè)計(jì)，適當(dāng)磨改基牙或余留牙外形，調(diào)整倒凹，以確保能合理利用倒凹?；烙^測(cè)線類型Ø 型導(dǎo)線：基牙向缺隙相

13、反方向傾斜時(shí)所畫出的導(dǎo)線，倒凹區(qū)主要在遠(yuǎn)離缺隙側(cè)。Ø 型導(dǎo)線：基牙向缺隙方向傾斜時(shí)所畫出的導(dǎo)線，倒凹區(qū)主要在近缺隙側(cè)。 型導(dǎo)線 ：基牙的近、遠(yuǎn)缺隙側(cè)均有明顯倒凹或基牙向頰、舌側(cè)傾斜時(shí)所形成的導(dǎo)線，導(dǎo)線位置靠近牙合 面，倒凹普遍且顯著?？ōh(huán)與導(dǎo)線的關(guān)系Ø 卡環(huán)的類型和在基牙上的位置是根據(jù)導(dǎo)線來確定的。Ø 卡環(huán)的非彈性部分不應(yīng)進(jìn)入導(dǎo)線以下的倒凹區(qū)，卡環(huán)的臂端則應(yīng)進(jìn)入倒凹區(qū)的適當(dāng)深度。Ø 卡環(huán)臂端在基牙倒凹區(qū)中的具體位置可由導(dǎo)線測(cè)繪儀用相應(yīng)刻度的倒凹標(biāo)記針標(biāo)記出來。蠟型的外形形成Ø 模型在觀測(cè)臺(tái)的傾斜度必須與最終制作可摘局部義齒的模型傾斜度一致

14、16; 制作全冠蠟型時(shí)，用蠟刀修整外形使頰舌側(cè)外形適合于卡環(huán)固位臂和對(duì)抗臂的放置，同時(shí)導(dǎo)平面與可摘局部義齒就位道平行鑄造/烤瓷全冠的外形觀測(cè)和修整鑄造全冠在拋光前，烤瓷全冠在上釉前，修復(fù)體和模型一起重新放置到模型觀測(cè)儀上，修整修復(fù)體外形使頰舌側(cè)外形適合于卡環(huán)固位臂和對(duì)抗臂的放置，導(dǎo)平面與可摘局部義齒就位道平行。冠內(nèi)附著體和支托的放置Ø 借助于觀測(cè)儀冠內(nèi)附著體被精確放置在全冠的蠟型中，必須絕對(duì)平行。Ø 借助于觀測(cè)儀和鉆頭在蠟型中形成冠內(nèi)支托，即為擴(kuò)大的底平壁直的牙合 支托。工作模型的觀測(cè)三點(diǎn)標(biāo)記轉(zhuǎn)移到另一模型Ø 在診斷模型、工作模型和/或復(fù)制模型上選擇容易辨認(rèn)的、盡

15、量分開的、位置相同的三點(diǎn)，重復(fù)這三點(diǎn)能與已經(jīng)被固定垂直分析桿相接觸，就能保持工作模型和診斷模型間相同的傾斜角度。就位道的確定Ø 可摘局部義齒一般均有2個(gè)或2個(gè)以上的基牙，各個(gè)基牙上的固位體必須沿同一個(gè)方向戴入，義齒才能就位，必須借助觀測(cè)儀觀測(cè)基牙和骨組織倒凹大小，并在基牙上畫出觀測(cè)線，以確定義齒各部件的共同就位道。Ø就位道選擇原則 1便于患者摘戴 2有利于義齒固位Ø 3不導(dǎo)致義齒與鄰牙間出現(xiàn)過大的空隙影響美觀Ø 4必要時(shí)可對(duì)基牙外形進(jìn)行修整，以滿足義齒固位和穩(wěn)定的需要影響就位道的因素固位倒凹(retentive undercuts) 在可摘局部義齒摘戴過

16、程中，卡環(huán)固位臂通過基牙的觀測(cè)線（基牙最突點(diǎn)）發(fā)生彈性變形獲得固位力。干擾 :包括上頜和下頜干擾，必須通過改變模型傾斜或外科手術(shù)來去除這些干擾。影響就位道的因素Ø 導(dǎo)平面(guide plate) 與鄰面板或小連接體或可摘局部義齒的堅(jiān)固部份相接觸，引導(dǎo)義齒順利就位和脫位。Ø 美觀 選擇適當(dāng)就位道，盡量避免暴露金屬卡環(huán)和基托部份?？烧植苛x齒的組成1人工牙（artificial teeth）2基 托（denture base ）3固位體（retainer）4支 托（牙合 、切、舌隆突 ）rest （occlusal,incisal,cingulum）5連接體 （connect

17、or人工牙作用 1代替缺牙，恢復(fù)牙弓的完整性 2建立咬合關(guān)系，恢復(fù)咀嚼功能 3輔助發(fā)音4恢復(fù)牙列外形與面形、改善美觀 5防止余留牙伸長(zhǎng)、傾斜、移位、咬合關(guān)系紊亂等Ø 選擇原則v 滿足咀嚼、發(fā)音和美觀要求v 在關(guān)閉缺隙的同時(shí)，其形態(tài)、大小、色澤應(yīng)與同名牙和鄰牙對(duì)稱、協(xié)調(diào)v 與年齡、膚色、職業(yè)、性別相符v 前牙注重美觀和發(fā)音，后牙著重恢復(fù)咀嚼功能v 游離端或多個(gè)后牙缺失，適當(dāng)減徑、減數(shù)和開溝Ø 類型按材料分：塑料牙、瓷牙、金屬咬合(舌)面牙按制作方法分：成品牙、個(gè)別制作牙按咬合面形態(tài)分：1 解剖式牙 30°,33°2 半解剖式牙20°3 非解剖式牙

18、0°基 托Ø 作用 1連接：連接各部件，排人造牙2傳力：負(fù)承、傳遞、分散咬合 力v 3修復(fù)缺損：骨、軟組織4固位和穩(wěn)定：吸附力，制鎖力，摩擦力Ø 類型 1塑料基托：經(jīng)濟(jì)，美觀，易調(diào)磨、修理2金屬基托：薄，輕巧，堅(jiān)固 3金屬網(wǎng)加強(qiáng)塑料基托Ø 制作要求v 伸展范圍：以固位穩(wěn)定、分散牙合 力舒適美觀為原則；游離端義齒遠(yuǎn)端 上頜：上頜結(jié)節(jié)、翼頜切跡 下頜：磨牙后墊1/31/2v 厚度：塑料2mm±；金屬0.5mmv 與天然牙關(guān)系：不入倒凹；與牙密合；齦緣區(qū)緩沖v 與黏膜關(guān)系：密合無壓，硬區(qū)緩沖v 外形：美觀，光潔，凹型牙合 支 托Ø 定義 放

19、置于天然牙上，以防止義齒齦向移位及傳遞咬合力至該牙的一種硬性（金屬） 裝置Ø 作用1負(fù)承、傳遞咬合力2穩(wěn)定義齒(防下沉、翹動(dòng)、擺動(dòng))3防止食物嵌塞，恢復(fù)咬合關(guān)系Ø 要求v 位置：牙合 面近遠(yuǎn)中、舌隆突等v 類型、大小、形狀§ 鑄造型：薄而寬、呈匙形 長(zhǎng)度：近遠(yuǎn)中徑1/4或1/3 寬度：頰舌徑1/3或1/2 厚度：11.5mm§ 錘造型：寬1.5mm，厚1.0mm，長(zhǎng)2.0mmv 支托凹底與基牙長(zhǎng)軸間角度：90°；20°或0° v 不影響就位與咬合，便于排牙固 位 體Ø 功能：固位、穩(wěn)定、支持Ø 要求：1有

20、一定的固位力，防止行使功能時(shí)脫位2交互對(duì)抗3對(duì)基牙無損傷力（如靜態(tài)時(shí)無作用力）4不損傷口內(nèi)軟硬組織5與基牙密合（防止齲壞、牙周?。?生物相容性好，同種金屬以減少微電流7盡量美觀直接固位體Ø 作用：防止義齒牙合 向脫位，起主要固位作用Ø 類型v 冠外固位體：卡環(huán)，套筒冠，冠外附著體v 冠內(nèi)固位體：主要為冠內(nèi)附著體(如栓體栓道式)間接固位體Ø 作用：1輔助固位，增強(qiáng)穩(wěn)定2防止 牙合 向脫位v 3對(duì)抗側(cè)向力，防旋轉(zhuǎn)和擺動(dòng)4分散牙合 力，減輕基牙和黏膜負(fù)力Ø 類型：牙合 支托，舌支托，連續(xù)卡環(huán)，鄰間鉤，金屬板，延長(zhǎng)基托等卡環(huán)的結(jié)構(gòu)和作用Ø 卡環(huán)臂：卡環(huán)

21、的游離部分，富有彈性。臂端位于倒凹區(qū)，起固位作用；起始部分較硬，位于非倒凹區(qū)，有穩(wěn)定作用。v 卡環(huán)體：連接卡環(huán)臂、支托和小連接體的堅(jiān)硬部分，位于基牙鄰面的非倒凹區(qū)，起穩(wěn)定與支持作用。v 支托：從卡環(huán)體伸向基牙咬合面部分，有較高的強(qiáng)度；起支持作用，穩(wěn)定作用，防止食物嵌塞，恢復(fù)咬合關(guān)系v 連接體：卡環(huán)包埋于基托內(nèi)的部分，位于非倒凹區(qū)；起連接作用模型觀測(cè)器： a.分析桿；b.倒凹規(guī)；c.加強(qiáng)鞘；d.鉛芯Ø 觀測(cè)線（導(dǎo)線）的定義 按共同就位道描劃的硬、軟組織的外形高點(diǎn)連線。就位道方向不同，導(dǎo)線不同。Ø 導(dǎo)線的意義 1確定倒凹與非倒凹區(qū)v 2確定卡環(huán)位置與類型v 3使義齒就位容易、取

22、戴方便、固位良好模型觀測(cè)的作用 1確定就位道 2描繪導(dǎo)線 3標(biāo)記倒凹深度（卡環(huán)位置參考）：常規(guī)有0.25mm，0.5mm，0.75mm三種；卡環(huán)臂進(jìn)入倒凹不得超過1mm，以免超出材料的彈性限度而發(fā)生永久性形變Ø 導(dǎo)線的分類：型導(dǎo)線：倒凹位于基牙遠(yuǎn)缺隙側(cè)，為基牙向缺隙相反方向傾斜時(shí)所畫出的導(dǎo)線型導(dǎo)線：倒凹位于基牙近缺隙側(cè)，為基牙向缺隙方向傾斜時(shí)所畫導(dǎo)線型導(dǎo)線：基牙的近、遠(yuǎn)缺隙側(cè)均有明顯倒凹或基牙向舌側(cè)傾斜時(shí)所形成的導(dǎo)線，導(dǎo)線位置靠近牙合 面Ø 導(dǎo)線與卡環(huán)的關(guān)系：3種基本的導(dǎo)線要選擇相應(yīng)的固位卡環(huán)臂型導(dǎo)線卡環(huán)臂：具有良好的固位、穩(wěn)定作用，常用正型卡環(huán)。型導(dǎo)線卡環(huán)臂：固位作用好，

23、穩(wěn)定稍差，常用分臂卡環(huán)（T、U），鍛造卡環(huán)為上返卡環(huán)。型導(dǎo)線卡環(huán)臂：固位好，但不理想，穩(wěn)定較差。常用靠近牙合 緣的高卡環(huán)或下返卡環(huán)，卡環(huán)臂要富有彈性，不能進(jìn)入倒凹過深。Ø 按卡環(huán)與導(dǎo)線的關(guān)系分為 型、型、型卡環(huán)Ø 按卡環(huán)臂數(shù)量分為單臂卡環(huán)、雙臂卡環(huán)和三臂卡環(huán)Ø 按卡環(huán)固位臂進(jìn)入倒凹區(qū)時(shí)的方向不同分為牙合 向戴入卡環(huán)和齦向戴入卡環(huán)Ø 按卡環(huán)形態(tài)可分為圈形、桿形、長(zhǎng)臂、連續(xù)、聯(lián)合、回力、倒鉤及組合卡等ØØ 按制作方法分類：1鑄造卡環(huán)：常用18：8鎳鉻合金、鈷鉻合金或鈦合金等鑄造而成。優(yōu)點(diǎn)是可根據(jù)基牙條件及導(dǎo)線的位置，充分利用有利倒凹，設(shè)計(jì)

24、完成任何形式的卡環(huán)臂，其固位、支持卡抱作用較好。2鍛絲卡環(huán)：用圓形不銹鋼絲彎制而成。優(yōu)點(diǎn)是彈性較大，與基牙接觸面小，制作設(shè)備簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，且便于調(diào)改。磨牙常用直徑0.91.0 mm（2019號(hào)），前磨牙用0.80.9 mm（2120號(hào)）鋼絲。最適合用于型導(dǎo)線的基牙。RPI卡環(huán)組p 由近中牙合 支托、鄰面板、I桿三部分組成，常用于遠(yuǎn)中游離端義齒p 近中牙合 支托優(yōu)點(diǎn)：1支托位置前移，避免了不利杠桿式扭力 2作用于近基牙上的力減小3防止近基牙向遠(yuǎn)中傾斜 4游離端基托下組織受力較均勻，且受力方向接近垂直p RPI卡優(yōu)點(diǎn)：1垂直合力作用下，“I”卡離開牙齒，減少牙齒扭力 2不需設(shè)置舌側(cè)對(duì)抗臂，舒適3“I

25、”卡接觸面小，美觀，患齲率下降 4具有近中牙合 支托的優(yōu)點(diǎn)連 接 體Ø 作用：將義齒各部分連接在一起；同時(shí)還有傳遞和分散牙合 力的作用；縮小義齒體積、增加義齒強(qiáng)度。Ø 類型：分大連接體和小連接體。大連接體包括腭桿、舌桿、腭板、舌板及唇桿等。Ø 金屬腭桿（杠）前腭桿 位 置：上腭硬區(qū)與腭皺襞間，薄而寬Ø 厚 度：約1mm 寬度：約8mmØ 黏膜關(guān)系：密合無壓力后腭桿 位置：上腭硬區(qū)與顫動(dòng)線間§ 厚度：約1.5mm 寬度：約3.5mm§ 黏膜關(guān)系：密合，中縫不接觸側(cè)腭桿 位置：上腭硬區(qū)兩側(cè)；距齦緣46 mm§ 作用：連

26、接兩側(cè)前、后腭桿§ 舌桿§ 位置：舌齦緣與舌系帶、黏膜皺褶間，距牙齦緣34mm§ 厚度：23mm 寬度：34mm§ 黏膜關(guān)系§ 垂直型與黏膜平行接觸§ 倒凹形倒凹之上§ 斜坡形與粘膜輕接觸Ø 修復(fù)缺損和恢復(fù)功能部分：人工牙、基托、牙合 支托。Ø 固位及穩(wěn)定部分：各種直接固位體、間接固位體、基托、牙合 支托。Ø 連接傳力部分：基托、小連接體、大連接體、牙合 支托。Ø 小連接體作用：將金屬支架上的各個(gè)部件（卡環(huán)、支托、增力網(wǎng)等）與大連接體相連接位置：與大連接體垂直相連，需離開牙齦少許，放在

27、非倒凹區(qū)強(qiáng)度應(yīng)有足夠的強(qiáng)度和硬度，以便分散牙合 力可摘局部義齒設(shè)計(jì)的基本要求Ø 1適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)咀嚼功能： 減數(shù)，減徑，開溝，降尖Ø 2舒適：小巧，圓順光滑，以利發(fā)音、吞咽Ø 3美觀： 色澤，形態(tài)，前牙尤需注意Ø 4保護(hù)口腔組織健康：少磨牙，避害力，防齲壞，料安全，無障礙Ø 5良好的固位和穩(wěn)定Ø 6堅(jiān)固耐用：抗折強(qiáng)度Ø 7易于摘?。翰粋?，方便清潔可摘局部義齒的固位原理及固位設(shè)計(jì)Ø 固位：指義齒在口內(nèi)就位后，不因口腔生理運(yùn)動(dòng)的外力作用向牙合 向或就位道相反方向脫位Ø 脫位：使義齒沿牙合 向或就位道反方向脫出

28、Ø 脫位力組成:1食物的粘著力2肌肉的作用力3咀嚼過程中的側(cè)向力4上頜義齒重力Ø 固位力：抵抗義齒脫位的力Ø 固位力的組成：v 吸附力：基托面積，密合程度，唾液質(zhì)和量v 大氣壓力：基托面積，密合程度，邊緣封閉v 肌肉挾持力、下頜義齒重力等v 摩擦力：由義齒部件與天然牙間摩擦而產(chǎn)生 彈性卡抱（卡環(huán)）制鎖狀態(tài)（基托） 相互制約狀態(tài)（基牙）（1）彈性卡抱(卡環(huán)固位力)Ø 卡環(huán)產(chǎn)生的彈性卡抱固位力v 摩擦力公式： 摩擦力=正壓力×摩擦系數(shù)v 脫位力的大小與方向： 在脫位力相等的情況下，脫位力的方向與牙面間構(gòu)成的角度越大，對(duì)牙面的正壓力越大v 基牙倒凹的

29、深度與坡度：在卡環(huán)臂彈性限度內(nèi)，倒凹深度越大，產(chǎn)生的正壓力越大；深度相同，倒凹坡度越大，固位力越大。v 卡環(huán)材料：剛度越大，相同位移下所產(chǎn)生的正壓力越大；相同剛度的材料，彈性限度大者可達(dá)到的正壓力也越大。v 卡環(huán)形態(tài)：卡環(huán)臂越長(zhǎng)，正壓力越小；型卡比型卡可達(dá)到的最高壓力大；卡環(huán)臂越粗，固位力越大。（）制鎖狀態(tài)p 制鎖狀態(tài)：由于設(shè)計(jì)的義齒就位道與行使功能過程中義齒脫位方向不一致而造成的約束狀態(tài)p 制鎖區(qū)與制鎖角：制鎖區(qū)：義齒受相鄰牙約束的部分；制鎖角：義齒就位道與脫位道之間的夾角；制鎖力：進(jìn)入制鎖角內(nèi)的義齒部件與阻止其脫位的牙體之間產(chǎn)生的固位力p 制鎖力的大小取決于脫位力的大小及義齒部件的強(qiáng)度。若

30、脫位力極大，則此摩擦力的最大值等于牙體或義齒部件任何一方顯著變形或被折斷所需的力。p 制鎖力必須有良好的卡環(huán)固位相配合；若彈性卡抱力較小時(shí)，可采用多制鎖區(qū)，以取得更多的制鎖力，使義齒獲得更好的固位。（）相互制約狀態(tài)p 制約狀態(tài)：當(dāng)義齒有多個(gè)固位體或存在多個(gè)缺牙間隙時(shí)，在行使功能中的脫位力不同，表現(xiàn)出相互牽制的作用。 p 影響因素：基牙分布狀態(tài)；脫位方向；缺牙間隙數(shù)量。調(diào)節(jié)固位力的具體措施 1增減直接固位體的數(shù)目 2選擇和修整基牙的固位形3調(diào)節(jié)基牙間的分散程度4調(diào)節(jié)義齒就位道方向5選擇彈簧剛度及彈性極限較大的卡環(huán)材料6選擇不同類型的卡環(huán)7調(diào)節(jié)卡環(huán)臂進(jìn)入倒凹區(qū)的深度和部位8盡量利用制鎖作用來增加義

31、齒固位9利用不同類型的連接體10充分利用吸附力、大氣壓力來協(xié)同固位基牙選擇原則1選擇健康牙作基牙（多選后牙）p 2患牙須經(jīng)治療、對(duì)癥設(shè)計(jì)p 3固位形好（倒凹深度不超過mm、坡度大于°）p 4數(shù)目24個(gè)為宜p 5基牙位置1近缺隙牙首選 2同側(cè)基牙愈遠(yuǎn)愈好 3多基牙間愈分散愈好 4美觀、舒適、摘戴方便就位道選擇p 就位道類型v 平均倒凹法(均凹式、垂直戴入)：共同就位道為兩端基牙長(zhǎng)軸交角的平分線方向；適用于缺隙多、復(fù)雜型義齒.v 調(diào)節(jié)倒凹法（調(diào)凹法、斜向戴入）：使缺隙兩側(cè)基牙的倒凹適當(dāng)集中于一側(cè)基牙，斜向就位,獲得制鎖作用；適用于牙冠短、長(zhǎng)軸彼此平行.p 就位道選擇原則1滿足固位穩(wěn)定要求

32、 2便于患者取戴 3照顧美觀 4適當(dāng)修整基牙外形p 就位道選擇的一般規(guī)律v 前牙缺失；后牙非游離端缺失；或后牙同時(shí)缺失前斜方就位道v 后牙游離端缺失后斜方就位道v 缺牙間隙多、倒凹大均凹式垂直向就位道可摘義齒的穩(wěn)定原理及穩(wěn)定設(shè)計(jì)Ø 穩(wěn)定（stability）：指義齒在行使功能時(shí)，不發(fā)生翹起、下沉、擺動(dòng)及旋轉(zhuǎn)等。Ø 固位（retaintion）：不發(fā)生牙合向或就位道反方向脫位。義齒不穩(wěn)定的原因Ø 義齒結(jié)構(gòu)：存在支點(diǎn)或轉(zhuǎn)動(dòng)軸Ø 支持組織：存在可讓性及可讓性間的差異v 可 讓 性（黏 膜）下沉v 可讓性差異 (骨、黏膜)支點(diǎn)Ø 作用力與平衡力間的不協(xié)

33、調(diào) 咬合力；支持力穩(wěn)定設(shè)計(jì)的方法和原則u 原則：加大平衡距，增加平衡力，消除支點(diǎn)Ø 平衡法：在支點(diǎn)的另一側(cè)增加一個(gè)與咬合力或粘脫力同方向的力，或增大平衡距Ø 對(duì)抗法：在支點(diǎn)的同一側(cè)增加直接支承義齒、對(duì)抗咬合力的作用力，主要是由基托下組織、對(duì)側(cè)基牙或覆蓋基牙來完成Ø 產(chǎn)生支點(diǎn)部位： 支托、卡環(huán)、基托下硬組織Ø 消除支點(diǎn)的方法Ø 全消除支點(diǎn)法（適用于黏膜支持型）Ø 半消除支點(diǎn)法：改變近基牙 上支托及卡環(huán)設(shè)計(jì)（如近中支托，RPI、RPA、RPL、RPT卡等）義齒不穩(wěn)定現(xiàn)象的臨床處理舉例Ø 下沉v 增加平衡基牙，加大平衡距，增設(shè)鄰間

34、鉤、切鉤等v 留殘根,擴(kuò)基板,減徑Ø 翹起v 支點(diǎn)的平衡側(cè)放置間接固位體或增加基牙v 利用基牙靠近缺隙側(cè)倒凹的固位與遠(yuǎn)中鄰面的制鎖作用Ø 擺動(dòng)v 支點(diǎn)或牙弓對(duì)側(cè)加設(shè)固位體v 減小側(cè)向牙合 力,縮短游離距v 雙側(cè)連接形式Ø 旋轉(zhuǎn)v 減小人造牙頰舌徑,加寬牙合 支托v 舌側(cè)高基托制鎖,卡環(huán)體穩(wěn)定作用v分類特點(diǎn)Kennedy牙列缺損分類 游離端缺損:；非游離端缺損：Kratochvil分類 第一類：牙支持方式 第二類：游離端義齒（混合支持方式) Cummer分類：支點(diǎn)線 、轉(zhuǎn)動(dòng)軸 六類分類：連接方式，固位體，缺隙數(shù)設(shè)計(jì)步驟 牙列缺損特點(diǎn)(游離端否)§ 義齒支持

35、方式(牙或混合支持) 基牙的選擇與固位體設(shè)計(jì) 穩(wěn)定措施與間接固位體設(shè)計(jì) 連接方式修復(fù)前準(zhǔn)備Ø 口腔檢查1口內(nèi)檢查 2舊義齒檢查3頜面部檢查4X線檢查5制作診斷性研究模型Ø 修復(fù)前口腔處理 1余留牙的準(zhǔn)備2缺牙間隙準(zhǔn)備3頜骨準(zhǔn)備4軟組織處理Ø 牙體預(yù)備 1 基牙和余留牙的調(diào)磨 2支托凹的預(yù)備 印模、功能印模和模型Ø 托盤:其內(nèi)面與牙弓內(nèi)外側(cè)約有34mm間隙,托盤的翼緣止于距黏膜皺襞2mm處,上頜托盤后緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過最后一個(gè)磨牙或磨牙后墊區(qū)Ø 印模材料:硅橡膠印模材料、藻酸鹽印模材料Ø 印模種類n 解剖式印模

36、:軟硬組織處于非功能狀態(tài)下取得的印模，為無壓力印模n 功能性印模:在一定壓力狀態(tài)下取得的印模，也稱選擇性壓力印模確定頜位關(guān)系和上架Ø 在模型上利用余留牙確定上下頜牙的關(guān)系 適用于缺牙不多，余留牙的上下關(guān)系正常者。 Ø 利用蠟記錄確定上下頜關(guān)系 口內(nèi)仍有可以保持上下頜垂直關(guān)系的后牙，但在模型上卻難以準(zhǔn)確確定關(guān)系者。 Ø 利用堤記錄上下頜關(guān)系 游離端缺失，每側(cè)缺失2個(gè)牙以上，或者上下牙列所缺失的牙無對(duì)頜牙相對(duì)，但仍有余留牙維持上下頜的垂直距離者。 鑄造支架的制作1工作模型的處理 2復(fù)制磷酸鹽耐火材料模型3帶模鑄造的支架熔模制作4設(shè)置鑄道5包埋熔模6熔燒7鑄造8噴砂、打

37、磨9電解拋光各類鑄道設(shè)計(jì)正插鑄道 反插鑄道 垂直鑄道 螺旋單鑄道鑄造支架的制作Ø 整鑄支架的鑄造缺陷及對(duì)策n 支架鑄造不全u 鑄造壓力不足u 鑄造的方向、直徑、長(zhǎng)度和鑄道口的錐度設(shè)計(jì)不合理u 熔化金屬的溫度偏低，流動(dòng)性差u 鑄圈焙燒溫度不足，加速了合金的凝固u 包埋材料透氣性差，鑄造時(shí)模腔內(nèi)有殘存的氣體u 支架熔模過度薄弱，特別是位于其遠(yuǎn)端部分，熔金在充盈前已發(fā)生凝固u 支架熔模位于鑄圈的熱中心區(qū)內(nèi)，最后凝固時(shí)得不到液態(tài)合金的補(bǔ)充u 鑄造合金量不足，導(dǎo)致鑄造不全彎制法制作支架和卡環(huán)要求Ø 卡環(huán)的固位臂進(jìn)入倒凹區(qū)，而卡環(huán)體堅(jiān)硬部分應(yīng)放在基牙的非倒凹區(qū)，并與模型貼合，以免影響就

38、位，且不能損壞模型。Ø 切勿反復(fù)彎折扭轉(zhuǎn)鋼絲的同一部分，以免造成卡環(huán)絲折斷。Ø 卡環(huán)臂尖端應(yīng)圓鈍，防止義齒摘戴時(shí)損傷口腔軟組織；同時(shí)，卡環(huán)尖端不應(yīng)頂靠前鄰牙，避免就位時(shí)出現(xiàn)障礙。Ø 隙卡的卡環(huán)體位于外展隙，與基牙上預(yù)備的隙卡溝密合，卡環(huán)體和卡環(huán)臂交界的部分位于頰外展隙，不致影響咬合。Ø 小連接體的水平部分離開牙槽嵴頂0.51.0mm鑄造支架的制作n 支架變形u 支架熔模變形u 合金的線收縮率過大，支架形態(tài)不規(guī)則所產(chǎn)生的不均一變形u 包埋材料的熱膨脹率不足，補(bǔ)償不足或者補(bǔ)償方法不當(dāng)u 打磨加工時(shí)引起的機(jī)械性變形完成可摘局部義齒 1完成基托蠟型2裝盒3去蠟、

39、填塞塑料和熱處理4開盒和磨光裝盒Ø 要求 支架、固位體、人工牙必須牢固包埋不能移位；蠟型盡量暴露，下層型盒與模型包埋后不能有倒凹，使上下型盒容易分開。Ø 方法 1整裝法2分裝法3混裝法可摘局部義齒的初戴義齒戴入的過程中 確認(rèn)設(shè)計(jì)的合理性 預(yù)測(cè)義齒的使用效果 提高患者對(duì)義齒使用的正確認(rèn)識(shí)可摘義齒應(yīng)達(dá)到的基本要求 1順利戴入和取出2固位、穩(wěn)定3口腔組織健康 4牙合 關(guān)系、咀嚼功能5舒適6美觀7堅(jiān)固耐用戴義齒前的準(zhǔn)備工作Ø 查對(duì)義齒：義齒設(shè)計(jì)、與口腔組織形態(tài)是否相符。Ø 檢查義齒：支托、卡環(huán)、基托有無過長(zhǎng)、過厚、過于尖銳和短缺，基托組織面有無多于突起和殘留石膏

40、；卡環(huán)尖端是否磨圓鈍，卡環(huán)有無變形，基托、連接桿有無磨光，粗糙面。Ø 患者的配合：向患者說明戴牙過程或戴牙后可能出現(xiàn)的異物感、惡心、發(fā)音不清等現(xiàn)象，以求得患者的合作。戴牙、義齒就位方法Ø 按就位道方向就位，輕施壓力。如有阻力，分析原因，不能強(qiáng)行戴入。Ø 用直觀法或脫色法尋找阻擋點(diǎn)：觀察患者表情，以免損傷口腔組織。義齒就位的標(biāo)志 1卡環(huán)、支托、連接體落實(shí)到位2基托組織面與黏膜貼合3義齒無翹動(dòng)現(xiàn)象影響義齒就位原因及處理方法v 卡環(huán)過緊v 牙合 支托移位v 基托、人工牙進(jìn)入倒凹區(qū)v 義齒變形v 鑄造支架：支架變形、設(shè)計(jì)不當(dāng)一、卡環(huán)過緊原因 1卡環(huán)體附著多余塑料 2 填倒

41、凹不足、模型磨損 3間隙卡越 牙合 部不密合處理 正確打磨卡環(huán)體部塑料 調(diào)整卡環(huán)體、調(diào)磨基牙調(diào)磨隙卡、調(diào)磨基牙 嚴(yán)重重做返工預(yù)防措施Ø 恰當(dāng)?shù)奶钛a(bǔ)倒凹（導(dǎo)線測(cè)繪儀）Ø 防止模型磨損（制作支架、彎制卡環(huán)）Ø 充填、熱處理環(huán)節(jié)防止卡環(huán)移位Ø 正確拋光打磨，避免卡環(huán)變形、附著多余塑料Ø 間隙卡環(huán)越牙合 部預(yù)備充分二、牙合 支托移位原因 1 模型異常2 裝盒、充填失誤處理 1 調(diào)磨（支托、基牙） 2 返工重作預(yù)防措施 1 模型準(zhǔn)確、防止損壞、磨損 2 充填、熱處理環(huán)節(jié)防止卡環(huán)移位三、義齒非彈性部分進(jìn)入倒凹區(qū)原因 人造牙、基托進(jìn)入倒凹區(qū)處理 調(diào)磨檢查方法 ：目測(cè)、咬合紙印襯、印模料預(yù)防措施 1正確取模，防止模型磨損 2正確填倒凹區(qū)四、義齒變形原因：印模和模型不準(zhǔn)確 1裝盒和充填時(shí)支架移位 2開盒和磨光時(shí)支架、基托變形處理：1調(diào)整支架（難） 2調(diào)整、重襯基托（難） 3返工重作預(yù)防措施 1準(zhǔn)確