急性心肌梗死的再灌注治療ppt課件

1、1ST段抬高型急性心肌梗死（段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的再灌注治療的再灌注治療52234567急性心肌梗死的分類急性心肌梗死的分類8既往診斷MI依據(jù)：臨床癥狀；心電圖改變CK、CK-MB為主的血清心肌酶學(xué)改變。 新定義：1. 心肌壞死生化標(biāo)志物肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高典型的升高,至少伴有下述情況之一:(1) 心肌缺血癥狀;(2) 病理性Q波形成;(3) ST段改變提示心肌缺血;(4) 冠狀動脈介入治療,如血管成形術(shù)。2. 病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。9 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理凌晨交感神經(jīng)興奮凌晨交感神經(jīng)興奮飽餐、血脂增高、血黏度增加飽餐、血脂增高、血黏度增加重體力活動或過度情緒激動重體力活動或過度

2、情緒激動應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊破裂易損斑塊破裂血栓形成血栓形成 斑塊破裂斑塊破裂常見誘因常見誘因 1011 心肌梗死心肌梗死ECG的基本圖形的基本圖形缺血型缺血型 T波波 改變改變損傷型損傷型ST段段改變改變壞死型壞死型 Q波波 改變改變12梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)超急性期（急性損傷期）超急性期（急性損傷期）T波高聳直立波高聳直立 S T 段段 抬抬 高高13急性期（充分發(fā)展期）急性期（充分發(fā)展期）梗死數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周梗死數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周缺血：缺血：T波倒置波倒置損傷：損傷：ST段抬高段抬高壞

3、死：壞死：Q波波141、持續(xù)劇烈胸痛30分鐘，含服硝酸甘油不緩解。2、相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高0.1mv。3、心肌損傷標(biāo)志物異常升高。15男性，58歲，吸煙，每天2包；急性胸痛1小時(shí)，胸骨中下段胸骨后疼痛，壓榨感，向左肩及背部放射痛，持續(xù)不能緩解，伴大汗、惡心、嘔吐。BP 160/100mmHg，HR 78次/分，雙肺呼吸音粗，無啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，無雜音。肌鈣蛋白 0.02ng/ml161718檢測時(shí)間檢測時(shí)間肌紅蛋白肌紅蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時(shí)間（開始升高時(shí)間（h）峰值時(shí)間（峰值時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（持續(xù)時(shí)間（d）1-24-80

4、.5-1.02-410-245-102-410-245-143-418-243-41920ST段抬高型段抬高型 AMI紅色血栓紅色血栓溶栓、溶栓、PCI非非ST段抬高型段抬高型 AMI白色血栓抗栓、不溶栓21CCU的建立（70年代）病死率過去一般為病死率過去一般為15左右左右溶栓（80- 90年代）病死率為病死率為9左右左右經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)（目前），目前已降至，目前已降至 5。22重視重視STEMISTEMI早期再灌注治療早期再灌注治療23心肌梗死后 2 小時(shí)尤其是 1 小時(shí)以內(nèi)是再灌注的“黃金時(shí)間”，如果能在這段時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)心肌水平的再灌注，挽救的心肌數(shù)量和生命數(shù)量是最多的，2小時(shí)

5、內(nèi)再灌注是 ST 段抬高心肌梗死治療追求的理想目標(biāo)?！包S金時(shí)間”溶栓每治療 1000 例患者挽救 65 個(gè)生命，而隨著時(shí)間的延誤，可以挽救的患者生命將越來越少。 24美國ACCAHA指南推薦：入院-球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min。歐洲心臟學(xué)會（ESC）指南推薦：STEMI患者應(yīng)在首次就診后2小時(shí)內(nèi)行PCI。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會指南推薦：如果診斷為STEMI，要求在10min內(nèi)完成首份心電圖，30 min內(nèi)開始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min)。 25直接PCI優(yōu)于溶栓，但是如果PCI相關(guān)延誤超過60分鐘110分鐘，PCI的優(yōu)勢消失，國際指南建議直接PCI應(yīng)該

6、在首次醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。如果首診醫(yī)院不能進(jìn)行直接PCI，也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，若沒有溶栓禁忌證應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓 26早期、充分、持續(xù)地開通梗死相關(guān)動脈！盡可能縮短癥狀發(fā)作至就診時(shí)間盡可能縮短就診至治療時(shí)間盡可能選擇充分、持續(xù)開通罪犯血管的血運(yùn)重建方式27吸氧：常規(guī)給氧。臥床：對無胸痛的血流動力學(xué)穩(wěn)定的病人臥床12小時(shí)，無并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過12-24小時(shí)。但應(yīng)適當(dāng)限制病人活動。保持大便通暢。鎮(zhèn)痛：靜脈用嗎啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)。28硝酸甘油 ：心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)缺血或高血壓；再發(fā)心絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥 。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為：SB

7、P90mmHg，嚴(yán)重心動過緩(HR60分鐘，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間90分鐘者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療；對再梗死患者，如果不能立即（癥狀發(fā)作后60分鐘內(nèi)）進(jìn)行冠狀動脈造影和PCI，可給予溶栓治療；對發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療31既往任何時(shí)間腦出血病史腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動靜脈畸形）；顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中）；可疑主動脈夾層；活動性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的

8、高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良（收縮壓180mmhg或者舒張壓110mmhg）32癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變；創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或者持續(xù)10分鐘的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)；近期（4周內(nèi)）內(nèi)臟出血；近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內(nèi)膜炎5天至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史（不能重復(fù)使用鏈激酶）妊娠活動性消化潰瘍；目前正在應(yīng)用抗凝劑（INR水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大）33非特異性纖溶酶原激活劑非特異性纖溶酶原激活劑: :鏈激酶(SK) 和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑特異性纖溶酶原激活劑: :人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 瑞替普酶(r-PA)，蘭替普

9、酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA) 瑞替普酶是組織型纖溶酶原激活劑（Tissue type plasminogen activator，t-PA）的一個(gè)衍生物。血漿半衰期顯著延長（約1116分鐘）34使用普通肝素在溶栓前給予沖擊量60 U/kg（最大量 4000 U），隨后瑞替普酶溶栓治療，溶栓治療后間隔15分鐘后開始使用普通肝素治療，給予每小時(shí)12 U/kg（最大量1000 U/h），將活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整至5070s，持續(xù)24h?；蛘咧委熀箝g隔15分鐘開始使用低分子肝素治療，每天兩次；低分子肝素最長可用至8天。 35直接指征 冠脈造影-TIMI試驗(yàn)指標(biāo) 0級： 無

10、再灌注，或閉塞遠(yuǎn)端無血流 1級： 造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供 血冠脈充盈不全 2級： 部分再灌注或造影劑完全充盈遠(yuǎn)端但 較正常冠脈充盈緩慢 3級：完全再灌注，充盈及清除迅速36一、ST段于2小時(shí)內(nèi)回降 50%二、胸痛于23小時(shí)內(nèi)基本消失三、23小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h內(nèi))，CK在 16h內(nèi)四項(xiàng)中有2項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合不宜37技術(shù)要求不高,簡單易行,應(yīng)用方便迅速,費(fèi)用相對低對保護(hù)左室功能，降低病死率有明顯療效 故已成為AMI早期再灌流治療的標(biāo)準(zhǔn)策略 溶栓治療目前依然是急性心梗應(yīng)用最廣泛的治療方法。38 無論使用何種溶栓藥物,靜脈溶栓的再通率約為

11、60%70%,其中僅50%的患者溶栓后冠脈血流達(dá)到TIMI3級 溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠狀動脈再閉塞率為15%20% 約有1%2%的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥部分患者因各種禁忌證而不能接受溶栓治療391.在AMI早期治療中,PCI與藥物溶栓相比顯示出明顯的療效優(yōu)勢，PCI保證了90%以上患者的冠脈血流得到穩(wěn)定的再通,且85%以上血流恢復(fù)至TIMI3級402.梗死相關(guān)血管再閉塞以及復(fù)發(fā)缺血、再梗死、死亡、顱內(nèi)出血等重大臨床事件均顯著減少 這些結(jié)果使直接PCI在許多大中型醫(yī)院成為STEMI治療的首選措施,PCI治療挽救了更多的心肌41出現(xiàn)缺血的癥狀時(shí)間12h者，STEMI 應(yīng)行直接PCI(IA);有溶栓禁

12、忌證，無論第一次醫(yī)療接觸是否有時(shí)間延遲，只要缺血癥狀出現(xiàn)時(shí)間75歲)患者 就診遲、 糖尿病、 既往有心肌梗死史， 既往有CABG術(shù)史的患者46年齡3h接受治療,溶栓組死亡率明顯高 于直接PCI組; 而在3h這一時(shí)間窗以內(nèi),兩種策略效果相似54隨著PCI相關(guān)時(shí)間延誤的增加，直接PCI帶來的降低死亡絕對危險(xiǎn)的獲益明顯減少，每延誤10分鐘，獲益減少1，當(dāng)PCI相關(guān)的時(shí)間延誤長達(dá)62分鐘時(shí)，患者的死亡率與溶栓相當(dāng),超過62分鐘,就降低死亡率而言,PCI帶來的獲益不及溶栓 55補(bǔ)救PCI指的是以靜脈溶栓為主要再灌注手段,PCI為后備。靜脈溶栓失敗后靜脈溶栓失敗后,通過通過PCI實(shí)現(xiàn)更完全實(shí)現(xiàn)更完全 、持

13、久的血管開通，、持久的血管開通，對于溶栓治療失敗患者,補(bǔ)救性PCI的療效優(yōu)于保守治療。56應(yīng)該根據(jù)：患者癥狀發(fā)作的時(shí)間、心肌梗死的危險(xiǎn)性、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室所需時(shí)間，綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)难荛_通策略。對STEMI患者，時(shí)間就是心肌，就是生命。盡早、持續(xù)、高效恢復(fù)梗死區(qū)域的動脈血供有利于減少心肌損傷、改善臨床預(yù)后。溶栓后PCI，優(yōu)化早期再灌注治療可以在第一時(shí)間和第一效果之間達(dá)到平衡和最大獲益。STEMI患者如不能首次就診后2h內(nèi)行PCI，則須立即溶栓，并在溶栓后3-24h行冠脈造影及PCI。 571、A)穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)科治療無效。 B)不穩(wěn)定型心絞痛。2、左主干病變或相當(dāng)于左主干病變者。3、三支血管病變伴左室功能減退的患者；4、二支血管病變伴前降支近端狹窄；5、單支LDA or RCA近端長段病變；6、心梗后心絞痛；7、急性心肌梗死伴心源性休克；8、心梗并發(fā)癥：穿孔、室壁瘤、二尖瓣返流9、PTCA失敗及其并發(fā)癥；10、心絞痛復(fù)發(fā)再次搭橋術(shù)。58 冠狀動脈彌漫性病變，且以遠(yuǎn)端冠狀動脈為重，陳舊性心肌梗死范圍較大，核素及超聲心動圖檢查無存活心肌，手術(shù)對改善心功能幫助不大，心臟擴(kuò)大顯著，心胸比0.75%，射血分?jǐn)?shù)20%，重癥肺動脈高壓，右心衰竭或肝腎功能不全患者，應(yīng)為手術(shù)禁忌。59發(fā)病2-3h內(nèi),如果沒有禁忌