多器官功能障礙綜合征精品ppt

1、第四章第四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué) 多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（mods）是指在是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)礎(chǔ)上，相繼引發(fā) 2個或個或 2 個以上器官同時個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙 惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭 第一節(jié)第一節(jié) 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征 第四章第四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征周榮斌主要

2、教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容 概概 述述 1 病理生理機制病理生理機制 2 臨床特點及診斷臨床特點及診斷 3 治治 療療 4多器官功能障礙綜合征周榮斌一、概一、概 念念 是指機體對致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度， 最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 全身炎癥全身炎癥 反應(yīng)綜合征反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥 多器官功能障礙綜合征周榮斌 感染因素感染因素 細細 菌菌 病病 毒毒 真真 菌菌 寄生蟲寄生蟲病病 因因 非感染因素非感染因素 創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷、燒傷 休休 克克 dic dic 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 再灌注損傷再灌注損傷 病病 因因 分分 類類

3、 多器官功能障礙綜合征周榮斌感染、感染、sirssirs與膿毒癥關(guān)系與膿毒癥關(guān)系 多器官功能障礙綜合征周榮斌二、病理生理機制二、病理生理機制 sirs發(fā)病機制發(fā)病機制 免疫功能免疫功能 失失 調(diào)調(diào) 炎癥細胞炎癥細胞 激激 活活 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 釋釋 放放 生生 理理 效效 應(yīng)應(yīng) 多器官功能障礙綜合征周榮斌炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)釋放 多器官功能障礙綜合征周榮斌sirs的發(fā)展階段的發(fā)展階段 嚴(yán)重全身反應(yīng)期嚴(yán)重全身反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動期全身炎癥反應(yīng)始動期 局局 部部 反反 應(yīng)應(yīng) 期期 過度免疫抑制期過度免疫抑制期 免疫功能紊亂期免疫功能紊亂期 多器官功能障礙綜合征周榮斌促 炎 介 質(zhì) 過 度 產(chǎn)

4、 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 質(zhì) 過 度 產(chǎn) 生 全全 身身 反反 應(yīng)應(yīng) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 （sirs） 代償性炎癥反應(yīng)綜合征（cars） 混合性抗炎反應(yīng)綜合征（mars） 平平 衡衡 sirs、 cars 細胞調(diào)亡細胞調(diào)亡 sirs過度 免疫功能障礙免疫功能障礙 cars過度 mods sirs過度 休休 克克 sirs過度 局部促炎介質(zhì)局部促炎介質(zhì) 局部抗炎介質(zhì)局部抗炎介質(zhì) 多器官功能障礙綜合征周榮斌三、三、臨床特點及診斷臨床特點及診斷 1t 3838 或 3636 2 20 20 次/分 pacopaco2 23232mmhg mmhg 3h rh r 9090次次/

5、 /分分 4wbcwbc 121210109 9/l /l 4 410109 9/l/l或 未成熟粒細胞 0.10 0.10 sirs 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 多器官功能障礙綜合征周榮斌四、四、治治 療療 1.1.去除誘因去除誘因 2.2.病因治療病因治療 3.3.拮抗炎拮抗炎癥介質(zhì)和癥介質(zhì)和免疫調(diào)理免疫調(diào)理 4.4.對癥支持對癥支持 5.5.中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 第二節(jié)第二節(jié) 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 第四章第四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征不同的命名 多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合

6、征不同的命名多器官功能障礙綜合征不同的命名 多器官功能障礙綜合征周榮斌主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容 概概 述述 1 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 急診處理急診處理 4多器官功能障礙綜合征周榮斌發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài) 衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日 概概 念念v mods區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點 多器官功能障礙綜合征周榮斌器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點 病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致

7、病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高 mods區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點多器官功能障礙綜合征周榮斌單個急性致病因素引發(fā)的mods過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的 發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性 休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因 mods區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點多器官功能障礙綜合征周榮斌器官衰竭發(fā)生率及次序器官衰竭發(fā)生率及次序 多器官功能障礙綜合征周榮斌1器官功能障礙所器官功能障礙所致的相鄰器官并致的相鄰器官并發(fā)癥發(fā)癥 2多種病因作用分多種病因作用分別所致多個器官別所致多個器官功能障礙的

8、簡單功能障礙的簡單相加相加 3如惡性腫瘤、系如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末全身性疾病終末期多器官功能受期多器官功能受累累 v mods需排除的情況需排除的情況 概概 念念多器官功能障礙綜合征周榮斌病病 因因 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 休休 克克 心肺復(fù)蘇后心肺復(fù)蘇后 嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷 大手術(shù)大手術(shù) 多器官功能障礙綜合征周榮斌 嚴(yán)重?zé)C、凍）傷嚴(yán)重?zé)C、凍）傷 擠壓綜合征擠壓綜合征 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 急性藥物或毒物中毒等急性藥物或毒物中毒等 病病 因因 多器官功能障礙綜合征周榮斌誘發(fā)誘發(fā)mods主要高危因素主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥

9、病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重評分 25分 長期禁食 高危因素高危因素 營養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故 糖尿病 糖皮質(zhì)激素過量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥多器官功能障礙綜合征周榮斌發(fā)病機制發(fā)病機制 二次打擊二次打擊或雙相預(yù)激或雙相預(yù)激 組織缺血組織缺血再灌注損傷再灌注損傷 基因調(diào)控基因調(diào)控 細菌毒素細菌毒素 炎癥反應(yīng)失控炎癥反應(yīng)失控 腸道屏障腸道屏障功能破壞功能破壞 modsmods機制學(xué)說多器官功能障礙綜合征周榮斌第一次打擊第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 嚴(yán)重的嚴(yán)重的sirs sirs mods

10、 第二次打擊休克、感染、缺氧 康康 復(fù)復(fù) sirs 康康 復(fù)復(fù) mods 多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說多器官功能障礙綜合征周榮斌 組織器官低灌注組織器官低灌注 組 織缺氧 無氧代謝無氧代謝 血流再分布血流再分布 酸中毒酸中毒 再灌注損傷再灌注損傷 細胞功能障礙細胞功能障礙 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)/全身性感染全身性感染 mods 缺血再灌注導(dǎo)致的缺血再灌注導(dǎo)致的modsmods多器官功能障礙綜合征周榮斌預(yù)預(yù) 后后 mods病情危重，可發(fā)展為不可逆病情危重，可發(fā)展為不可逆的的mof，尚無有效特異治療方法，預(yù)，尚無有效特異治療方法，預(yù)后差后差多器官功能障礙綜合征周榮

11、斌多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)累及臟器數(shù)死亡率（死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官功能障礙綜合征周榮斌二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)多器官功能障礙綜合征周榮斌 臨臨 床床 特特 征征 有一定的時間間隔有一定的時間間隔 多是受損器官的遠隔器官多是受損器官的遠隔器官 循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài) 持續(xù)性高代謝狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài) 氧利用障礙氧利用障礙,氧供需矛盾突出氧供需矛盾突出 多器官功能障礙綜合征周榮斌分類分型分類分型 原發(fā)性原發(fā)性 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果

12、 繼發(fā)性繼發(fā)性 并非損傷的直接后果，而是機體異常反應(yīng)的結(jié)果 mods 分 類多器官功能障礙綜合征周榮斌mods 分型分型 單相速發(fā)型單相速發(fā)型 雙相遲發(fā)型雙相遲發(fā)型 反復(fù)型反復(fù)型 1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個器官功能障礙 3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生mods 2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個短暫的病情恢復(fù)和相對穩(wěn)定期，短時間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙 多器官功能障礙綜合征周榮斌mods臨床分期及臨床表現(xiàn)臨床分期及臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般情況循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腎臟胃腸道肝臟代謝中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng) 1 1 期期正?；蜉p度煩躁需補充容量輕度呼堿少尿

13、，利尿劑有效胃腸道脹氣正?；蜉p度膽汁淤積高血糖，胰島素需求意識模糊正?；蜉p度異常2 2 期期急性病態(tài)，煩躁容量依賴性高動力學(xué)呼吸急促，呼堿，低氧血癥肌酐清除率輕度氮質(zhì)血癥不能耐受食物高膽紅素血癥，pt延長高分解代謝嗜睡血小板，白細胞增多或減少3 3 期期一般情況差休克，co，水腫ards，嚴(yán)重低氧血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻臨床黃疸代酸，血糖升高昏迷凝血功能異常4 4 期期瀕死感依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，svo2呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定腹瀉、缺血性腸炎轉(zhuǎn)氨酶，重度黃疸骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒昏迷不能糾正的凝血功能障礙多器官功能障礙綜合征周榮斌三、診斷

14、標(biāo)準(zhǔn)三、診斷標(biāo)準(zhǔn) 器官或系統(tǒng)器官或系統(tǒng)診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmhg90mmhg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，pao2/fio2200200（已用或未用peep），x線胸片見雙肺浸潤，pcwp18mmhg18mmhg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血血cr cr 177mol/l177mol/l伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/l34.2mol/l,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)505010109 9l l

15、或減少2525，或出現(xiàn)dic代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)gswgsw7 7分分多器官功能障礙綜合征周榮斌四、急診處理四、急診處理 控制原發(fā)病控制原發(fā)病 器官功能支持器官功能支持易受損器官保護易受損器官保護代謝支持和調(diào)理代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素合理使用抗生素免疫調(diào)理治療免疫調(diào)理治療 連續(xù)性腎臟替代連續(xù)性腎臟替代 治療治療 中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 modsmods治療治療 多器官功能障礙綜合征周榮斌器官功能支持器官功能支持-提高氧供提高氧供氧療機械通氣 補充循環(huán)血容量 增加血紅蛋白濃度 紅細胞比容 多器官功能障礙綜合征周榮斌器官功能支持器

16、官功能支持-降低氧耗降低氧耗控制驚厥控制驚厥 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 呼吸支持呼吸支持 降降 溫溫 第三節(jié)第三節(jié) 膿毒癥膿毒癥 第四章第四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征周榮斌主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容 概概 念念 1 病理生理機制病理生理機制 2 臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 治治 療療 4多器官功能障礙綜合征周榮斌 是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補液后仍無法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過基礎(chǔ)值40mmhg，伴有組織低灌注 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒性休

17、克膿毒癥膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥一、概一、概 念念多器官功能障礙綜合征周榮斌膿膿 毒毒 癥癥 特特 點點全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染最終導(dǎo)致最終導(dǎo)致mods病理過程和規(guī)律特殊，病理過程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無關(guān)與原發(fā)疾病無關(guān)血培養(yǎng)有或血培養(yǎng)有或無陽性結(jié)果無陽性結(jié)果可出現(xiàn)在各種臨床可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過程中危重癥疾病過程中多器官功能障礙綜合征周榮斌二、病理生理機制二、病理生理機制炎癥失衡及免疫功能紊亂炎癥失衡及免疫功能紊亂神經(jīng)神經(jīng)-內(nèi)分泌內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)免疫網(wǎng)絡(luò)低血壓與氧彌散和氧利用障礙低血壓與氧彌散和氧利用障礙多器官功能障礙綜合征周榮斌心肌抑制心肌抑制內(nèi)皮細胞受損及血管通透

18、性增加內(nèi)皮細胞受損及血管通透性增加凝血功能障礙及微血栓形成凝血功能障礙及微血栓形成病理生理機制病理生理機制多器官功能障礙綜合征周榮斌高代謝和營養(yǎng)不良高代謝和營養(yǎng)不良 腸道細菌腸道細菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素萄球菌外毒素 受體與信號轉(zhuǎn)導(dǎo)受體與信號轉(zhuǎn)導(dǎo) 基因多態(tài)性基因多態(tài)性 病理生理機制病理生理機制多器官功能障礙綜合征周榮斌內(nèi)皮細胞和微循環(huán)變化內(nèi)皮細胞和微循環(huán)變化多器官功能障礙綜合征周榮斌凝血機制變化凝血機制變化多器官功能障礙綜合征周榮斌三、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)三、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀臨床癥狀及監(jiān)測指標(biāo)及監(jiān)測指標(biāo)組織灌注組織灌注變變 化化 血流動血流動力力 學(xué)學(xué)

19、全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) 感感 染染 代謝變化代謝變化 器官功能障礙器官功能障礙 多器官功能障礙綜合征周榮斌膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指征一般指征炎癥反應(yīng)指標(biāo)炎癥反應(yīng)指標(biāo) 血流動力學(xué)指標(biāo)血流動力學(xué)指標(biāo) 組織灌注指標(biāo)組織灌注指標(biāo) 器官功能障礙指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo)膿毒癥膿毒癥 發(fā)熱 心率90次/分 呼吸30 次/分 意識狀態(tài)改變 明顯水腫 高糖血癥 白細胞增多 c反應(yīng)蛋白 正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差 降鈣素原正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差 低血壓 混合靜脈血氧飽 和度70% 心排出指數(shù) 3.5l/（minm2） 低氧血癥 少尿，肌酐增加 凝血異常 血小板減少 腹脹 高膽紅素血癥 高乳酸血癥（乳酸3mmol/l） 毛細血管再

20、充盈時間延長 2秒或皮膚出現(xiàn)花斑多器官功能障礙綜合征周榮斌四、治四、治 療療膿膿毒毒癥癥 抗感染治療 糖皮質(zhì)激素 低潮氣量通氣 對癥治療 器官功能 監(jiān)測和支持 免疫調(diào)理 治療 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療多器官功能障礙綜合征周榮斌1 1補液補液補液使cvp達到812mmhg平均動脈壓65mmhg尿量0.5ml/kgh中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（svo2或 scvo2）70%早期目標(biāo)治療早期目標(biāo)治療2 2血管活性藥物血管活性藥物（1）多巴胺（2）去甲腎上腺素（3）多巴酚丁胺液液 體體 復(fù)復(fù) 蘇蘇多器官功能障礙綜合征周榮斌3.輸注紅細胞輸注紅細胞 液體復(fù)蘇使液體復(fù)蘇使cvp已達到已達

21、到812mmhg，但，但svo265%或或scvo270%，hb70g/l，應(yīng)輸注紅細，應(yīng)輸注紅細胞使血細胞比容胞使血細胞比容30%，hb升至升至7090g/l早期目標(biāo)治療早期目標(biāo)治療4.補充血小板補充血小板血小板血小板5109/l時，即時，即給血小板懸液給血小板懸液12治療治療血小板在血小板在(530)109/l，且有明顯出血傾向時，應(yīng)且有明顯出血傾向時，應(yīng)考慮輸注血小板考慮輸注血小板液液 體體 復(fù)復(fù) 蘇蘇多器官功能障礙綜合征周榮斌1. ph值值7.27.52. pao25860mmhg或或 血氧飽和度血氧飽和度90%1. 潮氣量潮氣量 6ml/kg2. 平臺壓平臺壓30cmh2o3. pe

22、ep 518cmh2o4. 允許高碳酸血癥允許高碳酸血癥方方 法法目目 標(biāo)標(biāo)低潮氣量通氣低潮氣量通氣多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征周榮斌peuk9+yoetj8-yndsi8)xmcsh7(wmbrg6(vlaqg5*ukapf4&ujzoe4%tiyod3$sixnc2$rhwmc1!qgwlb0#qfvka0zpeuk9+yoetj8-yndsi8)xmcsh7(wmbrg6(vlaqg5*ukapf4&ujzoe4%tiyod3$sixnc2$rhwmc1!qgwlb0#qfvka0zpeuk9+yoetj8-yndsi7)xmcrh7(wlbrg6*vl

23、aqf5*ukzpf4&tjzoe3%tiynd3$shxnc2!rhwmb1!qgvlb0#pfvka+zpeuj9+yodtj8-xndsi7)xmcrh7(wlbrg6*vlaqf5*ukzpf4&tjzoe3%tiynd3$shxnc2!rhwmb1!qgvlb0#pfvka+zpeuj9+yodtj8-xndsi7)xmcrh7(wlbrg6*vlaqf5*ukzpe4&tjyoe3%siynd2$shxmc2!rgwmb1#qgvla0#pfuka+zoeuj9-yodti8-xncsi7)wmcrh6(wlbqg6*vkaqf5&ukzpe4&am

24、p;tjyoe3%siynd2$shxmc2!rgwmb1#qgvla0#pfuka+zoeuj9-yodti8-xncsi7)wmcrh6(wlbqg6*vkaqf5&ukzpe4&tjyoe3%siynd2$shxmc2!rgwmb1#qfvla0zpfuk9+zoetj9-yndti8)xncsh7)wmbrh6(vlbqg5*vkapf5&ujzpe4%tjyod3%sixnd2$rhxmc1!rgwlb1#qfvla0zpfuk9+zoetj9-yndti8)xncsh7)wmbrh6(vlbqg5*vkapf5&ujzpe4%tjyod3%sixnd

25、2$rhxmc1!rgwlb1#qfvla0zpfuk9+zoetj9-yndti8)xmcsh7(wmbrg6(vlaqg5*ukapf4&ujzoe4%tiyod3$sixnc2$rhwmc1!qgwlb0#qfvka0zpeuk9+yoetj8-yndsi8)xmcsh7(wmbrg6(vlaqg5*ukapf4&ujzoe4%tiyod3$sixnc2$rhwmc1!qgwlb0#qfvka0zpeuk9+yoetj8-yndsi8)xmcsh7(wmbrg6(vlaqg5*ukapf4&tjzoe3%tiynd3$shxnc2!rhwmb1!qgvlb0#pf

26、vka+zpeuj9+yodtj8-xndsi7)xmcrh7(wlbrg6*vlaqf5*ukzpf4&tjzoe3%tiynd3$seuj9+yodtj8-xndsi7)xmcrh7(wlbrg6*vlaqf5*ukzpf4&tjzoe3%tiynd3$shxnc2!rhwmb1!qgvlb0#pfvka+zoeuj9-yodti8-xncsi7)wmcrh6(wlbqg6*vkaqf5&ukzpe4&tjyoe3%siynd2$shxmc2!rgwmb1#qgvla0#pfuka+zoeuj9-yodti8-xncsi7)wmcrh6(wlbqg6*vka

27、qf5&ukzpe4&tjyoe3%siynd2$shxmc2!rgwmb1#qgvla0#pfuka+zoeuj9-yodti8-xncsi7)wmcrh6(vlbqg5*vkapf5&ujzpe4%tjyod3%sixnd2$rhxmc1!rgwlb1#qfvla0zpfuk9+zoetj9-yndti8)xncsh7)wmbrh6(vlbqg5*vkapf5&ujzpe4%tjyod3%sixnd2$rhxmc1!rgwlb1#qfvla0zpfuk9+zoetj9-yndti8)xncsh7)wmbrh6(vlbqg5*vkapf5&ujzpe4

28、%tjyod3$sixnc2$rhwmc1!qgwlb0#qfvka0zpeuk9+yoetj8-yndsi8)xmcsh7(wmbrg6(vlaqg5*ukapf4&ujzoe4%tiyod3$sixnc2$rhwmc1!qgwlb0#qfvka0zpeuk9+yoetj8-yndsi8)xmcsh7(wmbrg6(vlaqg5*ukapf4&ujzoe4%tiyod3$sixnc2$rhwmc1!qgwlb0#qfvka+zpeuj9+yodtj8-xndsi7)xmcrh7(wlbrg6*vlaqf5*ukzpf4&tjzoe3%tiynd3$shxnc2!rhw

29、mb1!qgvlb0#pfvka+zpeuj9+yodtj8-xndsi7)xmcrh7(wlbrg6*vlaqf5*ukzpf4&tjzoe3%tiynd3$shxnc2!rhwmb1!qgvlb0#pfvka+zpeuj9+yodtj8-xndsi7)xmcrh6(wlbqg6*vkaqf5&ukzpe4&tjyoe3%siynd2$shxmc2!rgwmb1#qgvla0#pfuka+zoeuj9-yodti8-xncsi7)wmcrh6(wlbqg6*vkaqf5&ukzpe4&tjyoe3%siynd2$shxmc2!rgwmb1#qgvla0

30、#pfuka+zoeuj9-yodti8-xncsi7)wmcrh6(wlbqg6*vkaqf5&ukzpe4&tjyla0zpfuk9+zoetj9-yndti8)xncsh7)wmbrh6(vlbqg5*vkapf5&ujzpe4%tjyod3%sixnd2$rhxmc1!rgwlb1#qfvla0zpfuk9+zoetj9-yndti8)xncsh7)wmbrh6(vlbqg5*vkapf5&ujzpe4%tjyod3%sixnd2$rhxmc1!rgwlb1#qfvla0zpfuk9+zoetj8-yndsi8)xmcsh7(wmbrg6(vlaqg5*

31、ukapf4&ujzoe4%tiyod3$sixnc2$rhwmc1!qgwlb0#qfvka0zpeuk9+yoetj8-yndsi8)xmcsh7(wmbrg6(vlaqg5*ukapf4&ujzoe4%tiyod3$sixnc2$rhwmc1!qgwlb0#qfvka0zpeuk9+yoetj8-yndsi8)xmcsh7(wmbrg6(vlaqf5*ukzpf4&tjzoe3%tiynd3$shxnc2!rhwmb1!qgvlb0#pfvka+zpeuj9+yodtj8-xndsi7)xmcrh7(wlbrg6*vlaqf5*ukzpf4&tjzoe3%

32、tiynd3$shxnc2!rhwmb1!qgvlb0#pfvka+zpeuj9+yodtj8-xndsi7)xmcrh7(wlbrg6*vlaqf5*ukzpf4&tjzoe3%tiynd3$shxmc2!rgwmb1#qgvla0#pfuka+zoeuj9-yodti8-xncsi7)wmcrh6(wlbqg6*vkaqf5&ukzpe4&tjyoe3%siynd2$shxmc2!rgwmb1#qgvla0#pfuka+zoeuj9-yodti8-xncsi7)wjyoe3%siynd2$shxmc2!rgwmb1#qgvla0#pfuka+zoeuj9-yodti

33、8-xncsh7)wmbrh6(vlbqg5*vkapf5&ujzpe4%tjyod3%sixnd2$rhxmc1!rgwlb1#qfvla0zpfuk9+zoetj9-yndti8)xncsh7)wmbrh6(vlbqg5*vkapf5&ujzpe4%tjyod3%sixnd2$rhxmc1!rgwlb1#qfvla0zpfuk9+zoetj9-yndti8)xncsh7)wmbrh6(vlbqg5*vkapf5&ujzoe4%tiyod3$sixnc2$rhwmc1!qgwlb0#qfvka0zpeuk9+yoetj8-yndsi8)xmcsh7(wmbrg6(vl

34、aqg5*ukapf4&ujzoe4%tiyod3$sixnc2$rhwmc1!qgwlb0#qfvka0zpeuk9+yoetj8-yndsi8)xmcsh7(wmbrg6(vlaqg5*ukapf4&ujzoe4%tiyod3$sixnc2$rhwmc1!qgvlb0#pfvka+zpeuj9+yodtj8-xndsi7)xmcrh7(wlbrg6*vlaqf5*ukzpf4&tjzoe3%tiynd3$shxnc2!rhwmb1!qgvlb0#pfvka+zpeuj9+yodtj8-xndsi7)xmcrh7(wlbrg6*vlaqf5*ukwmb1!qgvlb0#pfvka+zpeuj9+yodtj8-xndsi7)xmcrh7(wlbqg6*vkaqf5&ukzpe4&tjyoe3%siynd2$shxmc2!rgwmb1#qgvla0#pfuka+zoeuj9-yodti8-xncsi7)wmcrh6(wlbqg6*vkaqf5&ukzpe4&tjyoe3%siynd2$shxmc2!rgwmb1#qgvla0#pfuka+zoeuj9-yodti8-xncsi7)wmcrh6(wlbqg6*vkaqf5&ukzpe4&tjyoe3%sixnd2$rhxmc1!rgw