護(hù)理計(jì)劃單的制訂上傳文件.ppt

1、護(hù)理計(jì)劃單的制訂護(hù)理計(jì)劃單的制訂和案例分析和案例分析腫瘤科腫瘤科 胡紹毅胡紹毅 護(hù)理計(jì)劃（護(hù)理計(jì)劃（nursing care plannursing care plan）是向護(hù)理人員轉(zhuǎn)達(dá)護(hù)）是向護(hù)理人員轉(zhuǎn)達(dá)護(hù)理對(duì)象的特定問(wèn)題，并對(duì)如何解決存在的問(wèn)題作出決策，其理對(duì)象的特定問(wèn)題，并對(duì)如何解決存在的問(wèn)題作出決策，其中列舉的護(hù)理措施作為護(hù)理活動(dòng)的指引及評(píng)價(jià)依據(jù)。中列舉的護(hù)理措施作為護(hù)理活動(dòng)的指引及評(píng)價(jià)依據(jù)。一般分一般分為為3 3個(gè)步驟：個(gè)步驟： p 陳述護(hù)理診斷陳述護(hù)理診斷 ：將所列出的護(hù)理診斷（或問(wèn)題）按其重要性和：將所列出的護(hù)理診斷（或問(wèn)題）按其重要性和緊迫性排出主次。一般的原則是先現(xiàn)存的后潛在

2、的，先急后緩，這緊迫性排出主次。一般的原則是先現(xiàn)存的后潛在的，先急后緩，這樣護(hù)理人員就可根據(jù)輕、重、緩、急有計(jì)劃地進(jìn)行工作。樣護(hù)理人員就可根據(jù)輕、重、緩、急有計(jì)劃地進(jìn)行工作。 p 制定預(yù)期目標(biāo)制定預(yù)期目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)（：護(hù)理目標(biāo)（nursing goalsnursing goals）是對(duì)病人及家屬提）是對(duì)病人及家屬提出的能達(dá)到的、可測(cè)量的、能觀(guān)察到的病人行為目標(biāo)。可指導(dǎo)護(hù)理出的能達(dá)到的、可測(cè)量的、能觀(guān)察到的病人行為目標(biāo)?？芍笇?dǎo)護(hù)理人員去指導(dǎo)、預(yù)防、消除病人的健康問(wèn)題。也是評(píng)價(jià)的依據(jù)之一。人員去指導(dǎo)、預(yù)防、消除病人的健康問(wèn)題。也是評(píng)價(jià)的依據(jù)之一。 p 制定護(hù)理措施制定護(hù)理措施 ：護(hù)理措施（：護(hù)理措

3、施（nursing interventionsnursing interventions）是預(yù)防、）是預(yù)防、減輕、消除病人健康問(wèn)題的、協(xié)助病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的、具體的護(hù)減輕、消除病人健康問(wèn)題的、協(xié)助病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的、具體的護(hù)理活動(dòng)內(nèi)容。這些一措施可稱(chēng)為護(hù)囑（理活動(dòng)內(nèi)容。這些一措施可稱(chēng)為護(hù)囑（nilrsingnilrsing order order），組成要），組成要素有：素有：日期、時(shí)間。日期、時(shí)間。行為動(dòng)詞。行為動(dòng)詞。具體內(nèi)容和方法。具體內(nèi)容和方法。計(jì)劃者計(jì)劃者簽名。簽名。 陳述護(hù)理診斷陳述護(hù)理診斷 一般可按一般可按3 3個(gè)順序進(jìn)行排列。個(gè)順序進(jìn)行排列。p首優(yōu)問(wèn)題（首優(yōu)問(wèn)題（highhigh

4、priority problemspriority problems）。）。 是指會(huì)威脅生命、需立即行動(dòng)去解決的問(wèn)題，如清理呼吸道無(wú)效、有窒是指會(huì)威脅生命、需立即行動(dòng)去解決的問(wèn)題，如清理呼吸道無(wú)效、有窒息的危險(xiǎn)、絕望、組織灌注量的改變等。息的危險(xiǎn)、絕望、組織灌注量的改變等。p中優(yōu)問(wèn)題（中優(yōu)問(wèn)題（mediummediumpriority problemspriority problems）。）。 是指雖不直接威脅病人生命，但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上的變是指雖不直接威脅病人生命，但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上的變化的問(wèn)題，如預(yù)感性悲哀、活動(dòng)無(wú)耐力、慢性疼痛、皮膚完整性受損、有化的問(wèn)題，如預(yù)

5、感性悲哀、活動(dòng)無(wú)耐力、慢性疼痛、皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn)等。感染的危險(xiǎn)等。p次優(yōu)問(wèn)題（次優(yōu)問(wèn)題（lowlowpriority problemspriority problems）。）。 是指人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活變化時(shí)產(chǎn)生的問(wèn)題，如營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體是指人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活變化時(shí)產(chǎn)生的問(wèn)題，如營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量、娛樂(lè)能力缺陷等。需要量、娛樂(lè)能力缺陷等。 另外，有關(guān)潛在問(wèn)題不一定都是不應(yīng)首先考慮的，病人往往意識(shí)不到其另外，有關(guān)潛在問(wèn)題不一定都是不應(yīng)首先考慮的，病人往往意識(shí)不到其重要性，護(hù)理人員應(yīng)運(yùn)用自己的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)全面評(píng)估病人。如重要性，護(hù)理人員應(yīng)運(yùn)用自己的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐

6、經(jīng)驗(yàn)全面評(píng)估病人。如腫瘤、血液病病人，潛在感染的機(jī)會(huì)和危害都很大，應(yīng)首先考慮到此問(wèn)題。腫瘤、血液病病人，潛在感染的機(jī)會(huì)和危害都很大，應(yīng)首先考慮到此問(wèn)題。 制定預(yù)期目標(biāo)（制定預(yù)期目標(biāo)（） 護(hù)理目標(biāo)的分類(lèi)護(hù)理目標(biāo)的分類(lèi) 短期目標(biāo)（短期目標(biāo)（shortshortterm goalsterm goals） 是指一周內(nèi)病人能達(dá)到的目標(biāo)，適合于病情急、重、變化是指一周內(nèi)病人能達(dá)到的目標(biāo)，適合于病情急、重、變化快的病人。快的病人。 長(zhǎng)期目標(biāo)（長(zhǎng)期目標(biāo)（longlongterm goalsterm goals） 是指一周以上，甚至數(shù)月之久，適合于病程長(zhǎng)及康復(fù)期的是指一周以上，甚至數(shù)月之久，適合于病程長(zhǎng)及康復(fù)期

7、的病人。如長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期藥物治療的病人等。病人。如長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期藥物治療的病人等。 制定預(yù)期目標(biāo)（制定預(yù)期目標(biāo)（）1 1、主語(yǔ)是指病人或病人的任何一部分，如不說(shuō)明即為、主語(yǔ)是指病人或病人的任何一部分，如不說(shuō)明即為病人。病人。 2 2、謂語(yǔ)是指病人將要完成的行動(dòng)，必須用行為動(dòng)詞、謂語(yǔ)是指病人將要完成的行動(dòng)，必須用行為動(dòng)詞（如說(shuō)出、敘述、實(shí)行、表演、顯示等）來(lái)說(shuō)明，（如說(shuō)出、敘述、實(shí)行、表演、顯示等）來(lái)說(shuō)明，如病人能說(shuō)出焦慮的心理活動(dòng)。如病人能說(shuō)出焦慮的心理活動(dòng)。 3 3、特定的內(nèi)容和時(shí)間如、特定的內(nèi)容和時(shí)間如3 3天內(nèi)下床進(jìn)行床邊活動(dòng)，住院天內(nèi)下床進(jìn)行床邊活動(dòng)，住院期間不發(fā)生褥瘡等。期間不發(fā)生褥

8、瘡等。4 4、病人如何達(dá)標(biāo)、病人如何達(dá)標(biāo) 護(hù)理人員通過(guò)自己的努力使病人達(dá)護(hù)理人員通過(guò)自己的努力使病人達(dá)標(biāo)。標(biāo)。醫(yī)護(hù)合作。醫(yī)護(hù)合作。護(hù)士、病人、家屬共同協(xié)作。護(hù)士、病人、家屬共同協(xié)作。 護(hù)理目標(biāo)的陳述護(hù)理目標(biāo)的陳述制定預(yù)期目標(biāo)（制定預(yù)期目標(biāo)（）1 1、護(hù)理目標(biāo)是通過(guò)護(hù)理的手段病人應(yīng)達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)，而不是護(hù)理行護(hù)理目標(biāo)是通過(guò)護(hù)理的手段病人應(yīng)達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)，而不是護(hù)理行動(dòng)本身。動(dòng)本身。如病人在如病人在3 3天內(nèi)能敘述術(shù)前準(zhǔn)備的目的和意義，這一目標(biāo)中主天內(nèi)能敘述術(shù)前準(zhǔn)備的目的和意義，這一目標(biāo)中主語(yǔ)是病人，目標(biāo)亦是病人要達(dá)到的。如果是使病人了解術(shù)前準(zhǔn)備的目的語(yǔ)是病人，目標(biāo)亦是病人要達(dá)到的。如果是使病人了

9、解術(shù)前準(zhǔn)備的目的和意義，這句話(huà)主語(yǔ)是護(hù)士，目的是要求護(hù)士達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，因此不屬和意義，這句話(huà)主語(yǔ)是護(hù)士，目的是要求護(hù)士達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，因此不屬護(hù)理目標(biāo)。護(hù)理目標(biāo)。 2 2、目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行，在病人的能力范圍之內(nèi)。、目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行，在病人的能力范圍之內(nèi)。 3 3、目標(biāo)應(yīng)在護(hù)理技能所能解決的范圍以?xún)?nèi)，要注意醫(yī)護(hù)協(xié)作。、目標(biāo)應(yīng)在護(hù)理技能所能解決的范圍以?xún)?nèi)，要注意醫(yī)護(hù)協(xié)作。 4 4、每個(gè)目標(biāo)都應(yīng)有明確的針對(duì)性，針對(duì)護(hù)理診斷或護(hù)理問(wèn)題。一個(gè)護(hù)、每個(gè)目標(biāo)都應(yīng)有明確的針對(duì)性，針對(duì)護(hù)理診斷或護(hù)理問(wèn)題。一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)目標(biāo)，但一個(gè)目標(biāo)不能針對(duì)多個(gè)護(hù)理診斷。理診斷可有多個(gè)目標(biāo)，但一個(gè)目標(biāo)不能針對(duì)多個(gè)護(hù)理診斷。 5

10、 5、目標(biāo)陳述的病人的行為標(biāo)準(zhǔn)要力求具體，以便于評(píng)價(jià)。、目標(biāo)陳述的病人的行為標(biāo)準(zhǔn)要力求具體，以便于評(píng)價(jià)。 制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng)制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng)制定護(hù)理措施制定護(hù)理措施 （）不同的護(hù)理診斷或護(hù)理問(wèn)題，采取護(hù)理措施的側(cè)重點(diǎn)不一樣：不同的護(hù)理診斷或護(hù)理問(wèn)題，采取護(hù)理措施的側(cè)重點(diǎn)不一樣： 1 1、現(xiàn)存的現(xiàn)存的 制定減少、去除相關(guān)因素的措施。制定減少、去除相關(guān)因素的措施。 監(jiān)測(cè)病人的功能狀態(tài)，為治療護(hù)理提供依據(jù)。監(jiān)測(cè)病人的功能狀態(tài)，為治療護(hù)理提供依據(jù)。 2 2、潛在的潛在的 制定預(yù)防性措施，達(dá)到杜絕危險(xiǎn)狀態(tài)的發(fā)生之目的。制定預(yù)防性措施，達(dá)到杜絕危險(xiǎn)狀態(tài)的發(fā)生之目的。 監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)生情況。監(jiān)測(cè)疾病

11、的發(fā)生情況。 3 3、可能的需繼續(xù)搜集資料，進(jìn)行排除或確立。、可能的需繼續(xù)搜集資料，進(jìn)行排除或確立。4 4、合作的監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)生，鑒別疾病的發(fā)生，協(xié)助醫(yī)師處理。、合作的監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)生，鑒別疾病的發(fā)生，協(xié)助醫(yī)師處理。 制定護(hù)理措施（制定護(hù)理措施（）1 1、護(hù)理措施具有針對(duì)性，一般一個(gè)護(hù)理目標(biāo)須采取幾項(xiàng)護(hù)理措施。、護(hù)理措施具有針對(duì)性，一般一個(gè)護(hù)理目標(biāo)須采取幾項(xiàng)護(hù)理措施。 2 2、護(hù)理措施具有順序的特點(diǎn)，每天根據(jù)病人的需要排列護(hù)理措施。、護(hù)理措施具有順序的特點(diǎn)，每天根據(jù)病人的需要排列護(hù)理措施。 3 3、護(hù)理措施要切實(shí)可行。要結(jié)合病人的心身問(wèn)題，護(hù)理人員的配備及專(zhuān)、護(hù)理措施要切實(shí)可行。要結(jié)合病人的心身

12、問(wèn)題，護(hù)理人員的配備及專(zhuān)業(yè)技術(shù)、理論知識(shí)水平和應(yīng)用能力，適當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備等情況制定出切業(yè)技術(shù)、理論知識(shí)水平和應(yīng)用能力，適當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備等情況制定出切實(shí)可行的護(hù)理措施。實(shí)可行的護(hù)理措施。 4 4、護(hù)理措施與其他人員的措施相配合，例如：與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等的配合。、護(hù)理措施與其他人員的措施相配合，例如：與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等的配合。 5 5、護(hù)理措施應(yīng)為病人所認(rèn)可并樂(lè)于接受，可以由病人或家屬共同參與制、護(hù)理措施應(yīng)為病人所認(rèn)可并樂(lè)于接受，可以由病人或家屬共同參與制定，力求獲得更佳的效果。定，力求獲得更佳的效果。 6 6、護(hù)理措施基于護(hù)理科學(xué)及相關(guān)學(xué)科的理論基礎(chǔ)之上，并與臨床經(jīng)驗(yàn)密、護(hù)理措施基于護(hù)理科學(xué)及相關(guān)學(xué)科的

13、理論基礎(chǔ)之上，并與臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。因此，護(hù)理人員必須具有豐富的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，并以科學(xué)、切相關(guān)。因此，護(hù)理人員必須具有豐富的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，并以科學(xué)、求實(shí)的態(tài)度來(lái)完成這項(xiàng)工作。求實(shí)的態(tài)度來(lái)完成這項(xiàng)工作。 制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)：制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)：護(hù)理計(jì)劃單的書(shū)寫(xiě)要求護(hù)理計(jì)劃單的書(shū)寫(xiě)要求 1 1、一級(jí)護(hù)理病?；虿≈夭∪思白o(hù)士長(zhǎng)指定的病人應(yīng)書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃單。、一級(jí)護(hù)理病危或病重病人及護(hù)士長(zhǎng)指定的病人應(yīng)書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃單。2 2、確定護(hù)理目標(biāo)：根據(jù)護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理診斷，由責(zé)任護(hù)士訂出護(hù)理目、確定護(hù)理目標(biāo)：根據(jù)護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理診斷，由責(zé)任護(hù)士訂出護(hù)理目標(biāo)，即最理想的護(hù)理結(jié)果。護(hù)理目標(biāo)可分為近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期

14、目標(biāo)。標(biāo)，即最理想的護(hù)理結(jié)果。護(hù)理目標(biāo)可分為近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。3 3、制訂護(hù)理措施：按護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理診斷訂出詳細(xì)的護(hù)理措施，護(hù)理、制訂護(hù)理措施：按護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理診斷訂出詳細(xì)的護(hù)理措施，護(hù)理措施要明確、具體、適應(yīng)病人的基本需要，不能千篇一律。同時(shí)要措施要明確、具體、適應(yīng)病人的基本需要，不能千篇一律。同時(shí)要求嚴(yán)格、認(rèn)真、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。求嚴(yán)格、認(rèn)真、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。4 4、責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理活動(dòng)應(yīng)按護(hù)理措施進(jìn)行，下班后交由值班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理活動(dòng)應(yīng)按護(hù)理措施進(jìn)行，下班后交由值班護(hù)士繼續(xù)進(jìn)行。繼續(xù)進(jìn)行。5 5、責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常注意實(shí)施過(guò)程中病人及家屬對(duì)效果的反饋，及時(shí)做、責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常注意實(shí)

15、施過(guò)程中病人及家屬對(duì)效果的反饋，及時(shí)做出評(píng)價(jià)，并停止實(shí)施已完成的項(xiàng)目，對(duì)效果不好的護(hù)理措施應(yīng)予修出評(píng)價(jià)，并停止實(shí)施已完成的項(xiàng)目，對(duì)效果不好的護(hù)理措施應(yīng)予修訂。訂。 6 6、病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理問(wèn)題或診斷，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施，以滿(mǎn)足、病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理問(wèn)題或診斷，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施，以滿(mǎn)足病人護(hù)理上需求。病人護(hù)理上需求。7 7、責(zé)任組長(zhǎng)（或護(hù)師以上人員）、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期進(jìn)行階段評(píng)價(jià)。、責(zé)任組長(zhǎng)（或護(hù)師以上人員）、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期進(jìn)行階段評(píng)價(jià)。護(hù)理計(jì)劃單模版護(hù)理計(jì)劃單模版v科室：科室： 姓名：姓名： 床號(hào)：床號(hào)： 住院號(hào)：住院號(hào)： idid號(hào)：號(hào)： 制定日期制定日期護(hù)理護(hù)理問(wèn)題問(wèn)題或護(hù)理診或護(hù)理診斷斷

16、護(hù)理措施護(hù)理措施制定人制定人簽名簽名停止日停止日期期停止人停止人簽名簽名護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 請(qǐng)及時(shí)將計(jì)劃實(shí)施情況以及實(shí)施后的效果及時(shí)記錄在請(qǐng)及時(shí)將計(jì)劃實(shí)施情況以及實(shí)施后的效果及時(shí)記錄在護(hù)理記錄上！護(hù)理記錄上！文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)定文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)定1 1、護(hù)理記錄單每個(gè)人在、護(hù)理記錄單每個(gè)人在1 1頁(yè)中涂改不能超過(guò)頁(yè)中涂改不能超過(guò)1 1處；處；2 2、入院評(píng)估單的既往病史、家族史、飲食、陽(yáng)性資料描述由、入院評(píng)估單的既往病史、家族史、飲食、陽(yáng)性資料描述由組上責(zé)任護(hù)士在病人出院（或病歷交病案室）前完成，只有組上責(zé)任護(hù)士在病人出院（或病歷交病案室）前完成，只有極個(gè)別數(shù)據(jù)由辦公護(hù)士補(bǔ)充；極個(gè)別數(shù)據(jù)由辦公護(hù)士補(bǔ)充；3 3、凡有危重或化療病人置、凡有危重或化療病人置piccpicc管道的，一律要求書(shū)寫(xiě)觀(guān)察記管道的，一律要求書(shū)寫(xiě)觀(guān)察記錄；錄；4 4、書(shū)寫(xiě)病員出入液量時(shí)，請(qǐng)與經(jīng)管醫(yī)生溝通后書(shū)寫(xiě)；、書(shū)寫(xiě)病員出入液量時(shí)，請(qǐng)與經(jīng)管醫(yī)生溝通后書(shū)寫(xiě)；5 5、穿刺部位一定要落實(shí)到上、下、左、右；、穿刺部位一定要落實(shí)到上、下、左、右；6 6、責(zé)任組長(zhǎng)（或副組長(zhǎng)）必須每日檢查所有護(hù)理記錄并簽名，、責(zé)任組長(zhǎng)（或副組長(zhǎng)）必須每日檢查所有護(hù)理記錄并簽名，特別是重危病員。特別是重危病員。常見(jiàn)護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷n知