二甲醫(yī)院評審須知

1、醫(yī)院評審須知(包含但不限于）l 醫(yī)院評審是對醫(yī)院管理、組織、質量、安全等工作的全面審核評價。l 醫(yī)院評審標準要求：圍繞“三個轉變” 三個提高”進行策劃?！叭齻€轉變”：發(fā)展方式轉變：要由規(guī)模擴張型轉向質量效益型；管理模式轉變：要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；投資方向轉變：公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配、提高醫(yī)務人員收入水平。 三個提高”：提高效率；提高質量；提高待遇。l 醫(yī)院評審的方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵。l 評審依據：印發(fā)的二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012 版） 以下簡稱“評審標準”）。其內容分為七章，包括：醫(yī)院功能任務、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)

2、療質量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質量持續(xù)改進、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計學評價。l 創(chuàng)評目的：提高質量，保障安全，加強管理，改善服務。l 創(chuàng)評要求：全員參與、全程落實、全面提升。l 創(chuàng)評意義：醫(yī)院建設和發(fā)展的需求， 醫(yī)療質量提升的需求，以患者為中心的體現。l 醫(yī)院評審的中心內容：圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以患者為中心。l 評審標準的項目分類：標準條款、核心條款和可選條款。l 學習及貫徹標準的要點：各崗位自學理解，各專業(yè)專題討論，各人員參與培訓。l 醫(yī)院管理常用方法：PDCA 循環(huán)、質量持續(xù)改進（CQI）、根本原因分析（RCA）、潛在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品

3、管圈（QCC）、5S 等。l 現代管理常用的工具：魚骨圖、帕累托圖、質控圖、雷達圖 、甘特圖及各種統(tǒng)計圖表。l 評審工作是從書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現場評價、社會評價四個維度進行檢查評價。l 常見縮略詞含義： ADR 藥品不良反應、CIS 臨床信息系統(tǒng)、DDD 限定日劑量、DRGs 疾病診斷相關分組、HIS 醫(yī)院信息系統(tǒng)、HMIS 管理信息系統(tǒng)、HQMS 醫(yī)院醫(yī)療質量監(jiān)l 測系統(tǒng)、ICD-10 疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（第10 次修訂本）、QAP 質量保證體系、SOP 標準操作規(guī)程。l 現場評價時采用的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數據分析。l 追蹤檢查法有兩

4、種：1、“個案追蹤”體現以患者為中心的理念；2、“系統(tǒng)追蹤”體現系統(tǒng)管理的思想。l 現場檢查全面關注：人（人員：資質、執(zhí)業(yè)、培訓證、上崗證、崗位能力）；機（設備：論證、準入、分類、建檔、編碼、檢測、維修）；料（物資：供應商的資質、經營范圍、產品的合格證書、有效期、入庫、出庫的手續(xù)、流程管理）；法（法規(guī)：管理的制度、崗位職責“可操作性、更新、知曉”、工作記錄）；環(huán)（環(huán)境：設施布局、危險物的標識、物品擺放是否合理、環(huán)境是否清潔、安全）；測（檢測）。18. 創(chuàng)評六階段：學習、分工階段，自查梳理整改階段，建立模板學習階段，模擬檢查整改階段，迎評前準備階段，現場評審階段。l 2016年3月，成立了二甲醫(yī)

5、院復審領導小組（下設二甲醫(yī)院復審辦公室）；制定了醫(yī)院評審標準任務分解表。l 科主任為本科創(chuàng)評工作的第一責任人。創(chuàng)評工作將與科室和科室負責人績效考核、年終評先評優(yōu)、醫(yī)務人員職l 稱晉升相掛鉤。對創(chuàng)建工作不力、未能及時完成創(chuàng)建任務的，將實行責任倒查，嚴肅追究處理。l 臨床、醫(yī)技科主任應當掌握的基本情況：本科室工作職責、負責人崗位職責、人員結構、科室建設情況、專業(yè)特色及發(fā)展情況、工作數量及工作質量指標、科室質量與安全管理小組開展活動及質量持續(xù)改進情況、科室遠景規(guī)劃、科研方向、本年度不良事件改進情況，臨床科室：前 5 位病種、前 5 位手術、臨床路徑開展情況、病種質量控制情況等。評審遵循的原理：PDC

6、A 循環(huán)原理：P（Plan）計劃；D（Do） 執(zhí)行；C（Check）監(jiān)管、檢查；A（Action）行動、改進、成效。未解決的問題進入下一個 PDCA 循環(huán)。評審條款的等級、性質、含義：評審等級等級性質優(yōu)秀良好合格不合格等級含義有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有制度且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCA循環(huán)含義僅或全無現場評價達標標準項目類別一至六章基本標準條款33項核心條款C級B級A級C級B級A級二級甲等90%60%20%100%70%20%33項核心條款（必須 100%達到 C 級，單項否決條款）：l 1.1.2.1 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診

7、診療服務。l 1.4.3.2 編制各類應急預案。l 1.6.4.1 政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。l 2.3.4.2 對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。l 2.6.1.1 患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇權力。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。l 2.7.1.1 貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法，實行“首診負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處

8、理并答復投訴人。l 3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。l 3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。l 3.4.2.1 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生要求。l 3.6.2.1 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。l 3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。l 3.9.2.1 有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全事件報告系統(tǒng)”網上自愿報告活動。l 4.3.5.1 對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。l 4.6.2.2 根

9、據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制定手術治療計劃或方案。l 4.6.8.3 有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。l 4.8.2.1 有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。l 4.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。l 4.14.5.1 抗菌藥物臨床應用管理責任制。l 4.14.5.7 嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。l 4.16.4.1 病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查

10、制度、科內會診制度。l 4.18.5.1 有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。l 4.18.5.2 對血庫領出血液進行檢查核對。l 4.18.5.5 有輸血不良反映及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。l 4.19.3.2 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。l 4.23.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。l 5.3.3.1 優(yōu)質護理服務落實到位。l 6.1.3.1 由具備法定資質的經本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診

11、療服務。l 6.2.1.2 公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示， 由職工監(jiān)督。l 6.4.2.1 衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員資質的認定與聘用。l 6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。l 6.8.4.3 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。l 6.8.7.1 消防安全管理。l 6.9.6.2 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。知曉率相關條款l 開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。應急預案

12、與流程的員工知曉率達到 95%。l 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。全院員工對不良事件報告制度的知曉率 95%。l 根據病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價。將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內容之一，醫(yī)師知曉率 100%。l 有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件。手術醫(yī)師知曉率 100%。l 有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制。手術醫(yī)師知曉率 100%。l 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確的制度。麻醉醫(yī)師知曉率 100%。l 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率 100%。l 為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品

13、，根據標準預防的原則，采取標準防護措施?！続】相關人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率 95%。l 定期對全體醫(yī)務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練?！続】醫(yī)務人員傳染病防治知識與技能考核合格率 95%，醫(yī)務人員傳染病處置流程知曉率 95%。l 實驗室建立化學危險品的管理制度。有化學危險品溢出與暴露的應急預案，相關人員對制度和預案的知曉率95%。l 有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現差錯，有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規(guī)定與程序?！続】標本交接制度與流程相關人員知曉率 95%，并有效執(zhí)行。l 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。相關人

14、員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達 100%。l 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率 100%。l 多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率80%l 護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。l 各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關的規(guī)章制度、崗位職責和履職要求。知曉率80,90%以上。l 管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率100%l 醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務員工知曉率80%l 科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率80%。l 有對員工醫(yī)院價值取向的培訓和教育，員工知曉率達到90%l 有優(yōu)質護理服務

15、的目標和內涵，相關管理人員知曉率80%。護理人員知曉率 100%。l 醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價。員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率 90,95%。l 傳染病處置流程知曉率95%。l 12.相關負責人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內容的知曉率90%。二級綜合醫(yī)院指標參考值l 對醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行培訓，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護理措施。有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓。洗手正確率達 95%。l 有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。護理人員對護理安全（不良） 95%。l 檢查陽性率60%l 大型光機檢查陽性率50%l 重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的5%,符合重癥評估標準

16、的患者40%l 急診人員各種搶救設備操作與技能考核合格率大于70，85，95%。l 平均住院日10天l 院內急會診到位時間10 分鐘l 特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模5，3，1%。l 繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率90%以上l 急救設備完好率100%，處于應急備用狀態(tài)，有應急調配機制l 醫(yī)囑、處方合格率95%。l 術前準備制度落實，執(zhí)行率95%。l 涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率95%l 手術核查手術風險評估執(zhí)行率95%l 手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60,70,95%。l 洗手正確率85，90，95%。l 甲級病歷率90%，無丙級病歷。l 類切口（手術時間2小時

17、）手術，預防性抗菌藥使用比例30%。l 腫瘤手術切除組織送檢率100% B。手術離體組織送檢率100% 【A】。l 傳染病防治知識與技能考核合格率95%。l 不合理處方1%。l 住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。l 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。l 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。l 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。l I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過50% B,30% 【A】l 住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外）。l 標本采集、運送規(guī)范，標本合格率95%。l 病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到10

18、0%。l “住院病歷首頁”各項信息的正確率98%。l 患者出院后，住院病歷在7個工作日之內回歸病案科達90?！綛】l 患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案科達，在7個工作日內回歸病案科100%?！続】l 臨檢常規(guī)項目30分鐘出報告。l 明確急診檢驗報告時間，臨檢項目30分鐘出報告，生化、免疫項目2小時出報告。l 平均住院日10天。l 評審前三年平均住院天數、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。如何應對評審專家的文件審查l 1.科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。l 2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。l 3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。l 4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教