病案工作制度和人員崗位職責(zé)38183[稻谷書(shū)屋]

1、目 錄一、 病案科勞動(dòng)制度二、 病案管理工作制度三、 病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序四、 病案科回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施五、 病案保護(hù)及信息安全制度六、 病案庫(kù)房防護(hù)管理制度七、 建立住院新病案制度八、 病案收集制度九、 病案整理規(guī)定十、 病歷缺欠登記制度十一、 住院病案歸檔制度十二、 病案保存制度十三、 病案登記制度十四、 病案借閱歸還管理制度十五、 復(fù)印病歷制度十六、 復(fù)印病歷登記制度十七、 病歷質(zhì)量管理制度十八、 病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)制度十九、 病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度二十、 病歷質(zhì)量等級(jí)評(píng)定及獎(jiǎng)罰辦法二十一、 病案科工作人員職責(zé)二十二、 總檢醫(yī)師職責(zé)二十三、 病案管理人員職責(zé)二十四

2、、 病案編目人員職責(zé)二十五、 病案科應(yīng)急預(yù)案及處置流程二十六、 病案建立過(guò)程流程圖二十七、 病案管理流程二十八、 復(fù)印病歷流程病案科勞動(dòng)制度 一、病案科人員作息時(shí)間為上午8:00-11:30下午2:30-5:30凡出現(xiàn)下列情況者給予處罰:1. 不允許遲到早退；2. 病、事假必須在上班前請(qǐng)假，否則按曠工對(duì)待，病假必須有假條;年休假、倒休假必須提前請(qǐng)示，事后請(qǐng)假一律按事假處埋。其他假，如婚、喪、產(chǎn)、探親假等按院內(nèi)規(guī)定執(zhí)行。 3. 上班以后不準(zhǔn)外出買(mǎi)早點(diǎn)、吃早點(diǎn)、吃零食、干私活 (包括化裝、睡覺(jué)、修車(chē)、扎堆聊天)。在上班時(shí)會(huì)客盡量在走廊入口處，不要讓客人進(jìn)入病案庫(kù)。 4. 每班杜絕出差錯(cuò)事故。 二、

3、因公事離崗不要超半小時(shí)(指在本院) 三、不準(zhǔn)在崗期間大聲喧嘩、打架、打逗影響他人工作。病案管理工作制度 1. 住院病案由病案科負(fù)責(zé)管理，必須嚴(yán)格按照病歷管理要求，有序地歸檔保存，保證病案的安全比以備醫(yī)務(wù)人員及患者使用。 2. 病案科于辦公時(shí)間內(nèi)辦理借閱手續(xù)，其他時(shí)間除為急診再住院病人書(shū)寫(xiě)病歷使用外，不辦埋借閱手續(xù)。未經(jīng)病案科許可不得從病案科拿走病案。 3. 嚴(yán)格院內(nèi)病歷借閱制度，除科研教學(xué)、病歷討論外，非直接為病人進(jìn)行診療的人員不得借閱病歷。 4. 填寫(xiě)未完成的病案記錄，均需在病案科進(jìn)行，病案不得借出病案科。 5. 因工作需要必須借出病案科的病歷，要由科主任出具注明借閱原因及歸還時(shí)間并簽字的借

4、條，在病案科登記后方可借出。如有特殊需要須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可調(diào)閱。 6. 患者因醫(yī)保、醫(yī)療、病退等需要要求復(fù)印病案的，需按醫(yī)院"復(fù)印病歷制度"執(zhí)行。 7. 病案原件必須由醫(yī)務(wù)人員攜帶并陪同家屬?gòu)?fù)印，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任妥善保管病案原件，不能交由病人或家屬自行復(fù)印。 8. 復(fù)印人員要認(rèn)真填寫(xiě)復(fù)印登記，交納復(fù)印費(fèi)用后，由病案科人員負(fù)責(zé)病案復(fù)印。 9. 病案科人員要嚴(yán)格按照復(fù)印病歷制度，及時(shí)準(zhǔn)確為病人提供符合規(guī)范要求的服務(wù)。病案復(fù)印后，要在復(fù)印的病案資料上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案復(fù)印專(zhuān)用章，同時(shí)做好復(fù)印登記。 10. 使用病案應(yīng)小心愛(ài)護(hù)，保持整潔。病案內(nèi)的各種記錄、文件資料等不得私自涂改、拆散、

5、偽造隱匿、銷(xiāo)毀或遺失，不得轉(zhuǎn)借他人。病人出院后醫(yī)護(hù)人員整理好病案，最后由護(hù)士交予病案收集人員，并做好交接雙簽字。 11. 新出院或死亡病人的病案需經(jīng)病案科整理裝訂后，方可借用。病案科內(nèi)各種卡片、索引、登記本及各種統(tǒng)計(jì)資料，需經(jīng)病案管理人員同意方可參閱，但不得借出病案室。 12. 病案作為醫(yī)療信息的寶貴資料，必須由院內(nèi)工作人員傳送，在任何情況下，不得把病案交給病人或利用病人及院外人員傳送病案，保證病歷無(wú)丟失，無(wú)非法使用及處置病歷的情況。 13. 病案保存必須防火、防潮、防霉、防蟲(chóng)咬，保持整潔、完整，保證安全。病案科應(yīng)每天通風(fēng)，室內(nèi)不得吸煙、晾洗衣物。病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序?yàn)榱烁玫臑獒t(yī)院醫(yī)

6、務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病管理規(guī)定等法規(guī)，特制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。一、服務(wù)對(duì)象病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。二、病案服務(wù)管理制度1.依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。具體細(xì)則參照我院病案借閱復(fù)印制度。2.制定回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。具體細(xì)則參照我院病案及信息安全管理制度。3.

7、病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。4.嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。三、病案服務(wù)規(guī)范與程序（一）復(fù)印或復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)：1、患者本人或其代理人2、死亡患者的代理人或其近親屬3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)4、公安、司法機(jī)關(guān)（二）為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程序：申請(qǐng)人提出申請(qǐng)?zhí)峁┯嘘P(guān)證明材料病案科復(fù)印申請(qǐng)人繳費(fèi)病案科蓋章 (三）由病案科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者

8、復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；2、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人

9、或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。（四）受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。由病案科工作人員在病案科，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。（五）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，由病案科加蓋證明印記。（六）因教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)病案科同意后查閱。

10、閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私。（七）病案科復(fù)印病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。病案科回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施一、加強(qiáng)病案保護(hù)1、嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)制規(guī)定 ,復(fù)制病歷出示相關(guān)證明（身份證、戶(hù)口本）證明方可辦理。2、本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研教學(xué)一律在病案科閱讀不外借。3、病案管理人員不得擅自開(kāi)放或擴(kuò)大病案利用接觸范圍。4、未經(jīng)患者同意,病案不允許他人或組織閱讀。二、加強(qiáng)病案監(jiān)督1、加強(qiáng)病案管理,嚴(yán)格按規(guī)定收集、整理、歸檔、防止病案丟失 ,造成患者隱私的泄露。同時(shí)對(duì)病案要進(jìn)行分類(lèi)管理。2、維護(hù)病案安全、真實(shí)、原始性，不允許任何組織、人篡改病案內(nèi)容和外形特征,也不允許任何個(gè)人隨意“鑒別”病案。

11、3、加強(qiáng)監(jiān)督管理,由專(zhuān)人負(fù)責(zé),明確監(jiān)督職責(zé) ,規(guī)范依法監(jiān)督的程序和方法 ,要定期進(jìn)行檢查,對(duì)于違規(guī)行為,要采取及時(shí)糾正。三、提高職業(yè)道德修養(yǎng)病案管理者因工作關(guān)系對(duì)每份病案都要進(jìn)行收集、整理、檢查、裝訂對(duì)病人的隱私了解的較多。因此,尊重患者的隱私權(quán)和保密權(quán)就成為對(duì)管理人員的職業(yè)道德要求。工作中對(duì)病人的隱私要嚴(yán)格保密、不得外泄、不得張揚(yáng),任意傳播更不能利用工作之便索取非法利益。病案保護(hù)及信息安全制度信息安全保障：一、病案資料除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬）。二、涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未做出鑒定處理之前，應(yīng)由病案科

12、妥善保管，任何個(gè)人未經(jīng)病案科批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。三、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印等需帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。四、醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對(duì)借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對(duì)丟失或損毀病案者按情節(jié)輕重進(jìn)行扣罰。五、住院病案一般不準(zhǔn)外借。如公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時(shí)，必須由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效證件后予以協(xié)助。六、病案科應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料復(fù)印時(shí)參照病案管理規(guī)定，出具相應(yīng)證明。（1）患者本人或代理人（2）死亡患者近親屬（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（4）公安司法機(jī)關(guān)七、復(fù)印病歷資料經(jīng)申

13、請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案科蓋章生效。八、病案管理保存期限為30年，留觀病例保存年限15年，遵守病案資料保密制度。病案安全保護(hù)：一、防火：病案科不準(zhǔn)明火、吸煙，下班前切斷電源，并配備消防器材，滅火器。二、防水、防潮：病案科密集架不得直接接地，以防病案與地面直接接觸。三、防塵：定期進(jìn)行衛(wèi)生打掃，擦拭密集架等。四、防蟲(chóng)：定期用殺蟲(chóng)劑進(jìn)行殺蟲(chóng)處理。五、防光：配備遮陽(yáng)設(shè)施。六、防有害氣體：保持空氣流通，無(wú)異味，空氣清新。病案庫(kù)房防護(hù)管理制度 維護(hù)病案的完整與安全，最大限度地延長(zhǎng)病案的"壽命"，是整個(gè)病案工作中必須遵循的基本原則。病案庫(kù)房應(yīng)嚴(yán)格管埋。 1. 防火 (1)病案庫(kù)房建

14、筑防火，建筑構(gòu)件符合耐火要求。 (2)病案庫(kù)房?jī)?nèi)外防火，病案庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁存放易燃易爆物品:嚴(yán)禁吸煙、明火;電源、線(xiàn)路經(jīng)常檢查維修，離開(kāi)庫(kù)房切斷電源;庫(kù)房?jī)?nèi)外配備消防器材，處于良好狀態(tài);庫(kù)房?jī)?nèi)安裝火警報(bào)警裝置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情。 2. 防水、防潮（屋頂、門(mén)窗、外墻、地面）3. 防塵 庫(kù)房安裝密閉門(mén)窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。 4. 防蟲(chóng) (1)改善庫(kù)房建筑條件，確保庫(kù)房地面、墻壁、屋頂無(wú)孔、洞、縫。 (2)控制庫(kù)房溫、濕度，不適于害蟲(chóng)生長(zhǎng) (濕度<60%)。 (3)保持入庫(kù)前檢查，對(duì)可能感染害蟲(chóng)的病案進(jìn)行徹底消毒。 (4)保持庫(kù)房?jī)?nèi)外清潔衛(wèi)生，防治害蟲(chóng)生長(zhǎng)繁殖。 (5)庫(kù)房?jī)?nèi)放置防蟲(chóng)劑。 (6)

15、害蟲(chóng)的殺滅熏蒸及符合要求 (環(huán)氧乙烷)。5. 防光 窗戶(hù)上加遮陽(yáng)設(shè)施，庫(kù)房?jī)?nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。建立住院新病案制度 1. 病人第一次住院時(shí)開(kāi)始建立病案。 2. 病人在門(mén)、急診就診，經(jīng)醫(yī)師確定需住院治療者，向患者及家屬講明住院須知并簽字，持醫(yī)師所開(kāi)具的住院證及身份證辦理住院手續(xù)。 3. 建立新病案必須收集病人的基本的和準(zhǔn)確的身份證明資料。 4. 住院處為病人建立住院病案并分派一個(gè)病案號(hào)碼。 5. 病房醫(yī)師要不斷地詳細(xì)記載病人的發(fā)病、治療、及最后結(jié)果的整個(gè)過(guò)程，及時(shí)完成完整醫(yī)療記錄。 6. 病人在出院處辦理出院手續(xù)后，其所有資料收回病案室。 7. 病案人員按規(guī)定對(duì)病案資料進(jìn)行整理裝訂登記歸

16、檔形成住院病案并妥善保管。病案收集制度 1. 每日出院病人病歷由每科主班護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)整理后，按出院登記保證病歷完整自行送到病案科，并簽字交接。 2. 病案科病歷收集人員，每天接收好臨床科室送交的出院病歷，并做好簽收記錄，避免病歷丟失。 3. 出院病案的收集要依據(jù)病房出院病人報(bào)表的登記情況進(jìn)行收集。應(yīng)在病人出院2日之內(nèi)將所有出院病案全部收回，如有特殊情況不得超過(guò)3日。 4. 由于某種原因醫(yī)師未能及時(shí)完成病案記錄，導(dǎo)致病案不能全部收回，對(duì)未能按時(shí)收回的病案應(yīng)有記錄，并注意在3日內(nèi)再次收回。 5. 主管醫(yī)師注意收取出院后滯后的檢驗(yàn)報(bào)告單，如病理報(bào)告等在出院7日內(nèi)取回報(bào)告，記錄病程中并粘貼報(bào)告，保證病

17、歷資料的完整性。病案整理規(guī)定 1.出院當(dāng)日主診醫(yī)師必須逐頁(yè)檢查完善出院病歷，包括病人姓名、病案號(hào)，病案書(shū)寫(xiě)的字跡是否工整易認(rèn)，各種必要的檢驗(yàn)回報(bào)是否齊全，各項(xiàng)記錄是否完整等，保證終末病案資料的準(zhǔn)確與完整。 2. 出院病歷的排列順序（1）住院病案首頁(yè)（2）住院證 （3）住院志 （4）病程記錄(首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)生查房記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診病程記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、輸血記錄) （5）醫(yī)患溝通記錄（6）術(shù)前討論記錄 （7）授權(quán)委托書(shū)（8）手術(shù)知情同意書(shū) （9）麻醉知情同意書(shū)（10）麻醉術(shù)前訪(fǎng)視單 （11）手術(shù)安全核查表（12）手術(shù)清點(diǎn)記錄 （13）麻醉

18、記錄（紅色）（14）手術(shù)記錄 (15) 麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄（白色）(16) 術(shù)后病程記錄 (17) 出院記錄（死亡記錄） (18) 死亡病例討論記錄(19) 輸血同意書(shū)(20) 治療方案同意書(shū)(21) 特殊檢查（治療）知情同意書(shū)(22) 會(huì)診記錄單(23) 病危（病重）通知書(shū)(24) 病檢報(bào)告書(shū)(25) 常規(guī)檢查報(bào)告單(26) 特檢報(bào)告單(27) 體溫單(28) 長(zhǎng)期醫(yī)囑(按日期先后順序排列) (29) 臨時(shí)醫(yī)囑(按日期先后順序排列) (30) 病危（病重）護(hù)理記錄、一般護(hù)理記錄(31) 住院須知(32) 首次護(hù)理評(píng)估單 3. 現(xiàn)崗病歷排列順序 (1) 體溫單 (按日期先后順序倒排) (2) 長(zhǎng)

19、期醫(yī)囑(按日期先后順序倒排) (3) 臨時(shí)醫(yī)囑(按日期先后順序倒排) (4) 入院(再入院)記錄 (5) 首次病程記錄 (6) 病程記錄(包括轉(zhuǎn)出/接受記錄，排序接病程記錄) (7) 手術(shù)病歷:術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)志愿協(xié)議書(shū)、麻醉計(jì)劃、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、麻醉后恢復(fù)室記錄、術(shù)后病程記錄。(8) 疑難病例討論(9) 會(huì)診記錄 (10) 授權(quán)委托書(shū) (11) 住院后72小時(shí)病情告知 (12) 輸血協(xié)議 (13) 特殊檢查 (治療)知情同意書(shū) (14) 病危通知單 (15) 輔助報(bào)告記錄 (影像、心電圖、超聲心動(dòng)圖等大報(bào)告單) (16) 病理報(bào)告或骨髓報(bào)告 (17) 檢

20、驗(yàn)黏貼記錄:包括血單、非血單 (18) 重癥護(hù)理記錄 (19) 一般護(hù)理記錄 (20) 住院證 (21) 其他 (住院協(xié)議、拒收紅包責(zé)任書(shū)) (22) 首頁(yè)病歷缺欠登記制度 1. 認(rèn)真貫徹執(zhí)行各級(jí)醫(yī)院病案管理標(biāo)準(zhǔn)和病案書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求，負(fù)責(zé)檢查評(píng)定病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。執(zhí)行統(tǒng)一的病案書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。 2. 總檢醫(yī)師負(fù)責(zé)全院的終末病案質(zhì)檢工作，每份病案情況落實(shí)到人，并有記錄。 3. 對(duì)病案資料形成過(guò)程的有關(guān)的各科室、各環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，質(zhì)量監(jiān)督。 4. 登記內(nèi)容包括每份終末病歷住院號(hào)、患者姓名、病歷缺欠內(nèi)容、出現(xiàn)缺欠人員。 5. 總檢醫(yī)師定期將缺欠情況反饋到科室。住院病案歸檔制度 1. 歸檔是一項(xiàng)重要工

21、作，歸檔時(shí)要認(rèn)真細(xì)致，思想集中，看準(zhǔn)號(hào)碼。 2. 防止歸檔錯(cuò)誤，如將號(hào)碼看顛倒，字形看錯(cuò)，或?qū)㈦p份病案放入一個(gè)位置。 3. 歸檔工作要堅(jiān)持核對(duì)制，采取歸檔"留尾制"，不要一次把病案全部插入，要留一小部分于架外，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后萬(wàn)可將病案全部推入架內(nèi)。 4. 保持病案排放整齊，歸檔時(shí)應(yīng)隨手將架上的病案排齊。病案排放過(guò)緊，應(yīng)及時(shí)移動(dòng)、調(diào)整，保持松緊適度，可防止病案袋破損，提高工作效率。 5. 對(duì)破損的病案袋或病案應(yīng)在歸檔前修補(bǔ)好。6. 歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復(fù)印等病案。7. 出院病歷歸檔在出院7日內(nèi)完成，借閱歸還、復(fù)印等病歷歸檔在24小時(shí)內(nèi)完成。病案保存制度 病案是

22、醫(yī)院管理不可缺少的一部分，具有重要的法律作用，是公、檢、法、醫(yī)療保險(xiǎn)的重要依據(jù)，是醫(yī)、教、研的重要信息，所以病案保存至關(guān)重要。 1. 住院病案以原始形態(tài)保存。 2. 病案完整性保留。 3. 病案保留30年。 4. 活動(dòng)性病歷為3年內(nèi)病歷，在病案科上架保存。病案順序依病案編號(hào)從小到大、從左到右、從上到下保存。 5. 不活動(dòng)病案為3年前病歷，儲(chǔ)存在庫(kù)房，做好標(biāo)識(shí)，按時(shí)間先后排放，易于查閱原始資料。 6. 注意病案保存的安全性，不得丟失。7. 注意病案保護(hù)，不得毀壞。病案登記制度病案登記是掌握病案發(fā)展的明細(xì)表，能夠保證病案管埋系統(tǒng)的完整性，是進(jìn)行系統(tǒng)編號(hào)的關(guān)鍵，可以作為分析整埋病案的基本資料，作為統(tǒng)

23、計(jì)的原始數(shù)據(jù)和查找供應(yīng)病案的依據(jù)。1. 住院病案登記 醫(yī)院在病人入院時(shí)，建立該登記，作為長(zhǎng)久保存的資料。 (1)登記形式:書(shū)本式登記。 (2)按病人住院先后編號(hào)登記，即按病人住院日期進(jìn)行登記。 (3)項(xiàng)目:病案號(hào)、病人姓名、性別、年齡、入院日期、入院診斷、科別。2. 出院病案登記 是永久性的記錄。 (1)登記形式:書(shū)本式登記。 (2)按病人出院日期登記。 (3)項(xiàng)目:病案號(hào)、病人姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、出院診斷、科別、手術(shù)名稱(chēng)、切口愈合情況、治療結(jié)果、醫(yī)師姓名等。3. 診斷符合情況登記 (1)登記形式:表格形式。 (2)項(xiàng)目：入院日期、出院日期、病案號(hào)、病人姓名、性別、年齡、出院

24、診斷、醫(yī)師姓名等。4. 登記工作應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)、不得出現(xiàn)漏登、錯(cuò)登。病案借閱歸還管理制度 1. 借閱病案人員，必須是本院專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，根據(jù)臨床、科研、論文、討論病歷需要方可借閱病歷，必須并經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，按規(guī)定辦理借閱手續(xù)。 2. 非本院人員、患者及家屬不得借閱病歷，必要時(shí)必須持有單位介紹信、工作證及有關(guān)證件經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可摘錄客觀病歷，復(fù)印病歷必須按復(fù)印病歷制度執(zhí)行，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案需經(jīng)科主任同意，但不得借出病案科。3. 借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后兩天內(nèi)歸還。 4. 對(duì)借閱病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，否則追究當(dāng)事者責(zé)任。 5. 下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖、核對(duì)標(biāo)本

25、、醫(yī)療糾紛(經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料)。 6. 歸還病歷時(shí)病案科人員應(yīng)按上述要求認(rèn)真檢查病歷，確保無(wú)誤后歸檔。 7. 借閱病歷歸還率必須達(dá)100%。8. 對(duì)不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會(huì)根據(jù)情節(jié)研究處理措施，提交院長(zhǎng)審核處理。復(fù)印病歷制度 根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定，凡來(lái)我院復(fù)印病歷須按以下規(guī)定執(zhí)行: 一、病歷復(fù)印申請(qǐng)人:患者本人或代理人、死亡患者近親屬或代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān)。 二、復(fù)印病案資料需提供的證明材料 1. 申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。 2. 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、患者書(shū)寫(xiě)的委托書(shū)。

26、 3. 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。 4. 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者及其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。 5. 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件及承辦人員有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員有效身份證明，死亡患者近親屬代理或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。6. 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印

27、病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，即應(yīng)持相關(guān)介紹信、本人工作證及身份證，須兩人以上且已立案，并先到醫(yī)務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)務(wù)科開(kāi)具證明到病案科進(jìn)行查閱或復(fù)印。 三、復(fù)印病案資料包括: 門(mén)(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。 四、復(fù)印病歷按有關(guān)規(guī)定收取或交付工本費(fèi)（復(fù)印費(fèi)用1.00元/雙面）。復(fù)印時(shí)應(yīng)有醫(yī)患雙方在場(chǎng)。 五、按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

28、（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)）和中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號(hào)）的要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。 六、復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)院雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋“病案復(fù)印”印記，方可有效。復(fù)印病歷登記制度 為嚴(yán)格化、規(guī)范化、制度化管理醫(yī)院病歷復(fù)印流程，充分保障病人隱私及醫(yī)院信息安全，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際特制定此制度。 1. 嚴(yán)格遵守我院復(fù)印病歷須知中的各項(xiàng)規(guī)定，履行其權(quán)利與義務(wù)。 2. 按照醫(yī)院復(fù)印病歷流程進(jìn)行復(fù)印，醫(yī)院病案科建立專(zhuān)用復(fù)印病歷登記本，并設(shè)立 1名工作人員兼職登記，責(zé)任到人，登記做到準(zhǔn)確、

29、無(wú)誤、無(wú)遺漏。 3. 復(fù)印病歷登記內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一。 4. 在進(jìn)行復(fù)印病歷登記記錄時(shí)，留存復(fù)印病歷人員的全部資料、證件等復(fù)印件。5. 對(duì)于未嚴(yán)格履行復(fù)印病歷登記制度的工作人員，視情節(jié)嚴(yán)重給予警告、通報(bào)批評(píng)、行政處罰等處理措施。病歷質(zhì)量管理制度 病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，反映著疾病的全過(guò)程，是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正確診斷，抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，管埋水平和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的思維、業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)能力，病歷還在醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)院管理、醫(yī)療保健和法律等方面發(fā)揮更有力的作用，隨著社會(huì)醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的全面推廣實(shí)施，病歷還作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)審核的憑證及法律依據(jù)，因此，全體醫(yī)護(hù)人員必須

30、高度重視病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，從而保證醫(yī)療質(zhì)量的提高。 一、病歷質(zhì)量管理組織、管埋結(jié)構(gòu)建設(shè)及作用 1. 由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、各臨床科主任、總護(hù)士長(zhǎng)，門(mén)診負(fù)責(zé)人，組成院級(jí)病歷質(zhì)量管理委員會(huì)。(有關(guān)規(guī)定詳見(jiàn)病歷質(zhì)量管埋委員會(huì)工作制度) 2. 我院的病歷管理實(shí)行病歷自控、科控、院控的三級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)。 3. 以科為單位成立病歷質(zhì)控小組，定期檢查現(xiàn)崗病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正(有關(guān)規(guī)定詳見(jiàn)各科病歷質(zhì)控小組制度)。 二、臨床各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)職責(zé) 1. 對(duì)住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求:住院醫(yī)師要按照衛(wèi)生部頒發(fā)的 病歷書(shū)寫(xiě)暫行規(guī)定及湖北省病案書(shū)寫(xiě)和質(zhì)量管埋標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化書(shū)寫(xiě)病歷，認(rèn)真如實(shí)地記錄每一項(xiàng)內(nèi)容 (專(zhuān)科病歷、表

31、格化病歷也要注意不要丟項(xiàng))。及時(shí)完成病歷記錄，不得有遺漏或隨意涂改，不得遺失住院病歷內(nèi)的任何資料，要對(duì)病歷的完整性、及時(shí)性、可靠性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。 2. 對(duì)主治醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求:主治醫(yī)師要堅(jiān)持查房制度，查房要有內(nèi)容，避免只有指示，沒(méi)有分析及病程如流水帳現(xiàn)象。主治醫(yī)師應(yīng)了解住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷的水平，隨時(shí)檢查住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，包括病史的真實(shí)性，資料的完整性，各項(xiàng)檢查、治療的及時(shí)性。指導(dǎo)住院醫(yī)師修正病歷，并及時(shí)簽字，切忌只簽字不審閱。主治醫(yī)師要對(duì)中間環(huán)節(jié)質(zhì)量 (病房現(xiàn)崗病歷)負(fù)責(zé)，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量承擔(dān)責(zé)任。 3. 對(duì)科主任病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求:科主任重點(diǎn)抓病歷形成過(guò)程申的內(nèi)涵質(zhì)量，堅(jiān)持查房制度

32、，指導(dǎo)臨床的診斷與治療。在查房時(shí)應(yīng)注意隨時(shí)檢查病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對(duì)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行簡(jiǎn)要的分析和講評(píng)，指出優(yōu)缺點(diǎn)，達(dá)到講評(píng)一個(gè)，教育一片的目的。幫助臨床醫(yī)師提高診斷、分析的思維能力?？浦魅螌?duì)本科病歷水平要心中有數(shù)。每個(gè)病人診斷、治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)由科主任負(fù)責(zé)。 三、病歷質(zhì)量的培訓(xùn)和教育 1. 醫(yī)務(wù)科配合辦公室對(duì)新分配臨床醫(yī)師進(jìn)行崗前教育培訓(xùn)不少于5學(xué)時(shí)。 2. 安排聘請(qǐng)外院病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)專(zhuān)家或病案主任對(duì)醫(yī)院臨床醫(yī)師進(jìn)行講課。 四、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量監(jiān)控 1. 病歷書(shū)寫(xiě)要嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求執(zhí)行。對(duì)于缺陷病歷按病歷質(zhì)量等級(jí)評(píng)定及獎(jiǎng)懲制度辦法處理。 2. 每月至少兩次診療組安排本組醫(yī)師完

33、善病案科總檢后的缺陷病歷，超時(shí)病歷限期整改。 3. 病案科在每季度抽查各科現(xiàn)崗病歷10份，終末病歷10份，并將檢查結(jié)果反饋醫(yī)務(wù)科及各質(zhì)控小組。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每年舉辦一次全院各科病歷評(píng)比展覽活動(dòng)，并進(jìn)行獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。 4. 總檢醫(yī)師對(duì)終末病歷的質(zhì)檢工作要及時(shí)、認(rèn)真、負(fù)責(zé)。 5 總檢醫(yī)師要對(duì)病歷中存在的問(wèn)題進(jìn)行記錄，每月匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 五、獎(jiǎng)罰措施 1. 根據(jù)衛(wèi)計(jì)委病歷等級(jí)標(biāo)準(zhǔn) (1)甲級(jí)病歷90分以上，乙級(jí)病歷76-90分以上，丙級(jí)病歷75分以下。(2)重要資料不全、診斷錯(cuò)誤、治療重大缺陷均為丙級(jí)病歷。最后將質(zhì)檢后的病歷等級(jí)填寫(xiě)在病歷首頁(yè)。對(duì)首次發(fā)現(xiàn)乙級(jí)病歷的診療組，發(fā)放整改通知書(shū)，責(zé)令其限期

34、改正。對(duì)二次發(fā)現(xiàn)乙級(jí)病歷的診療組除責(zé)令其限期整改外，扣發(fā)獎(jiǎng)金，每份50元。三次發(fā)現(xiàn)乙級(jí)病歷的診療組，給予全院通報(bào)批評(píng)，扣除當(dāng)月考核獎(jiǎng)金的處罰。對(duì)于本年度查出5份以上乙級(jí)病歷的診療組為當(dāng)年考核不合格，扣除年終獎(jiǎng)，取消下一年度的晉升資格并參加病案科組織的病歷書(shū)寫(xiě)學(xué)習(xí)班，直至院病歷管理委員會(huì)認(rèn)定合格方可恢復(fù)原有待遇。病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)制度為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理文書(shū)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí)，提高書(shū)寫(xiě)病歷的能力，使病歷真正成為醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施診斷、治療、觀察與護(hù)理過(guò)程的客觀反映，也為更好的保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的切身利益，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，現(xiàn)根據(jù)我院實(shí)際情況，特制定此培訓(xùn)制度。1.臨床科室及護(hù)理部每

35、季度至少進(jìn)行2次科內(nèi)培訓(xùn)，病案科每年至少組織進(jìn)行1次培訓(xùn)。由主治醫(yī)師以上人員主講和主持，各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士必須參加， 科主任、總護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)科室情況合理安排培訓(xùn)時(shí)間及內(nèi)容。2.科內(nèi)病歷書(shū)寫(xiě)定期培訓(xùn)，要以湖北省病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院下發(fā)的各項(xiàng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)章制度為主要內(nèi)容，要求每個(gè)醫(yī)師、護(hù)士必須掌握。3.科內(nèi)每次培訓(xùn)內(nèi)容要以討論、抽查或試卷形式進(jìn)行考核，科主任、總護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)命題并對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)判，各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士考核成績(jī)科室記錄在案。4.科內(nèi)要指定人員做好培訓(xùn)及考核資料記錄及整理工作，所有資料留檔保存。5.醫(yī)務(wù)科每年分別對(duì)各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士的病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行考核，考核結(jié)果記入個(gè)人檔案。6.在科內(nèi)或醫(yī)院考核不

36、達(dá)標(biāo)者，要強(qiáng)化培訓(xùn)，必要時(shí)脫產(chǎn)學(xué)習(xí)?？苾?nèi)或醫(yī)院考核結(jié)果余人和科室的考核掛鉤。病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評(píng)價(jià)，反饋制度 1、病案作為醫(yī)療信息的原始資料，是醫(yī)療質(zhì)量管理申的核心環(huán)節(jié)，在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程申發(fā)揮重要的作用。 2、病歷質(zhì)量在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全程監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋。 3、認(rèn)真貫徹落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 (試行)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例。 4、臨床科室安排專(zhuān)門(mén)人員監(jiān)督檢查本科醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。 5、醫(yī)務(wù)科相關(guān)人員負(fù)責(zé)全部在院病人病歷的抽查，按照上述規(guī)范、規(guī)定與條例內(nèi)容檢查。 6、出院病人病歷由醫(yī)務(wù)科組織人員按相關(guān)規(guī)范、規(guī)定與條例內(nèi)容檢查，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。 7、發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)與

37、科主任聯(lián)系，及時(shí)反饋，提出整理和修改意見(jiàn)，并做好記錄。 8、通過(guò)病案管理委員會(huì)對(duì)問(wèn)題病歷進(jìn)行處罰，落實(shí)整改措施。病歷質(zhì)量等級(jí)評(píng)定及獎(jiǎng)罰辦法 為了更好執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范湖北省病歷格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)，特制訂病歷缺陷管理規(guī)定。（一）病歷缺陷界定 1. 一般缺陷(現(xiàn)崗病歷) A. 病歷一般項(xiàng)目(姓名、性別、年齡、住院號(hào))填寫(xiě)不全或錯(cuò)誤; B. 各種化驗(yàn)、檢驗(yàn)報(bào)告單醫(yī)生應(yīng)填寫(xiě)的項(xiàng)目不全或錯(cuò)誤; C. 住院志末按要求時(shí)間完成; D. 新入院及手術(shù)后病人連續(xù)三天無(wú)病程記錄; E. 主任醫(yī)師查房病程記錄無(wú)簽字; F. 手術(shù)記錄未按規(guī)定時(shí)間完成，第一

38、助手書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)者復(fù)核及簽字; G. 麻醉記錄單復(fù)寫(xiě)頁(yè)不清晰和項(xiàng)目不全; H. 病歷未按規(guī)定格式要求書(shū)寫(xiě)、文字不工整字跡不清楚難以辨認(rèn);處理辦法: 抽查現(xiàn)崗病歷發(fā)現(xiàn)以上情況立即通知相關(guān)人員整改。 2. 嚴(yán)重缺陷(現(xiàn)崗病歷) A. 三級(jí)查房無(wú)病程記錄; B. 院外會(huì)診在病程中無(wú)記錄; C. 住院常規(guī)檢查項(xiàng)目缺項(xiàng)，病程記錄中末說(shuō)明原因者; D. 無(wú)手術(shù)、麻醉、輸血知情同意書(shū)及病人或家屬簽字; E. 無(wú)手術(shù)前討論，死亡病例無(wú)討論; F. 特殊檢查、自費(fèi)藥物無(wú)向病人交代記錄及簽字。 G. 無(wú)手術(shù)記錄、刮宮記錄。 H. 無(wú)新生兒查體記錄。處理辦法：抽查現(xiàn)崗病歷發(fā)現(xiàn)以上情況，通知診療組相關(guān)人員立即整

39、改。 3. 一般缺陷(終末病歷) A. 病歷一般項(xiàng)目(姓名、性別、年齡、住院號(hào))填寫(xiě)不全或錯(cuò)誤; B. 各種化驗(yàn)、檢驗(yàn)報(bào)告單醫(yī)生應(yīng)填寫(xiě)的項(xiàng)目不全或錯(cuò)誤; C. 住院志未按要求時(shí)間完成; D. 新入院及手術(shù)后病人連續(xù)三天無(wú)病程記錄; E. 科主任查房病程記錄無(wú)簽字; F. 手術(shù)記錄末按規(guī)定時(shí)間完成，第一助手書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)者復(fù)核及簽字; G. 麻醉記錄單復(fù)寫(xiě)頁(yè)不清晰及項(xiàng)目不全; H. 病歷未按規(guī)定格式要求書(shū)寫(xiě)、文字不工整、字跡不清楚難以辨認(rèn); 1. 百頁(yè)空項(xiàng); J. 無(wú)出院當(dāng)日病程記錄; K. 出院記錄治療經(jīng)過(guò)不具體; L. 出院醫(yī)囑、帶藥記錄不詳; 處理辦法: 終末病歷總檢中發(fā)現(xiàn)以上情況，通

40、知診療組相關(guān)人員立即補(bǔ)充。4. 嚴(yán)重缺陷(終末病歷) A. 首頁(yè)空白; B. 入院記錄24小時(shí)未完成，首次病程記錄8小時(shí)未完成; C. 入院后48小時(shí)無(wú)主治醫(yī)師查房記錄; D. 無(wú)麻醉記錄; E. 無(wú)手術(shù)記錄; F. 搶救記錄6小時(shí)內(nèi)未完成; G. 無(wú)出院或死亡記錄; H. 無(wú)新生兒記錄或新生兒的住院號(hào)、性別、腳印不相符; I. 篡改或偽造病歷; J. 無(wú)手術(shù)同意書(shū); K. 無(wú)麻醉前談話(huà)記錄。 處理辦法:終末病歷總檢中發(fā)現(xiàn)以上情況，通知診療組相關(guān)人員立即整改。 (二)其他處理辦法對(duì)醫(yī)技和輔助科室的檢查報(bào)告單，要做到文字清晰可辨，描述客觀科學(xué)，不缺項(xiàng)目，出現(xiàn)差錯(cuò)者，參照上條進(jìn)行處罰。病案科工作人

41、員職責(zé) 1. 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院病案管埋的各項(xiàng)規(guī)章制度。 2. 負(fù)責(zé)全院病科資料的回收工作，并按規(guī)定及時(shí)完成整理排序、登記、裝訂、編碼、質(zhì)檢、審核及上架等工作。 3. 準(zhǔn)確做好出院病歷疾病診斷ICD一l0編碼及手術(shù)操作編碼工作。 4. 負(fù)責(zé)檢查出院病例的系統(tǒng)性、完整性、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，包括核查病案首頁(yè)各項(xiàng)目有無(wú)缺漏。對(duì)病案內(nèi)容缺陷者及時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行修正。 5. 負(fù)責(zé)提供各科室出院或死亡病案討論使用的病案，以及臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研等萬(wàn)面需要的病案，并保證按時(shí)收回。 6. 與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員密切協(xié)作，做好有關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)資料的收集、整理、分析，供院領(lǐng)導(dǎo)制定計(jì)劃、檢查工作參考。 7. 認(rèn)真做好病案的保管

42、工作，保持病案排架整齊及存放安全?？倷z醫(yī)師職責(zé) 1. 在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，總檢醫(yī)師負(fù)責(zé)全院的病案質(zhì)檢工作，負(fù)責(zé)檢查評(píng)定病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，并開(kāi)展病種醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控。 2. 質(zhì)量管理和質(zhì)控要求:認(rèn)真貫徹執(zhí)行各級(jí)醫(yī)院病案管理標(biāo)準(zhǔn)和 病案書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求，按衛(wèi)計(jì)委醫(yī)務(wù)科要求統(tǒng)一使用表格，使用全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)病案首頁(yè)。執(zhí)行統(tǒng)一的病案書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。 3. 有明確的病案資料形成過(guò)程的質(zhì)量保證，督促上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的檢查，與病案形成和管理有關(guān)的各科室、各環(huán)節(jié)聯(lián)系密切，與各級(jí)人員經(jīng)常開(kāi)會(huì)研究發(fā)生各種問(wèn)題及時(shí)解決，以保證任務(wù)的完成和職責(zé)明確。 4. 總檢醫(yī)師負(fù)責(zé)終末病歷的病案質(zhì)檢工作，每份病案情況落實(shí)到人，并有

43、記錄。 5. 經(jīng)常性開(kāi)展質(zhì)量教育，如講課座談、培訓(xùn)等，以加強(qiáng)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，合理的獎(jiǎng)懲制度，以保證病案質(zhì)量監(jiān)督，定期進(jìn)行質(zhì)量反饋。病歷書(shū)寫(xiě)符合住院甲級(jí)病案率，無(wú)丙級(jí)病歷，符合病案首頁(yè)填寫(xiě)要求。病案管理人員職責(zé) 1. 在院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)病案科的行政管理及技術(shù)性指導(dǎo)工作。2. 負(fù)責(zé)病案的收集、整埋、回收、裝訂、檢查和保管工作，督辦病案及時(shí)歸檔。 3. 負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、目錄、國(guó)際疾病分類(lèi)編碼的填寫(xiě)工作。 4. 查找再次入院及復(fù)診病人的病案編號(hào)，保證病案的供應(yīng)辦理借閱病案的手續(xù)。 5. 提供科研、教學(xué)、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。 6. 經(jīng)常檢查各種病案書(shū)寫(xiě)情況，做好質(zhì)量監(jiān)控，提出改

44、進(jìn)意見(jiàn)。 7. 組織本室人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分忻及慢性非傳染性疾病的登記、檢測(cè)工作。 8. 做好病案的管埋工作，保持清潔整潔、通風(fēng)、防潮、防止病案霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。負(fù)責(zé)安全防火防盜及監(jiān)督工作。 9. 做好醫(yī)院要求各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作。 10. 滿(mǎn)足院內(nèi)外社會(huì)需求提供信息服務(wù)。 11. 負(fù)責(zé)病案管理人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，不斷提高人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。 12. 負(fù)責(zé)醫(yī)療使用的各種醫(yī)療記錄表格的管理、審定，嚴(yán)格掌握新表格制定的審核，保障醫(yī)療工作順利進(jìn)行，避免表格的重復(fù)印刷和資源浪費(fèi)。 13. 發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，主管科室負(fù)責(zé)人要立即上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并立即封存病歷。病案編目人員職責(zé) 1. 在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)對(duì)出院收回病案科的所有病歷進(jìn)行疾病及手術(shù)操作的編碼工作。 2. 要有高度的事業(yè)心和強(qiáng)烈的工作責(zé)任感，對(duì)工作極端負(fù)責(zé)，工作認(rèn)真、詳細(xì)周到、一絲不茍。 3. 嚴(yán)格按照國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-l0對(duì)疾病分類(lèi)。 4. 手術(shù)操作按照ICD-9-CM-3的編碼進(jìn)行編碼工作，在手術(shù)分類(lèi)編碼同時(shí)并注重其他學(xué)科如內(nèi)科疾病分類(lèi)，使病歷疾病編碼全面準(zhǔn)確。 5. 對(duì)病案進(jìn)行分類(lèi)，為臨床科研、教學(xué)提供準(zhǔn)確快捷的檢索服務(wù)。 6. 努力學(xué)習(xí)鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高能力水平。 7. 每年參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)達(dá)標(biāo)。病案科應(yīng)