心肌梗死護(hù)理查房

1、江蘇省第二中醫(yī)院 急診科2015-04-14尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理姐妹： 歡迎參加此次急診的護(hù)理查房，希望在接下來的時間我們可以共同學(xué)習(xí)，相互探討，一起收獲，一起進(jìn)步！心臟是人和脊椎動物身體中最重要的一個器官，主要功能是提供壓力，把血液運行至身體各個部分。人類的心臟位于胸腔中部偏左，體積約相當(dāng)于一個拳頭大小，重量約350克。女性的心臟通常要比男性的體積小且重量輕。人的心臟外形像桃子，位于橫膈之上，兩肺間而偏左。心臟由心肌構(gòu)成，左心房、左心室、右心房、右心室四個腔組成。左右心房之間和左右心室之間均由間隔隔開，故互不相通，心房與心室之間有瓣膜，這些瓣膜使血液只能由心房流入心室，而不能倒流。心的形狀如

2、一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。冠狀動脈是供給心臟血液的動脈，起于主動脈根部，分左右兩支，行于心臟表面心血管內(nèi)膜損傷1.內(nèi)膜細(xì)胞壞死、脫落，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活2.釋放組織凝血因子，激活外源性凝血系統(tǒng)3.受損傷的內(nèi)膜變粗糙，使血小板易于聚集血流動力學(xué)改變血流變慢和血流產(chǎn)生漩渦血液性質(zhì)改變血液凝固性增高，見于血小板和凝血因子增多冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞

3、等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞心肌梗死是在原有冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生心肌梗死是在原有冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生了冠狀動脈供血急劇減少、中斷，導(dǎo)致相應(yīng)部了冠狀動脈供血急劇減少、中斷，導(dǎo)致相應(yīng)部位心肌嚴(yán)重而且持久的缺血，壞死。位心肌嚴(yán)重而且持久的缺血，壞死。真人演示：急性心肌梗死患者入院患者入院24小時內(nèi)由主管護(hù)士收集資料，對患者進(jìn)行詳細(xì)評估內(nèi)容包括：一般情況，既往生活方式，文化程度，社會及家庭關(guān)系，心理及經(jīng)濟(jì)狀況，既往病史，此次發(fā)病的經(jīng)過及臨床癥狀?；颊呒凹覍賹π募」Ｋ乐R的了解情況通過評估判斷患者的健康觀，知識缺乏程度，學(xué)習(xí)能力，選擇學(xué)習(xí)的方式，以便采取有效的健康教育指導(dǎo)確認(rèn)生命體征 測定雙側(cè)血壓及脈搏

4、，疑診為夾層動脈瘤時測雙上下肢血壓及股動脈搏動，氣促SpO2下降者立即吸氧，查動脈血氣。皮膚 有無花斑、濕冷、創(chuàng)口、皰疹、紅腫熱痛、皮下氣腫等血管 頸動脈雜音、頸靜脈充盈怒張、肝頸靜脈回流征、腹部血管雜音心肺 尤其注意有無奔馬律、新發(fā)雜音、心包摩擦音、氣管偏移、單側(cè)鼓音、啰音、胸膜摩擦音腹部 劍突下、膽囊區(qū)有無壓痛下肢 單側(cè)腫脹、水腫程度正常成人心相對濁音界右界（cm）肋間左界（cm）23II2323III3.54.534IV56V79 （左鎖骨中線距胸骨中線為810cm）過勞 過重的體力勞動，連續(xù)緊張勞累時，都可使心臟的負(fù)擔(dān)加重，心臟耗氧量增加，從而導(dǎo)致已經(jīng)硬化狹窄的冠狀動脈不能充分?jǐn)U張造成

5、心肌缺血，已引發(fā)心肌梗死。激動暴飲暴食 進(jìn)食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗死。寒冷刺激 冬春寒冷季節(jié)是急性心肌梗死發(fā)病較高的原因之一便秘因便秘時用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死的老年人并不少見吸煙、大量飲酒吸煙和大量飲酒可通過誘發(fā)冠狀動脈痙攣及心肌耗氧量增加 約半數(shù)以上的急性心肌梗死患者，在起病前12天或12周有前驅(qū)癥狀，最常見的是原有的心絞痛加重，發(fā)作時間延長，或?qū)ο跛岣视托Ч儾睿换蚶^往無心絞痛者，突然出現(xiàn)長時間心絞痛。突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性

6、疼痛 休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感。少數(shù)患者無疼痛少數(shù)患者無疼痛 一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭部分患者疼痛位于上腹部部分患者疼痛位于上腹部 可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診神智障礙神智障礙 見于高齡患者全身癥狀 難以形容的不適、發(fā)熱胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見心律失常 見于75%95%患者，發(fā)生在起病的12周內(nèi)，以24小時內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭 主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時內(nèi)易發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生，

7、表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。、低血壓、休克 急性心肌梗死時由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死（梗死面積大于40%）時心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少（20ml/h）心電圖心電圖心肌壞死血清生物標(biāo)志物升高心肌壞死血清生物標(biāo)志物升高 肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白（T或I）升高是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)?？捎诎l(fā)病36小時開始增高，CK-MB于34d恢復(fù)正常，肌鈣蛋白于1114天恢復(fù)正常。GOT和LDH診斷特異性差，目前已很少應(yīng)用檢測心肌壞死血清生物

8、標(biāo)志物檢測心肌壞死血清生物標(biāo)志物 采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時的快速的輔助診斷，被越來越多的應(yīng)用肌鈣蛋白由肌鈣蛋白T(TnT）、肌鈣蛋白I(TnI）及肌鈣蛋白C(TnC）三種亞單位組成正常值：干片法：TnI 陰性 免疫法：TnT 00.15g/L無論是對心肌的特異性還是診斷敏感性，cTn被認(rèn)為是目前最好的確定標(biāo)志物無論是不穩(wěn)定心絞痛還是無Q波的心肌梗死，最初24小時的cTnT最具預(yù)后價值cTnT小于0.1g/L的病人的死亡率僅4%大于0.1g/L的病人的死亡率則大3倍cTnI大于0.1g/L的病人死亡率較cTnI小于0.1g/L的

9、病人的死亡率大3倍多缺血型缺血型T T波改變波改變損傷型損傷型STST段抬高段抬高壞死型壞死型Q Q波改變波改變心電圖特征：心電圖特征：升肢與降肢對稱升肢與降肢對稱頂端變?yōu)榧饴柕募^狀頂端變?yōu)榧饴柕募^狀T T波由直立變?yōu)榈怪貌ㄓ芍绷⒆優(yōu)榈怪肧TST段明顯壓低（內(nèi)膜下）段明顯壓低（內(nèi)膜下）STST段明顯太高（外膜下）段明顯太高（外膜下）當(dāng)缺血進(jìn)一步加劇，引起相應(yīng)心肌不可逆的壞當(dāng)缺血進(jìn)一步加劇，引起相應(yīng)心肌不可逆的壞死，細(xì)胞失去正常的電活動，但周圍健康心肌死，細(xì)胞失去正常的電活動，但周圍健康心肌仍然在除極，故產(chǎn)生了一個相反的心電向量，仍然在除極，故產(chǎn)生了一個相反的心電向量，心電圖上表現(xiàn)為病理性心

10、電圖上表現(xiàn)為病理性Q Q波波真人演示：入院后搶救措施臥床休息 急性期絕對臥床13天氧氣吸入 急性發(fā)作期予以高濃度氧氣吸入鎮(zhèn)靜止痛 小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑藥物治療 持續(xù)胸痛患者若無低血壓可靜脈滴注硝酸甘油?？诜⑺酒チ?00mg，或氯吡格雷300mgPCI治療用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈官腔，從而改善心肌血流管灌注的一組治療技術(shù)。PCI術(shù)股動脈股動脈比較粗大，穿刺成功率高。缺點是術(shù)后臥床時間長，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，如:出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺和腹膜后血腫等。術(shù)后壓迫時間短，無需臥床，患者不適感較股動脈路徑輕，而且并發(fā)癥較少，因此逐漸成為目前PCI治療的首選路徑。

11、相關(guān)藥物使用適應(yīng)癥用于冠心病心絞痛的治療及預(yù)防，也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭用法用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注,輸液泵恒速輸入不良反應(yīng) 1.頭痛：可于用藥后立即發(fā)生，可為劇痛和呈持續(xù)性。2.偶可發(fā)生眩暈、虛弱、心悸和其他體位性低血壓的表現(xiàn)，尤其在直立、制動的患者。3.治療劑量可發(fā)生明顯的低血壓反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、虛弱、出汗、蒼白和虛脫。4.暈厥、面紅、藥疹和剝脫性皮炎均有報告。5.逾量時的臨床表現(xiàn)，按發(fā)生率的多少，依次為；口唇指甲青紫、眩暈欲倒、頭脹、氣短、高度乏力，心跳快而弱、發(fā)熱、甚至抽搐禁忌 1.心肌梗塞早期（有嚴(yán)重低血壓及心動過速時）、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)

12、壓增高和已知對硝酸甘油過敏的患者 2.禁用于使用枸櫞酸西地那非（萬艾可）的患者，后者增強(qiáng)硝酸甘油的降壓作用對支氣管哮喘輕中度急性發(fā)作期的病人，硝酸甘油10mg霧化吸入與沙丁胺醇10mg霧化吸入具有相似的平喘效果，但副作用明顯少于后者治療膽絞痛 膽絞痛發(fā)生時給予硝酸甘油05毫克舌下含服，結(jié)果均在20秒至1分鐘內(nèi)疼痛完全消除治療腎絞痛：舌下含服硝酸甘油O5毫克，絞痛劇烈者含服1毫克，治療腎絞痛結(jié)果5-30分鐘內(nèi)疼痛緩解。但對腎結(jié)石患者無排石作用治療膽道蛔蟲癥：硝酸甘油可使膽道口肌肉緊張度下降，有利于蛔蟲退出膽道而使疼痛緩解。腹痛發(fā)作時舌下含服硝酸甘油片O5毫克，結(jié)果顯效治療肺動脈高壓：硝酸甘油是速

13、效血管擴(kuò)張藥，對周圍血管有擴(kuò)張作用，可降低肺血管阻力和肺動脈壓治療肝硬化門脈高壓：能有效地降低肝硬化患者的門脈壓，其作用機(jī)制可為本品能松弛門靜脈平滑肌所致治療咯血：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄致急性肺水腫伴大咯血者，在給氧利尿的同時，先含服02毫克后再逐漸增量，治療均能取得滿意療效。適應(yīng)癥 1.降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險2.預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)3.中風(fēng)的二級預(yù)防4.降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險5.降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險6.動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動脈旁路 術(shù)(CABG)，頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動靜脈分流術(shù)7.預(yù)防大手術(shù)后

14、深靜脈血栓和肺栓塞8.降低心血管危險因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險用法 1.降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險：建議首次劑量300mg，2.嚼碎后服用以快速吸收。以后每天100-200mg。3.預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)：每天100-300mg。4.中風(fēng)的二級預(yù)防：每天100-300mg。5.降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險：每天100-300mg。6.降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險：每天100-300mg。動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動脈旁路術(shù)(CABG)，頸動脈內(nèi)膜剝離

15、術(shù)，動靜脈分流術(shù)：每天100-300mg。7.預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞：每天100-200mg。8.降低心血管危險因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險：每天100mg。不良反應(yīng)1.上、下胃腸道不適，如消化不良、胃腸道和腹部疼痛2.對血小板的抑制作用，阿司匹林可能增加出血的風(fēng)險。已觀察到的出血包括手術(shù)期間出血，血腫，鼻衄，泌尿生殖器出血，牙齦出血3.嚴(yán)重葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥患者出現(xiàn)溶血和溶血性貧血4.腎損傷和急性腎衰竭5.過敏反應(yīng)伴有相應(yīng)實驗室異常和臨床癥狀，包括哮喘癥狀，輕度至中度的皮膚反應(yīng)6.呼吸道、胃腸

16、道和心血管系統(tǒng)，包括皮疹，蕁麻疹，水腫，瘙癢癥，心血管呼吸系統(tǒng)不適禁忌 1.對阿司匹林或其它水楊酸鹽，或藥品的任何其它成份過敏2.水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導(dǎo)致哮喘的歷史3.活動性消化性潰瘍4.出血體質(zhì)5.嚴(yán)重的腎功能衰竭6.嚴(yán)重的肝功能衰竭7.嚴(yán)重的心功能衰竭8.與氨甲蝶呤（劑量為15mg/周或更多）合用增加后者毒性9.妊娠的最后三個月適應(yīng)癥1.近期心肌梗死患者（從幾天到小于35天），近期缺血性卒中患者（從7天到小于6個月）或確診外周動脈性疾病的患者2.急性冠脈綜合征的患者3.非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后置入支架的患者

17、，與阿司匹林合用4.用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)合，可合并在溶栓治療中使用用法1.推薦劑量為每天75 mg每日一次2.非ST段抬高性急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死）患者 ，應(yīng)以單次負(fù)荷量氯吡格雷300mg開始，然后以75 mg，每日1次連續(xù)服藥（合用阿司匹林75-325 mg/日）3. ST段抬高性急性心肌梗死 ：應(yīng)以負(fù)荷量氯吡格雷開始，然后以75 mg每日1次，合用阿司匹林。對于年齡超過75歲的患者，不使用氯吡格雷負(fù)荷劑量。在癥狀出現(xiàn)后應(yīng)盡早開始聯(lián)合治療，并至少用藥4周4.不良反應(yīng)1.氯吡格雷75 mg/日的耐受性較好2.出血是最常見的不良反應(yīng)，常在治療的

18、第一個月禁忌1.對活性物質(zhì)或本品任一成份過敏2.嚴(yán)重的肝臟損害3.活動性病理性出血，如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血真人演示：患者突發(fā)病情變化搶救措施心律失常1.急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)2.應(yīng)立即通知醫(yī)師3.警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生4.準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等，隨時準(zhǔn)備搶救心源性休克1.表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷，血壓下降，收縮壓低于90 mm Hg2.立即通知醫(yī)師，準(zhǔn)備好急救藥物隨時準(zhǔn)備搶救心力衰竭1.嚴(yán)密觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咯痰、尿少等2.囑患者避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素3.一旦發(fā)生按照心力衰竭搶救處

19、理真人演示：轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備，床旁交接急性心肌梗死患者常因在急診確診后轉(zhuǎn)往心臟監(jiān)護(hù)病房（CCU）的過程中突發(fā)室顫等嚴(yán)重的心律失常甚至猝死，途中雖然只有幾分鐘到十幾分鐘，可患者死亡的危險性大大增加如何快速安全地成功將患者護(hù)送入CCU，對于患者十分關(guān)鍵解釋：向患者家屬交待患者目前的病情及途中可能出現(xiàn)的病情變化及轉(zhuǎn)運的必要性讓其做好充分的解釋工作取得配合評估：轉(zhuǎn)運前需經(jīng)主管醫(yī)生認(rèn)真評估與權(quán)衡，作為責(zé)任護(hù)士必須全面了解患者的生命體征是否平穩(wěn)，并準(zhǔn)備好急救藥品、儀器，必要時攜帶除顫儀人員要求：負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運的護(hù)士必須有較強(qiáng)的責(zé)任心、準(zhǔn)確的判斷力、并具有獨立工作和應(yīng)急處理問題的能力，若患者生命體征不平穩(wěn)特別是容易發(fā)生室

20、顫的梗死患者轉(zhuǎn)運途中至少需2名陪同人員，并有主管醫(yī)師同往轉(zhuǎn)運時盡量以整床轉(zhuǎn)運，避免因搬運造成管道拖出，甚至誘發(fā)室顫建立轉(zhuǎn)運制度：制定嚴(yán)格的應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范安全轉(zhuǎn)運流程是減少糾紛差錯的關(guān)鍵保證“綠色通道”的暢通：急診科在轉(zhuǎn)運前應(yīng)于CCU及相關(guān)部門聯(lián)系好，認(rèn)真交待患者病情，確保CCU能了解患者病情并預(yù)測可能發(fā)生的意外，一邊做好準(zhǔn)備，避免因工作不協(xié)調(diào)延長患者等待的時間而加重病情；護(hù)士應(yīng)熟知途中的路程、所需時間，同時聯(lián)系好運送電梯搬運患者時應(yīng)采取正確有效的方法：從床上往擔(dān)架上轉(zhuǎn)移患者時一定囑咐患者勿用力，轉(zhuǎn)運途中密切觀察病情變化，備好搶救用藥，做好心臟電復(fù)律的準(zhǔn)備保證氧氣的正常供給：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予有效的

21、氧氣，在轉(zhuǎn)運途中檢查氧氣裝臵是否通暢并觀察患者缺氧改善情況，保證氧的正確供給轉(zhuǎn)運途中做好監(jiān)測并及時記錄在轉(zhuǎn)運途中做好患者患者的心理護(hù)理，使患者有安全感。為患者采取舒適的體位始終陪伴在患者的身旁給予細(xì)心、耐心的安慰及周全的護(hù)理，以消除其恐懼感到達(dá)CCU后，與接班護(hù)士認(rèn)真交接患者病情，由接班護(hù)士測量生命體征及做相關(guān)檢查，以保證患者的治療監(jiān)護(hù)不中斷，填寫轉(zhuǎn)送患者護(hù)理記錄單并簽名真人演示：健康宣教入院宣教：患者入住后，護(hù)士應(yīng)主動細(xì)心地接到患者，用和藹可親的態(tài)度向患者介紹監(jiān)護(hù)室環(huán)境，監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備。相關(guān)工作人員幫助患者熟悉環(huán)境，建立良好的護(hù)患關(guān)系。在遵守保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，選擇性的告知患者疾病相關(guān)信

22、息，以穩(wěn)定患者的情緒，以便更好地實施治療和護(hù)理。心理保健：根據(jù)患者的具體情況給予有目的的安慰和鼓勵，使患者消除緊張的恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在疾病的恢復(fù)期要防止過度興奮，保持穩(wěn)定情緒，防止病情反復(fù)飲食和排便指導(dǎo)：急性期給予低脂，低膽固醇，清淡易消化的食物。半流質(zhì)飲食，少食多餐，不宜過飽，不進(jìn)食產(chǎn)氣過多的食物，避免因果報而加重心臟負(fù)擔(dān)，從而增加心臟好氧量急性期過后可給冠心病飲食，既低脂，低膽固醇，富含維生素易消化飲食，忌煙限酒，忌咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物如合并高血壓或心力衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制鈉鹽、水分的攝入量。如合并糖尿病的患者，應(yīng)當(dāng)遵循糖尿病飲食原則藥物知識指導(dǎo)：使用血管擴(kuò)張劑：常用藥是靜滴硝酸甘油的注射劑，口服消心