臨床常用分析量化評估

1、臨床常用分析量化評估表李松林2014年9月目錄 一、循證醫(yī)學推薦類別和證據(jù)水平 二、copd評估（全球策略2011年修訂版） 三、紐約心臟協(xié)會（nyha）心功能分級 四、高血壓管理（2013歐洲高血壓指南） 五、 2型糖尿病管理（2013中國2型糖尿病防治指南 六、慢性腎臟病的分期（2012年國際腎臟病組織“腎 臟 病：改善全球預后”kdigo ） 七、內(nèi)痔分級 八、疼痛評分 一、循證醫(yī)學推薦類別和證據(jù)水平 推薦類別等級等級分類分類定定 義義建議所用的措詞建議所用的措詞 i類類 特定治療或操作的證據(jù)和/或一般意見是有益、有用的、有效有益、有用的、有效的 給予推薦/是適應(yīng)癥 ii類類 對關(guān)于特定

2、的治療和操作的有用有用/有效有效，其證據(jù)有矛盾和其證據(jù)有矛盾和/或意見不一致或意見不一致 iia類類 證據(jù)/意見的權(quán)衡支持有用/有效應(yīng)當考慮 iib類類 有用/有效未經(jīng)證據(jù)/意見充分明確 可以考慮 iii類類 特定治療或操作的證據(jù)或一般意見是無用無用/ 無效無效的，而在某些情況可能是有害的不推薦一、循證醫(yī)學推薦類別和證據(jù)水平 證據(jù)水平a級證據(jù)級證據(jù) 數(shù)據(jù)來源于多個隨機臨床試驗或匯總分析b級證據(jù)級證據(jù) 數(shù)據(jù)來源于單個隨機臨床試驗或大型非隨機研究 c級證據(jù)級證據(jù) 專家意見共識和/或小型研究，回顧性分析和記錄二、copd評估 改良英國mrc呼吸困難指數(shù)（mmrc）二、copd的評估（cat）問卷 呼

3、吸困難評分（mmrc評分） copd評估測試（cat評分） 其中：gold推薦cat（與sgrq相關(guān)性好，較準確的臨床癥狀評估）沒必要同時使用兩種評估方法， cat不是診斷工具，其必須與其他臨床評價方法聯(lián)合進行。二、copd的評估 氣流受限分級（吸入支氣管擴張劑后的fev1） gold分級 患者肺功能copd:fev1/fvc0.70 gold 1：輕度 fev1%pred80% gold 2：中度 50%fev1%pred80% gold 3：重度 30%fev1%pred50% gold 4：非常重度fev1%pred30% 二、copd的評估綜合評估患者 特征 肺功能分級 每年急性加重次

4、數(shù) mmrc cat a組 低風險，癥狀少 gold 12 1 01 10 b組 低風險，癥狀多 gold 12 1 2 10 c組 高風險，癥狀少 gold 34 2 01 10 d組 高風險，癥狀多 gold 34 2 2 10 三、紐約心臟協(xié)會（nyha）心功能分級i 級級 體力活動不受限。平常體力活動不引起過度氣促、疲乏或心悸ii 級級體力活動輕度受限。靜息時舒適，但平常體力活動引起過度氣促、疲乏或心悸iii 級級體力活動顯著受限。靜息時舒適，但比平常輕的體力活動引起過度氣促、疲乏或心悸iv 級級不能沒有不適地進行任何體力活動。靜息時也存在癥狀。如進行任何體力活動便增加不適四、高血壓管

5、理 診室血壓水平的定義和分類 分類收縮壓 sbp（mmhg）舒張壓 dbp（mmhg）理想血壓120 和80正常血壓120-129 和/或 80-84正常高值130-139 和/或 85-89高血壓：140 和/或90 1級高血壓（輕度） 140-159 和/或90-99 2級高血壓（中度） 160-179 和/或100-109 3級高血壓（重度） 180 和/或 110單純收縮期高血壓140 和90當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準。四、高血壓管理 不同血壓測量方法高血壓的定義 分類收縮壓 sbp（mmhg）舒張壓 dbp（mmhg）診室血壓140 和 或90動態(tài)血壓： 白晝

6、血壓135 和 或85 夜間血壓120 和 或70 全天血壓130 和 或80家測血壓：135 和 或85四、高血壓管理 高血壓患者心血管風險水平分層 其他危險因素、靶器官損害和疾病血壓（mmhg）正常高值sbp130-139或dbp85-891級高血壓sbp140-159或dbp90-992級高血壓sbp160-179或dbp100-1093級高血壓sbp180或dbp110無低危中危高危1-2個其他危險因素低危中危中-高危高危3個其他危險因素低-中危中-高危高危高危靶器官損害、慢性腎臟病三級或糖尿病中-高危高危高危高危-很高危癥狀性心血管疾病、慢性腎病四級或糖尿病伴器官損害或其他危險因素很

7、高危很高危很高危很高危注：隱性高血壓與高血壓患者有同樣的心血管風險，白大衣高血壓，特別是不合并糖尿病、靶器官損害、心血管疾病或慢性腎病的患者比同樣診室血壓水平的持續(xù)高血壓患者風險低。四、高血壓管理高血壓血壓水平以外用于危險分層的其他因素 危險因素危險因素無癥狀器官損害無癥狀器官損害糖尿病糖尿病心血管疾病或腎病心血管疾病或腎病性別：男性性別：男性脈壓脈壓（老年人） 60 mm hg兩次重復測定 :glu 7.0mmol/l腦血管疾病腦血管疾?。喝毖宰渲心X出血、短暫腦缺血發(fā)作年齡：年齡：男性 55 歲； 女性 65 歲心電圖左室肥厚心電圖左室肥厚和/或hba1c 7%冠心病冠心?。盒募」Ｋ馈⑿慕g

8、痛、心臟再血管化吸煙吸煙超聲心動圖左室肥厚超聲心動圖左室肥厚：和/或餐后血糖11.0 mmol/l心力衰竭心力衰竭，包括射血分數(shù)保留的心力衰竭血脂異常血脂異常：頸動脈壁增厚頸動脈壁增厚imt 0.9 mm或斑塊癥狀性下肢動脈疾病癥狀性下肢動脈疾病糖耐量實驗異常糖耐量實驗異常：空腹血糖受損和/或糖耐量減低頸頸- - 股動脈脈搏波速度股動脈脈搏波速度 10m/s；踝臂指數(shù)踝臂指數(shù) 0.9肥胖肥胖：（bmi30kg/m2 國內(nèi)28慢性腎病慢性腎病egfr 30 egfr 30 6060 ml/min/1.73 m2慢性腎病慢性腎病egfregfr 30 30 ml（min1.73m2）腹型肥胖腹型肥

9、胖：（腰圍)：男性102 國內(nèi)90cm 女性88 國內(nèi)85cm微量白蛋白尿微量白蛋白尿（30 300mg/24h）或蛋白尿（蛋白尿（ 300 mg/24h300 mg/24h）早發(fā)心血管疾病家族史早發(fā)心血管疾病家族史：男性55歲；女性65歲白蛋白肌酐比白蛋白肌酐比3.4 34mg/mmol）進展性視網(wǎng)膜病變進展性視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫四、高血壓管理 高血壓患者的降壓目標建議建議推薦強度證據(jù)水平sbp 目標 140 mm hg a）低到中?；颊遡b b）合并糖尿病ia c）既往有卒中或短暫腦缺血發(fā)作 a b d）合并冠心病 a b e）合并糖尿病或非糖尿病慢性腎病 a b 老年人(按

10、照國際規(guī)定，65周歲以上的人確定為老年) 80歲，sbp160mmhg, sbp 目標140-150mmhg i a 80歲健康老年人可以考慮將血壓降至140mmhg以下，但身體虛弱者目標血壓以患者能夠耐受為宜。 b c 80歲，sbp160mmhg,如果身體和精神健康狀態(tài)良好，推薦目標sbp140-150mmhg i b 所有降壓藥物均可應(yīng)用于老年人，但單純收縮期高血壓首選利尿劑或ccb i a dbp的靶目標通常90mmhg，糖尿病患者為85mmhg i a五、 2型糖尿病管理 糖代謝狀態(tài)分類（who1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/l）空腹血糖（fpg）糖負荷后2h血糖正常血

11、糖6.17.8空腹血糖受損（ifg）6.1-7.07.8糖耐量減低（igt）7.07.8-11.1糖尿病7.0 或11.1 或 有癥狀加上隨機血糖11.1注：ifg和igt統(tǒng)稱糖調(diào)節(jié)受損（igr，即糖尿病前期）五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的危險因素不可改變的危險因素不可改變的危險因素可改變的危險因素可改變的危險因素年齡糖尿病前期（ifg、igt）(最重要的危險因素)家族史或遺傳傾向代謝綜合征種族超重、肥胖、抑郁癥妊娠期糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史飲食攝入過高、體力活動減少多囊卵巢綜合征可增加糖尿病發(fā)生風險的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境五、 2型糖尿病管理 中國2型糖尿病綜合控制

12、目標指標指標目標值目標值血糖（mmol/l） 空腹4.4-7.0 非空腹10.0hbaic(%)7.0血壓（mmhg）140/80tc（mmol/l）4.5hdl-c（mmol/l） 男性1.0 女性1.3tg（mmol/l）1.5ldl-c（mmol/l） 未合并冠心病2.6 合并冠心病1.8體制指數(shù)（bmi，kg/m2）24尿蛋白/肌酐比值（mg/mmol） 男性2.5(22mg/g) 女性3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率20.0ug/min(30.0mg/d)主動有氧活動（分鐘/周）150五、 2型糖尿病管理 內(nèi)科學第6版中提到的控制目標：理想尚可差空腹血糖4.4-6.17.07.0

13、餐后血糖4.4-8.010.010.0血壓140/90五、 2型糖尿病管理 糖尿病血糖高低臨床常見情況表 （一）重度者極重型病例fpg 7.8fpg 7.8-11.1fpg 11.113.9-16.7不需胰島素可用中長效胰島素。多種胰島素治療，血糖穩(wěn)定后劑量至0.3u/kg.d時提示可改口服藥物治療。按tdm類似方案進行強化胰島素治療。第6教材中提及的相關(guān)t2dm選用胰島素治療的血糖參考 五、 2型糖尿病管理 糖尿病血糖高低臨床常見情況表 （二）糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒高滲高血糖綜合征高滲高血糖綜合征低血糖低血糖一般：16.7-33.3mmol/l一般：33.3-66.8mmol/l

14、2.8mmol/l注：6、7、8三版教材、中國2型糖尿病防治指南2013中均提及 ，其中第6版教材中低血糖治3.0mmol/l五、 2型糖尿病管理 糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷鑒別要點要點糖尿病酮癥酸中毒（dka） 糖尿病高滲綜合征（hhs）1、癥狀代 酸 、 脫 水 、 休 克 脫水、休克。2、血糖多為16.7-33.3，可達55.5mmol/l以上。一般為33.3-66.6 3、尿尿糖、尿酮體強陽性。尿糖強陽性，尿酮不明顯。 4、血鈉降低正?；蛏撸ǘ嗌呖蛇_155mmol/l以上）5、血象白細胞、中性粒細胞升高。6、預后病死率為dka的10倍以上，可達40。五、 2型糖尿病管理 2型糖尿

15、病高血糖治療路徑22一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/dpp-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預混胰島素胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/ dpp-4抑制劑/glp-1 受體激動劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預混胰島素生活方式干預生活方式干預主要治療路徑 備選治療路徑如血糖控制不達標hba1c7.0%，則進入下一步治療五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病新藥介紹藥品藥理優(yōu)缺點二肽基肽酶4（dpp-4）抑制劑 西格列汀抑制二肽基肽酶4對腸促胰

16、島激素(包括胰高糖素樣多肽-1和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽)的降解。單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風險；對體重的增加為中性；有可能抑制細胞凋亡；有引起急性胰腺炎的報告。胰高血糖素樣多肽1類似物（glp-1類似物）利拉魯肽glp-1是一種內(nèi)源性腸促胰島素激素，能夠促進胰腺細胞葡萄糖濃度依賴性地分泌胰島素。同時以葡萄糖濃度依賴的模式降低過高的胰高糖素的分泌。其他機理還包括輕微延長胃排空時間，通過減輕饑餓感和能量攝入降低體重和體脂量。智能降血糖；保護細胞；每天僅需用靈活藥一次；常見胃腸道不良反應(yīng)；有胰腺炎病史的患者禁用此類藥物。五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的胰島素起始治療1、1型糖尿病患者在發(fā)病時

17、就需要胰島素治療，而且需終身胰島素替代治療。2、2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后hbaic仍大于7%時，就可以考慮啟動胰島素治療。3、對新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。4、在糖尿病病程中包括新診斷的2型糖尿病患者，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。5、根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預混胰島素起始胰島素治療。五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的胰島素治療路徑五、 2型糖尿病管理 新診斷2型糖尿病患者胰

18、島素強化治療新診斷2型糖尿病患者hba1c9%或fpg11.1mmol/l短期胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（csii）預混胰島素每日2-3次或或26注：短期強化治療時間在注：短期強化治療時間在2周至周至3個月為宜，在高血糖得到控制和癥狀緩解后根據(jù)病情調(diào)整治療方案。個月為宜，在高血糖得到控制和癥狀緩解后根據(jù)病情調(diào)整治療方案。六、慢性腎臟病的分期 慢性腎臟病(ckd)的gfr分期gfr 分期gfr ml/ (min.1.73 m2)表述g1 90正常或增高g260-89輕度下降g3a45 -59輕到中度下降g3b30 - 44中到重度下降g415 -29重度

19、下降g515腎功能衰竭注：在缺少腎損傷證據(jù)時，g1和g2期均不能診斷為ckd。 2012年國際腎臟病組織“腎臟 ?。焊纳迫蝾A后”kdigo六、慢性腎臟病的分期 gfr內(nèi)生肌酐清除率估算gfr (egfr) 試驗前24小時禁服利尿劑，留取24小時尿，其間保持適當?shù)乃秩肓?，禁服咖啡、茶等利尿性物質(zhì)，準確計量全部尿量v（ml）。測尿肌酐（u）和血肌酐（p），將以上v，u和p三個參數(shù)代入公式計算。v：每分鐘尿量（ml/min）=全部尿量（ml）（2460）minu：尿肌酐，umol/lp：血肌酐，umol/lccr= uv/p正常值成人 80120ml/mina：受試者實測體表面積（m2）=1+(

20、身高+體重)-160/100身高單位是“厘米”，體重單位是“千克”。矯正ccr= uv/p1.73/a1、簡化mdrd方程：gfr(ml/min1.73m2)=186(scr)-1.154(年齡)-0.203(0.742女性)2、cockcroft-cault方程： ccr=(140-年齡)體重(kg)/72scr(mg/dl) 或ccr=(140-年齡)體重(kg)/0.818scr(umol/l)女性按計算結(jié)果0.85。注：ccr（內(nèi)生肌酐清除率） scr（血肌酐）；肌酐的單位，1mg/dl=88.4umol/l3、矯正 0.84 ccr 1.73gfr(ml/min /1.73 m2 )

21、 =- bsa（體表面積m2） bsa 為體表面積=1+(身高+體重)-160/100；身高單位是“厘米”，體重單位是“千克”。正常值成人 80120mlmin六、慢性腎臟病的分期 ckd白蛋白尿分期及其近似換算白蛋白尿分期及其近似換算 分期 aer (mg/24h) acr per (mg/24 h)pcr 試紙條法測定尿蛋白表述a1 3030 150 300 300 500 500 +或以上重度升高2)注：白蛋白尿指標aer:尿白蛋白排泄率，acr:尿白蛋白肌酐比值（mg/g);蛋白尿指標（per尿蛋白排泄率，pcr尿蛋白肌酐比值,試紙條法測定尿蛋白）。1)相對于年輕成人水平。2)如腎病綜合征aer常2200 mg/24 h,acr(mg/mmol) 220 acr單位換算：1mg/mmol8.8mg/g六、慢性腎臟病的分期 基于基于gfr和白蛋白尿的和白蛋白尿的ckd風險評估風險評估 gfr分期白蛋白尿a1級白蛋白