抗癲癇藥和抗驚厥藥參考PPT

1、1抗癲癇藥和抗驚厥藥抗癲癇藥和抗驚厥藥第第1616章章antiepileptic and anticonvulsant drugsantiepileptic and anticonvulsant drugs2第一節(jié)第一節(jié) 抗癲癇藥抗癲癇藥3概述概述: :一癲癇的定義一癲癇的定義癲癇是一類慢性，反復性，突然性癲癇是一類慢性，反復性，突然性發(fā)作的大腦機能失調(diào)，其特征為發(fā)作的大腦機能失調(diào)，其特征為腦腦病灶神經(jīng)元病灶神經(jīng)元的的突發(fā)性異常高頻率放突發(fā)性異常高頻率放電電并并向周圍擴散向周圍擴散。臨床表現(xiàn)為運動、。臨床表現(xiàn)為運動、感覺、意識和植物神經(jīng)功能紊亂的感覺、意識和植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。癥狀。4遺傳

2、因素遺傳因素炎癥炎癥腫瘤腫瘤外傷瘢痕外傷瘢痕寄生蟲病寄生蟲病焦慮激動失眠或勞累焦慮激動失眠或勞累癲癇發(fā)作的誘因癲癇發(fā)作的誘因5癲癇的分類：癲癇的分類： 一一. .局限性發(fā)作局限性發(fā)作1 1、單純性局限性發(fā)作、單純性局限性發(fā)作2 2、復合性局限性發(fā)作、復合性局限性發(fā)作二二. .全身性發(fā)作全身性發(fā)作1 1、失神性發(fā)作（小發(fā)作）、失神性發(fā)作（小發(fā)作）2 2、肌陣攣性發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作3 3、強直、強直- -陣攣發(fā)作（大發(fā)作）陣攣發(fā)作（大發(fā)作）4 4、癲癇持續(xù)狀態(tài)：、癲癇持續(xù)狀態(tài)： 大發(fā)作持續(xù)時間過長；發(fā)作頻繁。大發(fā)作持續(xù)時間過長；發(fā)作頻繁。 6癲癇病灶高頻和同步放電的起因至今癲癇病灶高頻和同步放電的

3、起因至今卻沒有令人滿意的解釋。卻沒有令人滿意的解釋。局部的局部的生化變化、缺血、脆弱的細胞生化變化、缺血、脆弱的細胞抑制系統(tǒng)的消失抑制系統(tǒng)的消失均是可能的機制。均是可能的機制。 7pharmacology, smu7現(xiàn)在認為：現(xiàn)在認為：中樞遞質(zhì)中樞遞質(zhì)gluglu與與gabagaba失衡失衡以及以及有關離子有關離子通道的調(diào)節(jié)失衡通道的調(diào)節(jié)失衡與癲癇發(fā)病密切相關。與癲癇發(fā)病密切相關。 覺醒時覺醒時gluglu ，gabagaba ；睡眠時則相反。；睡眠時則相反。腦室內(nèi)注射腦室內(nèi)注射gluglu可致驚厥，而癲癇病人可致驚厥，而癲癇病人皮層皮層gabagaba ，所以，所以gluglu與與gabag

4、aba可能參與可能參與了癲癇放電的調(diào)節(jié)。了癲癇放電的調(diào)節(jié)。以上失衡，造成神經(jīng)元復極化不完全，以上失衡，造成神經(jīng)元復極化不完全，易于發(fā)生動作電位的突然發(fā)生。易于發(fā)生動作電位的突然發(fā)生。 8抑制抑制病灶神經(jīng)元過度放電病灶神經(jīng)元過度放電；作用于病灶周圍正常神經(jīng)組作用于病灶周圍正常神經(jīng)組 織，以織，以遏制異常放電的擴散遏制異常放電的擴散。途徑：途徑： *增強增強gaba的抑制作用的抑制作用 *阻滯離子通道，降低膜阻滯離子通道，降低膜 興奮性興奮性抗癲癇藥物的作用機制：抗癲癇藥物的作用機制：抑制放電抑制放電穩(wěn)定細胞膜穩(wěn)定細胞膜9一、苯妥英鈉一、苯妥英鈉(phennytoin sodium)(phenny

5、toin sodium)( (大侖丁大侖丁) ) 10 苯妥英鈉作用機制苯妥英鈉作用機制一、抑制突觸傳遞的強直后增強（一、抑制突觸傳遞的強直后增強（ptpptp） 使異常放電的擴散受到抑制使異常放電的擴散受到抑制二、膜穩(wěn)定作用二、膜穩(wěn)定作用 抑制抑制nana+ +和的和的caca2+2+內(nèi)流，導致動作電內(nèi)流，導致動作電位不易產(chǎn)生。位不易產(chǎn)生。11pharmacology, smu11 苯妥英鈉作用機制苯妥英鈉作用機制二、膜穩(wěn)定作用二、膜穩(wěn)定作用 1 1、阻滯電壓依賴性鈉通道：、阻滯電壓依賴性鈉通道：抗驚厥?？贵@厥。 2 2、阻滯電壓依賴性鈣通道：、阻滯電壓依賴性鈣通道：阻滯阻滯l l型、型、

6、n n型；不阻斷型；不阻斷t t型（對小發(fā)作無效）。型（對小發(fā)作無效）。 3 3、對鈣調(diào)素激酶的影響、對鈣調(diào)素激酶的影響 * * 抑制突觸前膜的磷酸化，減少抑制突觸前膜的磷酸化，減少gluglu等興奮等興奮 性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放；性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放； * * 膜穩(wěn)定作用：膜穩(wěn)定作用：抑制突觸后膜磷酸化，減弱去極化；抑制突觸后膜磷酸化，減弱去極化； 阻斷阻斷ca2+通道通道12 1.1.抗癲癇抗癲癇 治療治療大發(fā)作和局限性發(fā)大發(fā)作和局限性發(fā)作的首選藥。作的首選藥。對對小發(fā)作無效，小發(fā)作無效，甚至甚至惡化。惡化。2.2.治療中樞疼痛綜合征：治療中樞疼痛綜合征：三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛等。可使疼痛減

7、輕，痛和舌咽神經(jīng)痛等?？墒固弁礈p輕，發(fā)作次數(shù)減少。發(fā)作次數(shù)減少。3.3.抗心律失常。抗心律失常。室性心率失常。室性心率失常。苯妥英鈉的臨床應用苯妥英鈉的臨床應用13苯妥英鈉的體內(nèi)過程苯妥英鈉的體內(nèi)過程: : 1.1.口服吸收慢而不規(guī)則，連續(xù)服用口服吸收慢而不規(guī)則，連續(xù)服用6-106-10天天 才達到有效血藥濃度；個體差異明顯。才達到有效血藥濃度；個體差異明顯。2.2.因呈強堿性（因呈強堿性（ph=10.4ph=10.4）刺激性大）刺激性大, ,不宜不宜 肌注，癲癇持續(xù)狀態(tài)時可靜脈注射肌注，癲癇持續(xù)狀態(tài)時可靜脈注射3.3.最好在臨床藥物濃度監(jiān)測下給藥。最好在臨床藥物濃度監(jiān)測下給藥。144.4.分

8、布：與血漿蛋白結(jié)合率分布：與血漿蛋白結(jié)合率90%90%。5.5.代謝：肝代謝代謝：肝代謝60-70%60-70%；羥基苯妥英；羥基苯妥英6.6.排泄：腎排泄，原型藥不足排泄：腎排泄，原型藥不足5%5%。消除速率與血藥濃度有關消除速率與血藥濃度有關1010g/ml g/ml 一級速率，恒比消除，一級速率，恒比消除，t t 約約20h20h1010g/ml g/ml 零級速率，恒量消除，零級速率，恒量消除，t1/2 t1/2 約約60h60h15苯妥英鈉的不良反應苯妥英鈉的不良反應 對胃腸道有刺激，安全范圍較??；對胃腸道有刺激，安全范圍較??；，一般血藥濃度，一般血藥濃度1010 g/mlg/ml時

9、能有效時能有效地控制大發(fā)作，但在地控制大發(fā)作，但在2020 g/mlg/ml時即時即可出現(xiàn)毒性反應，可出現(xiàn)毒性反應，治療指數(shù)較低。治療指數(shù)較低。161.1.靜注過快可致心率失常、血壓下降靜注過快可致心率失常、血壓下降2.2.眩暈，共濟失調(diào)，頭痛和眼球震眩暈，共濟失調(diào)，頭痛和眼球震 顫；小腦萎縮；大劑量可致精神錯顫；小腦萎縮；大劑量可致精神錯 亂，甚至昏睡、昏迷。亂，甚至昏睡、昏迷。3.3.長期用藥可出現(xiàn)牙齦增生。長期用藥可出現(xiàn)牙齦增生。4.4.久服可致葉酸吸收及代謝障礙，抑久服可致葉酸吸收及代謝障礙，抑 制制二氫葉酸還原酶，二氫葉酸還原酶，產(chǎn)生巨幼細胞產(chǎn)生巨幼細胞 貧血，補充貧血，補充甲酰四氫

10、葉酸甲酰四氫葉酸有效。有效。苯妥英鈉的不良反應苯妥英鈉的不良反應17 5.5.成年患者可出現(xiàn)骨軟化癥，兒童患成年患者可出現(xiàn)骨軟化癥，兒童患 者可出現(xiàn)佝僂病樣改變。者可出現(xiàn)佝僂病樣改變。vitdvitd治療治療。6.6.過敏反應如皮疹較常見。過敏反應如皮疹較常見。7.7.粒細胞缺乏，血小板減少，再障。粒細胞缺乏，血小板減少，再障。 偶見肝臟損害，服藥期間應定期作偶見肝臟損害，服藥期間應定期作 血常規(guī)和肝功能檢查。血常規(guī)和肝功能檢查。8.8.致畸，致畸，孕婦慎用孕婦慎用！18苯妥英鈉：藥物相互作用苯妥英鈉：藥物相互作用是是肝藥酶誘導劑，肝藥酶誘導劑，能加速多種藥物的能加速多種藥物的代謝，如皮質(zhì)類固

11、醇和避孕藥。代謝，如皮質(zhì)類固醇和避孕藥?？R西平與卡馬西平與苯妥英鈉苯妥英鈉能相互降低血藥能相互降低血藥濃度。濃度。保泰松保泰松減少其滅活，并增加其血中游減少其滅活，并增加其血中游離型濃度。離型濃度。能提高能提高苯巴比妥苯巴比妥的血藥濃度。的血藥濃度。19 二、卡馬西平二、卡馬西平（carbamazepinecarbamazepine）( (酰胺咪嗪酰胺咪嗪) ) 20 卡馬西平：藥理作用及臨床應用卡馬西平：藥理作用及臨床應用1.1.作用機制與苯妥英鈉相似，作用機制與苯妥英鈉相似，治療濃度治療濃度 阻滯阻滯nana+ +通道；增強通道；增強gabagaba的突觸后抑制的突觸后抑制 ；抑制癲癇灶

12、及其周圍神經(jīng)元的放電。；抑制癲癇灶及其周圍神經(jīng)元的放電。2.2.也是也是大發(fā)作和單純局限性發(fā)作大發(fā)作和單純局限性發(fā)作的首選的首選 藥之一。藥之一。3.3.對對外周神經(jīng)疼痛外周神經(jīng)疼痛的療效優(yōu)于苯妥英鈉。的療效優(yōu)于苯妥英鈉。214 4.可改善癲癇患者的某些精神癥狀可改善癲癇患者的某些精神癥狀。 對精神運動性發(fā)作療效好。對精神運動性發(fā)作療效好。5.5.有抗躁狂作用，有抗躁狂作用，可用于鋰鹽治療無可用于鋰鹽治療無效的躁狂患者，副作用比鋰鹽小而療效效的躁狂患者，副作用比鋰鹽小而療效較好，也可與鋰鹽合用治療躁狂癥較好，也可與鋰鹽合用治療躁狂癥。6. 6. 治療治療尿崩癥尿崩癥（抗利尿激素缺乏引起）。（抗

13、利尿激素缺乏引起）?？R西平：藥理作用及臨床應用卡馬西平：藥理作用及臨床應用22卡馬西平：體內(nèi)過程卡馬西平：體內(nèi)過程口服吸收慢而不規(guī)則，腦脊液中濃口服吸收慢而不規(guī)則，腦脊液中濃度可達血藥濃度的度可達血藥濃度的50%50%；在肝中代謝為有活性的在肝中代謝為有活性的環(huán)氧化物環(huán)氧化物；其為其為肝藥酶誘導劑肝藥酶誘導劑23 卡馬西平：不良反應卡馬西平：不良反應 早期多見：頭昏，眩暈，惡心，早期多見：頭昏，眩暈，惡心，嘔吐和共濟失調(diào)等。不嚴重，治療嘔吐和共濟失調(diào)等。不嚴重，治療一周后逐漸消失。一周后逐漸消失。 嚴重的不良反應少見，有骨髓嚴重的不良反應少見，有骨髓抑制，肝損害等。抑制，肝損害等。24特點：

14、特點：1. 1. 對對大發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)大發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)有效，對局限性發(fā)有效，對局限性發(fā) 作也有效；對小發(fā)作及嬰兒痙攣效果差。作也有效；對小發(fā)作及嬰兒痙攣效果差。 2. 2. 中樞抑制作用明顯，一般不做首選藥；中樞抑制作用明顯，一般不做首選藥； 3. 3. 是肝藥酶誘導劑。是肝藥酶誘導劑。 三、苯巴比妥三、苯巴比妥 (魯米那魯米那)藥理作用藥理作用: 抑制病灶神經(jīng)元放電和沖動的擴散：抑制病灶神經(jīng)元放電和沖動的擴散： * * 增強增強gabagaba的功能；的功能； * * 阻斷突觸前膜阻斷突觸前膜caca2+2+的攝取，減少的攝取，減少caca2+2+依賴性神經(jīng)依賴性神經(jīng) 遞質(zhì)遞質(zhì)nana、ac

15、hach的釋放。的釋放。 25四、撲米酮四、撲米酮 (去氧苯比妥去氧苯比妥)活性代謝產(chǎn)物中有活性代謝產(chǎn)物中有苯巴比妥苯巴比妥；與與卡馬西平卡馬西平和和苯妥英鈉苯妥英鈉有協(xié)同作用；有協(xié)同作用；無特殊優(yōu)點，臨床少用。無特殊優(yōu)點，臨床少用。26對對小發(fā)作小發(fā)作有效，療效不及氯硝西有效，療效不及氯硝西泮，但副作用較少。仍是泮，但副作用較少。仍是治療小治療小發(fā)作的首選藥發(fā)作的首選藥。對其它類型癲癇。對其它類型癲癇無效。無效。五、乙琥胺五、乙琥胺不良反應不良反應:消化道反應；消化道反應；中樞癥狀：有精神病史者慎用；中樞癥狀：有精神病史者慎用；偶見偶見wbcwbc，再障，應定期查血象。，再障，應定期查血象。

16、27 六、丙戊酸鈉六、丙戊酸鈉 ( vpa)對各種癲癇均有不同程度的療效，對各種癲癇均有不同程度的療效，對大對大發(fā)作的療效不如苯巴比妥和苯妥因鈉；發(fā)作的療效不如苯巴比妥和苯妥因鈉；對對小發(fā)作小發(fā)作的療效優(yōu)于乙琥胺；的療效優(yōu)于乙琥胺；是是大發(fā)作合并小發(fā)作大發(fā)作合并小發(fā)作時的首選藥。時的首選藥。28 作用機制作用機制：減少：減少gabagaba的代謝的代謝（抑制（抑制gabagaba轉(zhuǎn)氨轉(zhuǎn)氨酶酶和和琥珀酸半醛脫氨酶琥珀酸半醛脫氨酶），），促進其合成促進其合成（提高（提高谷氨酸谷氨酸脫羧酶脫羧酶活性），活性），從而增加從而增加gabagaba在腦中濃度。在腦中濃度。 不良反應不良反應：一過性消化道癥

17、狀；：一過性消化道癥狀； 有肝毒性有肝毒性,臨床多選用臨床多選用乙琥胺乙琥胺 六、丙戊酸鈉六、丙戊酸鈉29七、苯二氮卓類七、苯二氮卓類 （長效類）（長效類）地西泮地西泮：控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥：控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥之一。與之一。與勞拉西泮合用勞拉西泮合用在急性期效果在急性期效果更佳。靜脈注射見效快，緩慢注射。更佳。靜脈注射見效快，緩慢注射。硝西泮硝西泮：主要用于肌陣攣性發(fā)作和嬰：主要用于肌陣攣性發(fā)作和嬰兒痙攣。兒痙攣。氯氯硝西泮硝西泮：對各型癲癇均有效，對?。簩Ω餍桶d癇均有效，對小發(fā)作療效好。對肌陣攣性發(fā)作和嬰兒發(fā)作療效好。對肌陣攣性發(fā)作和嬰兒痙攣也有良效。痙攣也有良效。30八、其他藥物

18、八、其他藥物 氟桂利嗪氟桂利嗪：強效鈣拮抗劑，對局限性發(fā)作、大強效鈣拮抗劑，對局限性發(fā)作、大 發(fā)作效果好。發(fā)作效果好。2.抗癇靈：抗癇靈： 我國自主合成，對大發(fā)作效果明顯。我國自主合成，對大發(fā)作效果明顯。3. 拉莫三嗪：拉莫三嗪：多與其它抗癲癇藥合用。多與其它抗癲癇藥合用。4. 托吡酯：托吡酯：主要用于局限性發(fā)作和大發(fā)作，也可主要用于局限性發(fā)作和大發(fā)作，也可 作為輔助藥物治療。作為輔助藥物治療。 31 1.對癥選藥對癥選藥 主要根據(jù)癲癇類型主要根據(jù)癲癇類型, ,藥物的療效藥物的療效 和不良反應來決定。和不良反應來決定。 2.個體用藥個體用藥 抗癲癇藥有效劑量個體差異大抗癲癇藥有效劑量個體差異大

19、, , 故劑量應個體化，注意監(jiān)測故劑量應個體化，注意監(jiān)測 血藥濃度。血藥濃度。 3.劑量漸增劑量漸增 逐漸加量到滿意效果，而無嚴重不逐漸加量到滿意效果，而無嚴重不 良反應，維持治療。有時需合并用藥良反應，維持治療。有時需合并用藥。 4.先加后撤先加后撤 不隨便更換藥物，如需更換須采用過不隨便更換藥物，如需更換須采用過 度用藥方法。度用藥方法。 5.久用慢停久用慢停 需長期用藥需長期用藥, ,癥狀消失癥狀消失2 2年后逐漸停年后逐漸停 藥，停藥時間需半年以上。藥，停藥時間需半年以上。 抗癲癇藥的用藥原則抗癲癇藥的用藥原則321.1.大發(fā)作和局限性發(fā)作大發(fā)作和局限性發(fā)作: : 苯妥英鈉，卡馬西平苯妥英鈉，卡馬西平2.2.失神性發(fā)作失神性發(fā)作: :首選首選乙琥胺和乙琥胺和丙戊酸鈉丙戊酸鈉3 3. .肌肌陣攣性發(fā)作陣攣性發(fā)作: :糖皮質(zhì)激素和氯硝西泮糖皮質(zhì)激素和氯硝西泮4.4.癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài): :iv iv 地西泮地西泮（或與勞拉西泮合用）（或與勞拉西泮合用）5.5.大發(fā)作合并小發(fā)作：大發(fā)作合并小發(fā)作：丙戊酸鈉丙戊酸鈉 抗癲癇藥的選藥原則抗癲癇藥的選藥原則33 抗驚厥藥抗驚厥藥第二節(jié)第二節(jié)34 驚厥：驚厥：全身骨骼肌的不隨意收縮，可發(fā)全身骨骼肌的不隨意收縮，可發(fā)生于全身或局限于某些肌群，呈強直或陣攣性生于全身或局限于某些肌群，呈強直或陣攣性抽搐。抽搐