冠狀動脈微血管病變.ppt

1、冠狀動脈微血管病變冠狀動脈微血管病變山東齊魯醫(yī)院心內(nèi)科山東齊魯醫(yī)院心內(nèi)科張張 薇薇 內(nèi)內(nèi) 容容冠脈微血管病變冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛微血管心絞痛冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病女性冠心病女性冠心病pci中的無復(fù)流現(xiàn)象中的無復(fù)流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物改善微血管功能的藥物 冠狀動脈解剖冠狀動脈解剖冠狀動脈分類冠狀動脈分類血管分類血管分類解剖位置解剖位置血管直徑血管直徑壓力壓力主要作用主要作用cagpci大大心外膜心外膜500um5mm高高容量血管容量血管可見可見可處理可處理中中小動脈和小動脈和前小動脈前小動脈大冠脈分大冠脈分支支100um50

2、0um中中維持小冠維持小冠脈灌注壓脈灌注壓200um以以上可見上可見不可處理不可處理小小心肌間心肌間100um低低心肌氧供心肌氧供不可見不可見不可處理不可處理微循環(huán)是指直徑微循環(huán)是指直徑150um的微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，的微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，微動脈管壁含有平滑肌細(xì)胞，在交感、副交感神經(jīng)和體液因微動脈管壁含有平滑肌細(xì)胞，在交感、副交感神經(jīng)和體液因子參與和調(diào)解下產(chǎn)生舒張和收縮活動，可引起相應(yīng)的血管腔子參與和調(diào)解下產(chǎn)生舒張和收縮活動，可引起相應(yīng)的血管腔直徑改變，微血管功能障礙并不出現(xiàn)動脈粥樣硬化的形態(tài)學(xué)直徑改變，微血管功能障礙并不出現(xiàn)動脈粥樣硬化的形態(tài)學(xué)改變，而是與血管的運動、生長

3、、滲透異常、及炎癥發(fā)生密改變，而是與血管的運動、生長、滲透異常、及炎癥發(fā)生密切相關(guān)切相關(guān) 冠狀動脈微循環(huán)冠狀動脈微循環(huán)冠脈微血管功能障礙分類冠脈微血管功能障礙分類無冠狀動脈疾病和心肌病情況下出現(xiàn)功能障礙：常見的原無冠狀動脈疾病和心肌病情況下出現(xiàn)功能障礙：常見的原因有吸煙、高脂血癥、糖尿病、胰島素抵抗和微血管性心因有吸煙、高脂血癥、糖尿病、胰島素抵抗和微血管性心絞痛（絞痛（x綜合征），嚴(yán)重時足以導(dǎo)致心肌缺血。這些因素綜合征），嚴(yán)重時足以導(dǎo)致心肌缺血。這些因素與傳統(tǒng)冠心病危險因素相對應(yīng)，由于這種類型的功能障礙與傳統(tǒng)冠心病危險因素相對應(yīng)，由于這種類型的功能障礙至少部分可逆，對其進(jìn)行評估可用來指導(dǎo)治療

4、，以減少危至少部分可逆，對其進(jìn)行評估可用來指導(dǎo)治療，以減少危險因素的影響險因素的影響存在心肌病情況下出現(xiàn)功能障礙：肥厚型心肌病、擴張型存在心肌病情況下出現(xiàn)功能障礙：肥厚型心肌病、擴張型心肌病、高血壓病、主動脈瓣狹窄和浸潤性心肌病等，目心肌病、高血壓病、主動脈瓣狹窄和浸潤性心肌病等，目前還不知道是否藥物可逆轉(zhuǎn)這種微血管功能障礙前還不知道是否藥物可逆轉(zhuǎn)這種微血管功能障礙gamici pg, et al. coronary microvascular dysfunction. n engl j medg 2007, 356: 630-840冠脈微血管功能障礙分類冠脈微血管功能障礙分類存在阻塞性心外膜

5、冠狀動脈疾病情況下出現(xiàn)功能障礙：穩(wěn)存在阻塞性心外膜冠狀動脈疾病情況下出現(xiàn)功能障礙：穩(wěn)定型冠心病、非定型冠心病、非stst段抬高急性冠脈綜合征和段抬高急性冠脈綜合征和stst段抬高急性段抬高急性心肌梗死。與前心肌梗死。與前2 2個類型相比，診斷較為困難。對于這類患個類型相比，診斷較為困難。對于這類患者，冠狀動脈微血管功能障礙可能是一個新的治療靶點者，冠狀動脈微血管功能障礙可能是一個新的治療靶點醫(yī)源性功能障礙：接受醫(yī)源性功能障礙：接受pcipci或或cabgcabg后出現(xiàn)的冠脈無復(fù)流現(xiàn)象，后出現(xiàn)的冠脈無復(fù)流現(xiàn)象，藥物治療可促進(jìn)其恢復(fù)藥物治療可促進(jìn)其恢復(fù)gamici pg, et al. coron

6、ary microvascular dysfunction. n engl j medg 2007, 356: 630-840微血管功能的檢測方法微血管功能的檢測方法目前的技術(shù)尚無法在人體內(nèi)直接觀察微血管，現(xiàn)有的技術(shù)目前的技術(shù)尚無法在人體內(nèi)直接觀察微血管，現(xiàn)有的技術(shù)通過測定心肌血流量、冠狀動脈循環(huán)血流和冠狀動脈血流通過測定心肌血流量、冠狀動脈循環(huán)血流和冠狀動脈血流儲備來反映冠脈微血管功能儲備來反映冠脈微血管功能 心肌血流量心肌血流量 pet：正電子發(fā)射計算機技術(shù)，是目前相對直接和準(zhǔn)確技術(shù)：正電子發(fā)射計算機技術(shù)，是目前相對直接和準(zhǔn)確技術(shù) 心肌聲學(xué)造影：超聲心肌聲學(xué)造影：超聲+對比劑（對比劑（ml

7、/min/g心肌）心?。?mri：處于探索階段：處于探索階段 冠脈血流量（僅評價心外膜冠脈；間接）冠脈血流量（僅評價心外膜冠脈；間接） 冠脈內(nèi)插管（熱稀釋法；多普勒）冠脈內(nèi)插管（熱稀釋法；多普勒）ml/min timi評分評分03分分 冠脈血流儲備量（冠脈血流儲備量（max/basal, 2.0為異常）為異常）微血管功能的檢測方法微血管功能的檢測方法冠脈血流儲備（冠脈血流儲備（max/basal, 2.0為異常）為異常）通過冠脈內(nèi)或靜脈注射腺苷或潘生丁獲得最大冠脈舒張血通過冠脈內(nèi)或靜脈注射腺苷或潘生丁獲得最大冠脈舒張血流量，與基礎(chǔ)冠脈血流量的比值即為冠脈血流儲備流量，與基礎(chǔ)冠脈血流量的比值即為

8、冠脈血流儲備冠脈內(nèi)阻力主要來自微血管，冠脈血流儲備可測定微血管冠脈內(nèi)阻力主要來自微血管，冠脈血流儲備可測定微血管對刺激的反應(yīng)能力，冠脈造影正常時可間接反應(yīng)微血管功對刺激的反應(yīng)能力，冠脈造影正常時可間接反應(yīng)微血管功能能常用的超聲心動圖方法常用的超聲心動圖方法 冠脈內(nèi)多普勒超聲技術(shù)冠脈內(nèi)多普勒超聲技術(shù) 經(jīng)胸超聲技術(shù)經(jīng)胸超聲技術(shù) 經(jīng)食管超聲技術(shù)經(jīng)食管超聲技術(shù)tee檢測的冠狀動脈檢測的冠狀動脈左前降支血流圖像左前降支血流圖像tee檢測的冠狀動脈檢測的冠狀動脈左前降支血流儲備左前降支血流儲備 內(nèi)內(nèi) 容容冠脈微血管病變冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛微血管心絞

9、痛冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病女性冠心病女性冠心病pci中的無復(fù)流現(xiàn)象中的無復(fù)流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物改善微血管功能的藥物 微血管性心絞痛微血管性心絞痛（心臟（心臟x x綜合征）綜合征）1030%的心絞痛癥狀病人接受的心絞痛癥狀病人接受cag檢查提示冠脈檢查提示冠脈正常正常在美國每年有在美國每年有1.7million人因胸痛而行冠脈造影，人因胸痛而行冠脈造影，大約有大約有17-50萬人冠脈造影正常而不能明確診斷萬人冠脈造影正常而不能明確診斷1973年年kemp提出了心臟提出了心臟x綜合征的概念綜合征的概念 微血管性心絞痛微血管性心絞痛（心臟（心臟x綜合征）綜合征）具有以下具有以下“三聯(lián)征

10、三聯(lián)征”心絞痛癥狀心絞痛癥狀運動試驗運動試驗st段壓低段壓低冠脈造影正常（無狹窄、麥角新堿不能誘發(fā)冠脈痙攣）冠脈造影正常（無狹窄、麥角新堿不能誘發(fā)冠脈痙攣）多見于圍絕經(jīng)期女性多見于圍絕經(jīng)期女性 與精神心理疾?。ㄈ珞@恐發(fā)作）強相關(guān)與精神心理疾?。ㄈ珞@恐發(fā)作）強相關(guān) 微血管性心絞痛微血管性心絞痛（心臟（心臟x x綜合征）綜合征） 應(yīng)特別除外以下疾病應(yīng)特別除外以下疾病應(yīng)激誘發(fā)心肌?。☉?yīng)激誘發(fā)心肌?。╰akotsubo心肌?。┬募〔。┒獍昝摯苟獍昝摯狗蝿用}高壓肺動脈高壓纖維肌痛纖維肌痛心肌淀粉樣變心肌淀粉樣變食管痙攣食管痙攣肋軟骨炎肋軟骨炎微血管性心絞痛可能機制微血管性心絞痛可能機制 微血管功能不

11、良微血管功能不良 內(nèi)皮功能不良內(nèi)皮功能不良 微血管痙攣微血管痙攣 交感張力增強交感張力增強 冠脈微血管床結(jié)構(gòu)異常冠脈微血管床結(jié)構(gòu)異常 前小動脈收縮前小動脈收縮 雌激素缺乏雌激素缺乏 “心臟心臟”疼痛敏感性增高疼痛敏感性增高為除外性診斷。應(yīng)特別除外以下疾?。簯?yīng)激誘發(fā)心肌?。╰akotsubo心肌?。┒獍昝摯狗蝿用}高壓纖維肌痛心肌淀粉樣變食管痙攣肋軟骨炎微血管性心絞痛可能機制微血管性心絞痛可能機制 內(nèi)內(nèi) 容容冠脈微血管病變冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛微血管心絞痛冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病女性冠心病女性冠心病pci中的無復(fù)流現(xiàn)象中的無復(fù)流現(xiàn)象

12、改善微血管功能的藥物改善微血管功能的藥物冠心病是糖尿病冠心病是糖尿病患者的第一死因患者的第一死因缺血性心臟病% of deathsgeiss ls et al. in: diabetes in america. 2nd ed. 1995; chap 11.其它心臟病糖尿病癌癥中風(fēng)感染其它糖尿病患者死亡原因及其比例糖尿病患者死亡原因及其比例冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病臨床特點臨床特點心肌梗死發(fā)生率高，預(yù)后差心肌梗死發(fā)生率高，預(yù)后差無痛性心梗發(fā)生率高無痛性心梗發(fā)生率高心梗發(fā)生心臟驟停、心源性休克、心力衰竭多見心梗發(fā)生心臟驟停、心源性休克、心力衰竭多見病變特點病變特點左主干病變多見左主干病變多見

13、彌漫性病變彌漫性病變微血管病變微血管病變糖尿病視網(wǎng)糖尿病視網(wǎng)膜病變膜病變導(dǎo)致成人失明的首要原因1,2糖尿病腎病糖尿病腎病導(dǎo)致終末期腎病的首要原因3,4心血管疾病心血管疾病卒中卒中心血管死亡率和卒中風(fēng)險增加2-4倍5糖尿病神經(jīng)糖尿病神經(jīng)病變病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢的首要原因7,8糖尿病患者死于cv事件的風(fēng)險為8/106 糖尿病導(dǎo)致大血管糖尿病導(dǎo)致大血管 和微血管病變和微血管病變1uk prospective diabetes study group. diabetes res 1990; 13:111. 2fong ds, et al. diabetes care 2003; 26 (suppl

14、. 1):s99s102. 3the hypertension in diabetes study group. j hypertens 1993; 11:309317. 4molitch me, et al. diabetes care 2003; 26 (suppl. 1):s94s98. 5kannel wb, et al. am heart j 1990; 120:672676.6gray rp & yudkin js. cardiovascular disease in diabetes mellitus. in textbook of diabetes 2nd editio

15、n, 1997. blackwell sciences. 7kings fund. counting the cost. the real impact of non-insulin dependent diabetes. london: british diabetic association, 1996. 8mayfield ja, et al. diabetes care 2003; 26 (suppl. 1):s78s79.增加心腦血管死亡，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加心腦血管死亡，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)糖尿病患者冠脈糖尿病患者冠脈微血管病變的研究微血管病變的

16、研究目的目的1型或型或2型糖尿病對于冠脈微血管功能的影響型糖尿病對于冠脈微血管功能的影響方法方法 18名名2型型dm，17名名1型型dm，無冠心病表現(xiàn)，無冠心病表現(xiàn) 11名年齡匹配的健康對照名年齡匹配的健康對照 在以下情況分別使用在以下情況分別使用pet評估心肌血流量（評估心肌血流量（mbf）基礎(chǔ)狀態(tài)下基礎(chǔ)狀態(tài)下腺苷負(fù)荷試驗（反應(yīng)非內(nèi)皮依賴的血管擴張）腺苷負(fù)荷試驗（反應(yīng)非內(nèi)皮依賴的血管擴張）冷加壓試驗（反應(yīng)內(nèi)皮依賴的血管擴張）冷加壓試驗（反應(yīng)內(nèi)皮依賴的血管擴張）journal of the american college of cardiology vol. 41, no. 8, 2003j

17、ournal of the american college of cardiology vol. 41, no. 8, 2003 腺苷負(fù)荷試驗結(jié)果腺苷負(fù)荷試驗結(jié)果journal of the american college of cardiology vol. 41, no. 8, 2003 冷加壓試驗結(jié)果冷加壓試驗結(jié)果journal of the american college of cardiology vol. 41, no. 8, 2003 證實在證實在1型和型和2型型dm患者冠狀動脈的患者冠狀動脈的內(nèi)皮依賴內(nèi)皮依賴 性和非內(nèi)皮依賴性血管擴張作用明顯減性和非內(nèi)皮依賴性血管擴張作用

18、明顯減本研究提示慢性高血糖可能是冠脈微血管功能本研究提示慢性高血糖可能是冠脈微血管功能不良的重要機制不良的重要機制 結(jié)結(jié) 論論糖尿病患者微血管糖尿病患者微血管病變的機制病變的機制高血壓胰島素抵抗凝血異常內(nèi)皮功能紊亂黑盒子1黑盒子2黑盒子3冠心病冠心病糖尿病糖尿病微血管病變微血管病變血脂紊亂慢性高血糖慢性高血糖多元醇通路學(xué)說、蛋白激酶多元醇通路學(xué)說、蛋白激酶c系統(tǒng)學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說、非系統(tǒng)學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說、非酶糖基化學(xué)說，這些假說均與血糖水平升高密切相關(guān)酶糖基化學(xué)說，這些假說均與血糖水平升高密切相關(guān) 內(nèi)內(nèi) 容容冠脈微血管病變冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血

19、管心絞痛微血管心絞痛冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病女性冠心病女性冠心病pci中的無復(fù)流現(xiàn)象中的無復(fù)流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物改善微血管功能的藥物 女性冠心病特點女性冠心病特點近年來，冠心病中的性別差異被越來越關(guān)注近年來，冠心病中的性別差異被越來越關(guān)注男女冠心病的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)及病生理機制不盡相同男女冠心病的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)及病生理機制不盡相同每年死于冠心病的人數(shù)女性高于男性。美國資料女性每年死于冠心病的人數(shù)女性高于男性。美國資料女性 vs 男男性（性（455000 vs 410000 2008）入院時心源性猝死率高（入院時心源性猝死率高（52% vs 42%）盡管冠脈阻塞程度輕，盡管冠

20、脈阻塞程度輕，lv功能不良發(fā)生率低，但預(yù)后差功能不良發(fā)生率低，但預(yù)后差因心絞痛門診及入院比例高因心絞痛門診及入院比例高平均平均hscrp較高較高新的危險因素：雌激素缺乏、多囊卵巢綜合征等新的危險因素：雌激素缺乏、多囊卵巢綜合征等女性冠心病冠狀循環(huán)特點女性冠心病冠狀循環(huán)特點冠狀動脈的血管反應(yīng)異常冠狀動脈的血管反應(yīng)異常微血管功能異常微血管功能異常侵蝕性斑塊多見侵蝕性斑塊多見末梢微血管栓塞末梢微血管栓塞有學(xué)者認(rèn)為缺血性心臟病可能比冠心病更加適用于女性有學(xué)者認(rèn)為缺血性心臟病可能比冠心病更加適用于女性對存在心絞痛和心肌缺血癥狀，冠狀動脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯對存在心絞痛和心肌缺血癥狀，冠狀動脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄

21、的女性患者，建議用微血管性心絞痛這一術(shù)語狹窄的女性患者，建議用微血管性心絞痛這一術(shù)語womens ischemia syndrome evaluation， wisemiranda ca,et al. j am coll cardiol, 2009, online侵蝕性斑塊侵蝕性斑塊斑塊破裂斑塊破裂侵蝕型血栓更多見于侵蝕型血栓更多見于女性心源性猝死患者，女性心源性猝死患者，尤其是年輕女性，尤其是年輕女性，50歲以下的婦女中，歲以下的婦女中，80%的冠狀動脈斑塊的冠狀動脈斑塊為侵蝕型，侵蝕型斑為侵蝕型，侵蝕型斑塊易發(fā)生微血管栓塞，塊易發(fā)生微血管栓塞，多發(fā)生在多發(fā)生在200微米以下微米以下的血管的

22、血管侵蝕性斑塊及侵蝕性斑塊及不同形態(tài)的血栓形成不同形態(tài)的血栓形成女性微血管性心絞痛機制女性微血管性心絞痛機制 內(nèi)內(nèi) 容容冠脈微血管病變冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛微血管心絞痛冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病女性冠心病女性冠心病pci中的無復(fù)流現(xiàn)象中的無復(fù)流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物改善微血管功能的藥物冠脈介入治療中的冠脈介入治療中的無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流現(xiàn)象全球每年全球每年pci量約為量約為200萬例萬例無復(fù)流定義為正確處理冠脈阻塞后仍不能獲得正常的冠脈無復(fù)流定義為正確處理冠脈阻塞后仍不能獲得正常的冠脈血流血流發(fā)生率為發(fā)生率為0.65%，在大隱靜脈移植

23、的，在大隱靜脈移植的pci中發(fā)生率高達(dá)中發(fā)生率高達(dá)30%具體發(fā)生機制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)具體發(fā)生機制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān) 遠(yuǎn)端血栓栓塞遠(yuǎn)端血栓栓塞 再灌注損傷再灌注損傷 微循環(huán)損傷微循環(huán)損傷 血小板聚集血小板聚集 中性粒細(xì)胞栓塞中性粒細(xì)胞栓塞（neutrophilic plugging）微小血管層面微小血管層面 臨床影響臨床影響短期短期pci后心梗及心臟后心梗及心臟marker升高的主要原因升高的主要原因表現(xiàn)為胸痛，表現(xiàn)為胸痛，ecg變化，變化，avb，低血壓，低血壓急性心梗發(fā)生率急性心梗發(fā)生率32%，死亡率，死亡率15%長期長期影響左室重構(gòu)及心臟功能恢復(fù)影響左室重構(gòu)及心臟功能

24、恢復(fù)心臟死亡、充血性心力衰竭、惡性心律失常、心臟死亡、充血性心力衰竭、惡性心律失常、ef降低等降低等均顯著增加均顯著增加 無復(fù)流發(fā)生機制無復(fù)流發(fā)生機制微血管阻塞和痙攣的微血管阻塞和痙攣的緩解可改善無復(fù)流緩解可改善無復(fù)流circulation. 2008;117:3152-3156 內(nèi)內(nèi) 容容冠脈微血管病變冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛微血管心絞痛冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病女性冠心病女性冠心病pci中的無復(fù)流現(xiàn)象中的無復(fù)流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物改善微血管功能的藥物抗心絞痛治療抗心絞痛治療 受體阻滯劑受體阻滯劑總體有效率總體有效率1960%普

25、萘洛爾能夠減少病人缺血負(fù)荷（普萘洛爾能夠減少病人缺血負(fù)荷（holter）阿替洛爾減少心絞痛發(fā)作，減少運動中阿替洛爾減少心絞痛發(fā)作，減少運動中st段壓低段壓低對于以下病人為首選治療對于以下病人為首選治療勞力誘發(fā)癥狀者勞力誘發(fā)癥狀者交感活性增高者（靜息心率快，運動后心率和血壓增高交感活性增高者（靜息心率快，運動后心率和血壓增高抗心絞痛治療抗心絞痛治療 硝酸酯硝酸酯pasceri報道舌下硝酸甘油僅可緩解報道舌下硝酸甘油僅可緩解42%的微血管心絞痛的微血管心絞痛radice等發(fā)現(xiàn)硝酸酯能夠提高運動耐量及等發(fā)現(xiàn)硝酸酯能夠提高運動耐量及st段壓低段壓低1mm的的時間，但其改善效果不如在冠脈狹窄患者中顯著時

26、間，但其改善效果不如在冠脈狹窄患者中顯著有些研究甚至提示舌下含服硝酸甘油惡化癥狀有些研究甚至提示舌下含服硝酸甘油惡化癥狀抗心絞痛治療抗心絞痛治療 鈣拮抗劑鈣拮抗劑一些小規(guī)模的對照研究提示一些小規(guī)模的對照研究提示ccb能夠改善癥狀，能夠改善癥狀， 提高運動耐量，但另一些研究提示無效提高運動耐量，但另一些研究提示無效冠脈內(nèi)注射地爾硫卓不能改善冠脈血流儲備冠脈內(nèi)注射地爾硫卓不能改善冠脈血流儲備ccb治療微血管心絞痛的療效尚未證實治療微血管心絞痛的療效尚未證實改善微血管功能改善微血管功能ras抑制劑抑制劑l-精氨酸精氨酸/非對稱二甲基精氨酸非對稱二甲基精氨酸內(nèi)皮內(nèi)皮no他汀他汀獨立于降脂作用以外的保護(hù)

27、作用，包括抗炎、減輕氧化應(yīng)獨立于降脂作用以外的保護(hù)作用，包括抗炎、減輕氧化應(yīng) 激等激等二甲雙胍二甲雙胍血管保護(hù)作用，改善內(nèi)皮功能血管保護(hù)作用，改善內(nèi)皮功能別嘌呤醇別嘌呤醇其代謝產(chǎn)物奧昔嘌醇能夠在心輸出量不變的情況下減少其代謝產(chǎn)物奧昔嘌醇能夠在心輸出量不變的情況下減少心肌耗氧心肌耗氧微血管性心絞痛微血管性心絞痛治療指南治療指南 2006年年esc和和2007年中國穩(wěn)定性心絞痛指南年中國穩(wěn)定性心絞痛指南class i 硝酸酯、硝酸酯、beta受體阻滯劑、受體阻滯劑、ccb單獨或聯(lián)用（單獨或聯(lián)用（ level b） 合并高脂血癥者使用他?。ê喜⒏咧Y者使用他?。╨evel b） 合并高血壓者使用合

28、并高血壓者使用acei（level c）class iia 使用尼可地爾或代謝制劑（使用尼可地爾或代謝制劑（level c）43尼可地爾的作用機制尼可地爾的作用機制nitrates-like effects類硝酸酯作用katp：獨特的雙重k通道開放劑（ skatp mitokatp ）am j cardiol.1989; 63 : 18-24 血管平滑肌細(xì)胞膜血管平滑肌細(xì)胞膜katp通道開放，通道開放，k+外流外流，使膜電位，使膜電位低于低于90mv，靜息膜電位加大，呈超極化狀態(tài)，靜息膜電位加大，呈超極化狀態(tài)細(xì)胞膜超極化，電壓依賴性鈣通道難以激活，細(xì)胞外細(xì)胞膜超極化，電壓依賴性鈣通道難以激活，

29、細(xì)胞外ca2+ 內(nèi)流減少內(nèi)流減少同時又通過同時又通過na+-ca2+ 交換機制促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)交換機制促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)ca2+ 外流使外流使使細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)面儲池中膜結(jié)合的使細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)面儲池中膜結(jié)合的ca2+ 增加增加最終使細(xì)胞內(nèi)最終使細(xì)胞內(nèi)ca2+ 濃度降低，致使血管平滑肌松弛濃度降低，致使血管平滑肌松弛作用機制尚未完全闡明作用機制尚未完全闡明細(xì)胞膜上的細(xì)胞膜上的 katpcontrolled hypotension drugs qin bangyong 2007,5緩解冠脈痙攣改善緩解冠脈痙攣改善微循環(huán)的藥物微循環(huán)的藥物微循環(huán)決定著冠狀動脈局部和總的外周阻力，微循環(huán)決定著冠狀動脈局部和總的外周阻力，能夠改

30、善能夠改善微循環(huán)的藥物有廣泛的抗心絞痛作用，作用于微循環(huán)的微循環(huán)的藥物有廣泛的抗心絞痛作用，作用于微循環(huán)的藥物有鉀通道激活劑、藥物有鉀通道激活劑、ccbccb和和受體阻斷劑，受體阻斷劑，受體阻斷受體阻斷劑對微血管的擴張作用逐級減弱，劑對微血管的擴張作用逐級減弱，鉀通道激活劑則反之。鉀通道激活劑則反之。其對其對微血管的擴張作用逐級增強其對其對微血管的擴張作用逐級增強，這是鉀通道激活，這是鉀通道激活劑治療心絞痛的機理之一劑治療心絞痛的機理之一 尼可地爾可擴張尼可地爾可擴張100100200um200um冠狀動脈冠狀動脈46前后后后前前尼可地爾尼可地爾（200g/kg）ntg（20g/kg）ntg（

31、20g/kg）ntg（20g/kg）尼可地爾尼可地爾（200g/kg）尼可地爾尼可地爾（200g/kg）*id100 （m）100id200 （m）200id （m）*p0.05*p0.01關(guān)口展代等. 脈管學(xué), 1988; 28: 811 尼可地爾pm培訓(xùn)47對微血管性心絞痛對微血管性心絞痛的臨床療效的臨床療效研究對象研究對象: :13 例微血管性心絞痛患者研究設(shè)計：研究設(shè)計：隨機雙盲、安慰劑對照交叉試驗 安慰劑2周 然后隨機分組，分別口服尼可地爾（5mg, tid）或安慰劑2周 用安慰劑洗脫2周，交叉用藥2周研究方法研究方法: :每個階段結(jié)束時均進(jìn)行平板運動試驗和24小時心電圖the am

32、erican journal of cardiology, 1997; 80:32-38chen jw.the american journal of cardiology, 1997; 80:32-38尼可地爾有效緩解尼可地爾有效緩解微血管性心絞痛的發(fā)作微血管性心絞痛的發(fā)作顯著延長運動時間，顯著延長運動時間， 延后延后st段開始壓低的時間段開始壓低的時間40564s44378 s27372s342104s線粒體線粒體atp敏感性敏感性k通道通道具有心肌缺血預(yù)處理樣的的保護(hù)作用具有心肌缺血預(yù)處理樣的的保護(hù)作用減輕缺血減輕缺血/再灌注心肌鈣超載再灌注心肌鈣超載 減輕缺血減輕缺血/再灌注后的氧自由

33、基損傷再灌注后的氧自由基損傷抗心室重構(gòu)尤其是抗心肌肥厚抗心室重構(gòu)尤其是抗心肌肥厚抑制心肌細(xì)胞凋亡抑制心肌細(xì)胞凋亡陳陳昆，等昆，等. 心血管病學(xué)心血管病學(xué)進(jìn)進(jìn)展，展，2005， ，26（ （2）：）：189改善微血管功能改善微血管功能尼可地爾改善尼可地爾改善stemi pci患者冠脈微血管功能患者冠脈微血管功能 stemi接受接受 pci的病人中，微的病人中，微 血管功能與其預(yù)后相關(guān)血管功能與其預(yù)后相關(guān) 成功成功pci后的后的60名名stemi病人病人 測量測量imr（微血管阻力指數(shù)）（微血管阻力指數(shù)）30名給予尼可地爾名給予尼可地爾2mg30名給予硝酸甘油名給予硝酸甘油250ug 兩組基線兩組

34、基線imr無顯著差異無顯著差異尼可地爾改善尼可地爾改善stemi pci患者冠脈微血管功能患者冠脈微血管功能在在stemi行行pci后的病人中，冠脈注射尼可地爾能明顯后的病人中，冠脈注射尼可地爾能明顯改善微血管功能，顯著優(yōu)于硝酸甘油改善微血管功能，顯著優(yōu)于硝酸甘油尼可地爾對尼可地爾對pci術(shù)后慢血流的影響術(shù)后慢血流的影響european heart journal (2009) 30, 765772尼可地爾對尼可地爾對pci術(shù)后慢血流的影響術(shù)后慢血流的影響評價靜脈注射尼可地爾對行評價靜脈注射尼可地爾對行pci患者慢血流的影響患者慢血流的影響共入組共入組408名患者，在名患者，在pci前隨機給予尼可地爾前隨機給予尼可地爾(n=206，6mg, i.v.) 或安慰劑（或安慰劑（n=20